《BMC Neurology》：Early changes in consciousness after severe brain injury: diagnostic accuracy and patient characteristics
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背景：在重度脑损伤患者治疗各阶段，准确判定意识水平至关重要，因其直接影响治疗决策和预后评估。然而，临床实践中鉴别意识障碍（disorders of consciousness, DoC）具有挑战性，且误诊风险较高，尤其基于单次评估时。目的：本研究评估单次昏迷恢
背景：在重度脑损伤患者治疗各阶段，准确判定意识水平至关重要，因其直接影响治疗决策和预后评估。然而，临床实践中鉴别意识障碍（disorders of consciousness, DoC）具有挑战性，且误诊风险较高，尤其基于单次评估时。目的：本研究评估单次昏迷恢复量表修订版（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）评估的诊断准确性、误诊率以及早期康复阶段DoC患者的临床特征。方法：在这项观察性研究中，连续纳入213例重度获得性脑损伤患者。在2、4、8、12周及出院时采用CRS-R评估意识水平。对于最初诊断为无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）的患者，实施标准化方案，在连续两天内进行三次CRS-R评估。结果：第2周时，61例患者在初始CRS-R评估中被归类为UWS。其中5例（8.2%）根据第二或第三次CRS-R评估中观察到的意识征象被重新归类为最小意识状态（minimally conscious state, MCS），另有2例（3.3%）尽管在三次CRS-R评估中均被归类为UWS，但基于跨学科临床共识被重新归类为MCS。因此，最终诊断分类包括54例（25.4%）UWS、92例（43.2%）MCS和67例（31.5%）非DoC。结论：鉴于识别意识征象存在挑战，重复CRS-R评估结合基于跨学科共识的诊断方法，为常规诊疗中提高诊断准确性提供了可行策略。
研究背景：重度获得性脑损伤（severe acquired brain injury）后患者可经历昏迷、无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）、最小意识状态（minimally conscious state, MCS）等意识障碍（disorders of consciousness, DoC）状态。准确判定意识水平直接影响治疗策略、预后判断及终末期决策。临床常用床旁行为学评估，但意识征象可能被运动障碍、语言缺陷、气管切开、觉醒波动或反应习惯化等掩盖，单次评估误诊风险较高；既有研究在慢性DoC中提示单次CRS-R诊断UWS的错误率可达35%，并建议短期内多次评估，但亚急性早期康复阶段的数据仍有限。为此，研究人员在重度获得性脑损伤亚急性早期康复人群中评估单次昏迷恢复量表修订版（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）诊断准确性、误诊率及DoC患者临床特征，并比较重复CRS-R与跨学科临床共识的诊断价值。研究连续纳入213例患者，最终显示重复CRS-R联合跨学科共识可识别单次评估遗漏的意识征象，对提高常规诊疗中的诊断准确性具有现实意义。
关键技术方法（≤250字）：德国一家专业神经康复中心2023年1月至2025年5月连续纳入的213例重度获得性脑损伤患者队列（观察性研究）。采用德国版CRS-R在2、4、8、12周及出院时评估意识水平；对初评UWS者于连续2天内行3次CRS-R，并设跨学科临床共识为参照；以早期康复Barthel指数（Early Rehabilitation Barthel Index, ERBI）和早期功能能力量表（Early Functional Abilities, EFA）评估功能；将CRS-R总分转换为Rasch等距能力值；采用Mann-Whitney U检验、χ
2检验和多因素logistic回归分析。
研究结果：
第2周诊断分类：第2周初始CRS-R评估将61例归为UWS；其中5例（8.2%）在第二或第三次CRS-R中因观察到意识征象改判MCS，另2例（3.3%）虽三次CRS-R均为UWS，但经跨学科临床共识改判MCS；遗漏征象包括视觉注视、视觉追踪和非功能性交流。最终54例（25.4%）为UWS、92例（43.2%）为MCS、67例（31.5%）为非DoC（non-DoC）。
按诊断分组的患者特征：与非DoC相比，DoC患者更年轻、伤后时间更短、入院ERBI和EFA更高、住院时间更短；非DoC中全部基线意识清醒者随访维持清醒，CRS-R由90.2±13.1升至100，ERBI由?169.6±61.6升至14.0±55.9；转往后续康复者较回家或专业照护者更年轻、功能改善更大、住院更短。
非DoC患者：该组多数表现为完全意识行为征象，部分表现为功能性物体使用或功能性交流；其意识状态在随访中保持稳定，功能评分明显改善。
最小意识状态患者：92例MCS中49例（53.3%）为MCS-、43例（46.7%）为MCS+；MCS+更年轻且EFA更高，尤其口面部和感觉运动子量表。最常见MCS征象为物体操作、视觉追踪和可重复的遵嘱运动；45.7%仅有单一子量表征象，其中88.1%属视觉模态。最终评估时61例（66.3%）脱离MCS，MCS+脱离率86.0%高于MCS-的49.0%；18例仍为MCS且均来自MCS-，3例退化为UWS，10例死亡。多数升级发生在第4周。CRS-R总分及各子量表均改善；脱离MCS者伤后时间更短、初始EFA和CRS-R更高、ERBI增益更大；第2周声音定位与后续改善相关，伤后时间、第2周CRS-R及第4周CRS-R变化为独立预测因素。
无反应觉醒综合征患者：54例UWS中多数存在睁眼，视觉域以无反应或视觉惊跳为主，运动域最常见屈曲回缩，口运动/言语域可见反射性反应或自发口部运动。同日晨间与午后评估无显著差异，但第2天晨间运动子量表高于第1天午后；第4周35.2%改善为MCS或最小意识状态脱离（emergence from the minimally conscious state, eMCS），8例仅经重复CRS-R才确立MCS；第2周声音定位与后续改善呈边缘相关。CRS-R由第2周34.9±9.4升至第4周41.7±16.4及早期康复结束时56.2±21.6；最终9例仍/重回UWS、12例MCS、6例eMCS。多因素分析显示第2至4周CRS-R变化是早期康复结束时意识改善的唯一独立预测因素。UWS死亡27例（50.0%），死亡者入院EFA和第4周CRS-R较低，第4周前意识改善者更少；UWS死亡率高于MCS、MCS-和MCS+，MCS-与MCS+间无差异；非DoC无死亡。
讨论部分总结：该研究认为，亚急性早期康复中单次CRS-R对UWS的误判仍存在，重复CRS-R结合跨学科共识可在可行性与诊断可靠性间取得平衡。UWS与MCS治疗重点不同，准确分类影响通信、运动、认知干预及预后判断；高频CRS-R方案在常规临床中受人力时间限制，神经影像和电生理虽可检测隐匿意识但受条件限制。视觉子量表意义突出，视觉注视和视觉追踪是常见MCS征象，单一MCS征象者多属视觉域；但视觉注视的意识解释仍有争议，视觉追踪作为意识标志更稳健；视觉子量表亦具预后价值。除现行标准外，抵抗睁眼、自发眨眼率、听觉定位、听觉惊跳习惯化、嗅探、吞咽/经口进食、交叉腿、伤害性刺激面部反应及细微运动等行为可能补充诊断，其中第2周声音定位与向MCS转化相关，提示其可能反映高于当前假设的意识水平。死亡率随意识障碍严重程度升高，UWS最高，需早期进行死亡风险分层。局限性包括：常规诊疗中前瞻采集但回顾分析、CRS-R依赖语言介导反应、伤后时间和住院时长变异、缺乏标准化长期随访、未使用EEG/fMRI/PET等多模态评估、评估时无家属参与、单中心专科康复环境及排除标准影响外推性。
研究结论翻译：本研究强调，在早期康复阶段，意识障碍患者意识水平误分类的风险持续存在。重复CRS-R评估方案结合跨学科临床共识，可有效识别原本在单时点评估中可能未被发现的最小意识征象。这些发现强调，在亚急性神经康复环境中，使用显著且个性化的刺激进行标准化和重复行为学评估，对于提高诊断准确性和指导临床决策具有重要意义。
