术前吸气肌训练用于腹膜转移患者CRS联合HIPEC的随机对照可行性研究：过程可行性、科学可行性与初步疗效

《Pilot and Feasibility Studies》：Preoperative inspiratory muscle training for patients undergoing cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: a randomized feasibility study

　　

背景：因腹膜转移（PM）接受手术的患者发生术后肺部并发症（PPCs）的风险较高。尽管多项研究对其他类型腹部大手术后术前吸气肌训练（IMT）在缩短住院时间和减少PPCs方面的积极作用给出了有希望的结果，但其在PM患者术前管理中的可行性仍不明确。本研究旨在评估计划接受肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）患者术前IMT的可行性。方法：研究人员于2016年至2020年在瑞典Uppsala开展了一项单盲随机对照可行性研究。纳入标准为年龄≥18岁、纳入后≥2周安排手术、精通瑞典语。患者按1:1随机分配至IMT或呼气正压（PEP）。可行性通过两个领域评估：过程可行性（招募、干预依从性和患者可接受性）和科学可行性（进行术前及术后呼吸肌和肺功能评估的能力、评估的可重复性及不良事件）。同时评估初步治疗效果和PPCs发生率。结果：共纳入30名参与者，招募率为11%。中位训练期为24.5天，干预组依从性为77%，对照组为98%。可接受性较高，87%的参与者将训练项目评为≥5分（1–10分）。两名参与者因术后评估不适退出，评估可重复性为57%–100%。一名IMT参与者因干咳退出。与对照组相比，干预组从基线到随访的最大吸气压力（MIP）增幅更大，肺活量（VC）恢复更快。对照组PPCs更常见。结论：术前IMT对患者可接受且安全，但招募和脱落被确定为未来完整规模随机对照试验（RCT）需解决的障碍。试验注册：NCT05665257。于2022年12月23日注册——回顾性注册。

研究背景与问题：腹膜转移（PM，肿瘤腹膜播散）患者常接受肿瘤细胞减灭术（CRS，切除腹膜肿瘤病灶）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC，术中腹腔内高温化疗）作为标准治疗，但术后肺部并发症（PPCs，手术后呼吸系统并发症）风险较高。预康复包括营养、心理、行为和身体措施，旨在优化患者健康并降低疾病及治疗相关并发症或功能损害风险；术前吸气肌训练（IMT，通过阻力装置训练吸气肌）在其他腹部和胸部手术前已显示可减少住院时间和PPCs。原文指出，CRS联合HIPEC虽改善生存，但仍与高PPCs风险相关；瑞典国家结直肠癌指南强调缩短至手术时间以改善长期生存，使预康复窗口仅数周或更短，而可测量效果似乎至少需要2周IMT；加速康复外科协会建议对CRS和HIPEC患者常规预康复，但IMT在瑞典实践中未广泛实施；既往多数IMT研究训练负荷相对较低，而有效肌力强化需要较高强度。因此，研究人员在开展完整规模随机对照试验（RCT）前，评估PM患者术前IMT的过程可行性和科学可行性。

研究开展与意义：研究人员在瑞典Uppsala大学医院于2016—2020年开展单盲随机对照可行性研究，将计划接受CRS和HIPEC的成人患者按1:1随机分配至IMT或呼气正压（PEP，对照干预）。研究结论为术前IMT可被患者接受且安全，但招募和脱落是未来完整规模RCT需解决的障碍；原文讨论指出，若处理招募和脱落问题，未来IMT试验可行，且鉴于PPCs潜在临床获益，完整规模试验有必要。原文还指出，其机构既往研究发现PPCs是更差总生存的独立危险因素，改善CRS和HIPEC后PPCs可能进而改善总生存，因此该可行性研究对规划未来试验和探索临床获益具有重要意义。

关键技术方法概述：研究人员在瑞典Uppsala大学医院于2016—2020年开展单盲随机对照可行性研究，连续采样纳入计划接受CRS和HIPEC的成人患者，样本来自该院手术队列。纳入后按1:1随机分为IMT组和PEP对照组。IMT组使用PowerBreathe K3手持电子装置，每日2次、每次30×2次呼吸，阻力为基线MIP的50%，Borg评分低于15时每次增加7 cmH₂O；对照组使用Mini-PEP装置每日2次、每次3×10次呼吸。主要评估过程可行性和科学可行性；用便携式肺量计测VC和第一秒用力呼气容积（FEV₁），用PowerBreathe KH2及软件测MIP；从病历按Clavien-Dindo分级和综合并发症指数（CCI，综合并发症数量与严重程度）记录PPCs；采用瑞典国家卫生与福利委员会体力活动问卷（NBHW-PA）、多维疲劳量表（MFI-20）和研究特定问卷评估活动、疲劳及可接受性。

研究结果：过程可行性方面，通过招募、训练时间、依从性和可接受性数据得出，共30名参与者纳入，招募率为11%（以272例接受CRS和HIPEC患者为分母），中位训练期为24.5天；干预组依从性为77%，对照组为98%；29名参与者收到基线问卷，24名完成可接受性问卷，87%的参与者将训练项目评为≥5分（1–10分），其中IMT组为82%、PEP组为100%；再次参与类似研究的意愿在IMT组为78%、PEP组为92%；所有训练 session 的Borg评分中位数为15。结论是患者可接受性高，但招募和干预依从性仍存在挑战。科学可行性方面，通过术前和术后呼吸肌及肺功能评估的可重复性与不良事件数据得出，可重复的MIP、VC和FEV₁操作比例为57%–100%；两组各有2名参与者在日记中记录不良事件，IMT组1名因干咳退出、另1名干咳但继续参与，PEP组1名气短、1名干呕，均未退出。结论是评估总体可实施，但术后评估存在不适和脱落，不良事件数量和严重程度可接受。初步治疗效果与PPCs方面，通过探索性数据得出，IMT组从基线至术前随访的MIP增幅大于对照组（中位15 cmH₂O vs 2 cmH₂O），术后第2次评估至第3次评估的VC恢复也大于对照组（中位0.5 L vs 0.1 L）；PPCs在对照组为12例、IMT组为6例，对照组包括肺栓塞1例、胸腔积液3例、肺炎1例和需无创通气的呼吸衰竭1例，IMT组有胸腔积液2例，低氧和肺不张在两组均常见；CCI中位数两组均为8.7。原文强调该研究未以疗效检验为目的，不能确定IMT对上述改善的确切贡献。

讨论部分总结：原文讨论认为，该随机可行性试验表明，若考虑招募和脱落问题，未来IMT试验可行；鉴于PPCs潜在临床获益，完整规模试验有必要。招募率可能被低估，因为分母使用了全部272例手术患者而非完全捕获的合格患者；招募受手术等待时间短、单一理疗师负责招募、患者常被多个研究邀请、邀请时机及区域转诊等因素限制。脱落主要与预康复时间少于14天、开腹探查发现不可手术（约17%，与既往约20%一致）以及术后第2天评估过早有关；术后第2天评估虽用于捕捉早期VC和MIP下降与恢复，但高脱落提示价值有限。依从性在干预组略低于预设80%，原文提出监督、目标设定、沟通反馈等可能改善依从性。原文还指出，癌症治疗期间运动有益于感知的身心健康和控制感；不良事件报告可能与宽松定义和较高训练负荷有关；探索性疗效结果与IMT预期生理效应一致，但研究未把握度检验疗效；Uppsala 7–10天出院限制早期数据收集，未能评估30天或90天并发症，可能低估PPCs并影响CCI；研究优势是围手术期管理未变，能现实评估未来RCT可行性并识别方案和干预相关问题。

研究结论部分翻译：研究人员发现，在CRS和HIPEC前进行术前IMT在患者可接受性和安全性方面是可行的，并且似乎存在临床相关获益。方案相关问题，如招募效果不佳和高脱落率，以及干预相关问题，如依从性，为规划未来完整规模RCT提供了有价值的反馈。