危重症患者二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）作为预后标志物的系统评价与Meta分析

《Journal of Critical Care》：Mitral annular plane systolic excursion as a prognostic marker in critical illness: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：心脏功能障碍在危重症中较为常见，但传统指标如左心室射血分数（LVEF）在检测早期功能损害方面可能敏感性不足。二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）作为一种反映左室纵向功能的标志物，可能提供预后相关信息，但其在危重症中的作用仍不确切。

方法：研究人员检索了PubMed、Embase和Cochrane Library中评估危重症成人MAPSE的研究。若研究中的MAPSE能够按照预先设定的截断值（10或12 mm）进行二分类，则被纳入分析。主要结局为院内死亡率；次要结局包括28–30天死亡率以及心脏功能和器官支持的探索性指标。研究人员采用随机效应模型合并了风险比（RR）和均数差（MD）及其95%置信区间（CI），并使用QUIPS工具评估偏倚风险，通过GRADE方法评价证据确定性。

结果：研究人员分析了10项观察性研究，共纳入1313例患者；其中414例（31.5%）表现为MAPSE降低。多数患者为脓毒症或脓毒性休克。MAPSE降低与较高的院内死亡率相关（37.7% vs 11.7%；RR 4.81；95% CI 1.28–18.04；p=0.02；I²=70.6%），在两个截断值上效应一致（p=0.111），且试验序贯分析显示累计信息量充分。MAPSE降低还与较低的LVEF相关（MD ?13.0%；95% CI ?20.6至?5.4；p<0.01；I²=94.6%），但与28–30天死亡率或探索性结局无显著关联。院内死亡率的证据确定性为低，次要结局和探索性结局的证据确定性为极低。

结论：MAPSE降低与院内死亡率升高相关，并可能作为心肌功能障碍的床旁标志物。鉴于现有证据的局限性，MAPSE目前仍属于有待前瞻性验证的假说生成性标志物。

危重症患者二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）作为预后标志物的系统评价与Meta分析：研究解读

1. 研究背景与意义

心脏功能障碍是危重症患者器官功能损害中的常见表现，也是导致不良预后的重要驱动因素。及时识别心脏功能受损对于早期干预至关重要，但目前尚未有单一的生物标志物或超声心动图参数能够可靠地捕捉危重症人群中亚临床或演变中的心肌功能损害。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）虽然应用广泛，但在收缩功能已实际降低时仍可能表现正常，这限制了其作为早期预警指标的敏感性。相比之下，二尖瓣环收缩期位移（mitral annular plane systolic excursion, MAPSE）作为一种简易的M型超声测量指标，反映左心室纵向功能，可在床旁获取、受图像质量影响较小，并有潜力在LVEF下降之前发现早期收缩功能异常。尽管已有证据提示MAPSE降低与心肌损伤、器官衰竭和死亡相关，但既往研究较为分散，且不同研究间的结论因患者特征、临床情境和方法学差异而并不一致。既往尚无研究对该问题进行系统整合。因此，研究人员开展了这项系统评价与Meta分析，旨在量化MAPSE降低与危重症成人死亡率之间的关联强度与一致性，为临床提供整合证据基础。

2. 研究方法概述

研究人员系统检索了PubMed、Embase和Cochrane Library数据库（自建库至2025年4月），纳入符合PICOS标准的观察性队列研究和横断面研究。研究纳入标准为成人重症监护病房（intensive care unit, ICU）患者，并在ICU住院期间接受经胸超声心动图测量MAPSE。最终纳入10项观察性研究，共包含1313例患者。样本队列来自于澳大利亚、中国、法国、印度、瑞典和美国。偏倚风险采用QUIPS工具评估，证据确定性采用GRADE方法。统计分析采用限制最大似然随机效应模型，计算风险比（risk ratio, RR）和均数差（mean difference, MD）；主要结局进行了截断值亚组分析、留一法敏感性分析以及试验序贯分析（trial sequential analysis, TSA）。

3. 研究结果

3.1 研究选择与质量评估

共检索到5492条记录，最终纳入10项研究。质量评估显示，1项研究为低偏倚风险，3项为中度偏倚风险，6项为高度偏倚风险，主要关注点集中在研究参与和结局测量方面。漏斗图视觉检查提示可能存在小研究效应和发表偏倚，因此对合并估计值应谨慎解读。

3.2 患者特征

在全部1313例患者中，414例（31.5%）具有降低的MAPSE，899例（68.5%）MAPSE正常。患者年龄中位数或均值范围为61.5至70岁，男性比例在46.3%至77.7%之间。最常见的ICU入院原因为脓毒症或脓毒性休克，另有部分研究纳入COVID-19或急性心肌梗死患者。

3.3 主要结局

主要结局为院内死亡率。在7项报告该结局的研究中（共804例患者），MAPSE降低组院内死亡率显著高于正常MAPSE组（37.7% vs 11.7%；RR 4.81；95% CI 1.28–18.04；p=0.02；I²=70.6%）。按MAPSE截断值进行亚组分析时，在<10 mm和<12 mm两个阈值下，MAPSE降低均与较高的院内死亡率相关，且亚组间差异无统计学意义（p=0.111）。留一法敏感性分析中，关联在每个迭代中保持统计学显著；在排除以生存状态分组的潜在反向因果偏倚研究后，关联依然显著（23.6% vs 14.7%；RR 1.81；95% CI 1.29–2.54；p<0.001；I²=0%）。试验序贯分析显示，累计Z曲线越过了传统边界和所需信息量阈值，提示现有信息量已足够支持该观察关联。

3.4 次要结局

次要结局为28–30天死亡率。在4项研究共398例患者中，MAPSE降低组与正常组之间的短期死亡率差异未达到统计学意义（32.3% vs 13%；RR 2.54；95% CI 0.67–9.64；p=0.170；I²=69%），但方向一致，且存在异质性。

3.5 探索性结局

在探索性结局方面，MAPSE降低组LVEF显著低于正常组（MD ?13.0%；95% CI ?20.6至?5.4；p<0.01；I²=94.6%），提示MAPSE降低与整体收缩功能受损存在关联。然而，首次乳酸值（MD 0.52 mmol/L；95% CI ?0.11至1.15；p=0.10）、肾脏替代治疗需求（RR 1.40；95% CI 0.93–2.10；p=0.110）和机械通气需求（RR 0.96；95% CI 0.90–1.03；p=0.289）在两组间均无显著差异，这些结局受多种因素影响，与MAPSE降低的关系并不直接。

3.6 证据确定性评估

采用GRADE方法评估证据确定性：院内死亡率的证据确定性为低，因存在严重的偏倚风险、不一致性和可疑的发表偏倚，但较大效应量部分提高了可信度；次要结局和探索性结局的证据确定性为极低。

4. 讨论与结论

这项Meta分析发现，MAPSE降低与危重症患者更高的院内死亡率相关，这种关联在<10 mm和<12 mm两个截断值下方向一致，并在多项敏感性分析中保持稳健。从病理生理角度看，纵向心肌纤维位于心内膜下，承受较高的室壁应力且灌注储备较低，在脓毒症等全身性炎症状态下更易发生亚心内膜缺血，因此纵向功能障碍往往早于射血分数下降。MAPSE作为纵向功能的床旁指标，可能为临床提供更敏感的心肌损害早期信号。然而，MAPSE降低组患者总体上年龄更大、病情更重，APACHE II和SOFA评分更高，LVEF也更低；现有观察性研究的多变量校正有限，因此MAPSE的独立预后价值仍不明确。研究还提出，MAPSE反映的是纵向心肌力学，与左心室流出道速度-时间积分（LVOT VTI）所反映的前向血流动力学信息互补，二者结合可能为危重症心脏功能评估提供更完整的床旁表型。此外，现有证据集中于脓毒症和相关状态，外推到其他危重症类型时需要谨慎。

研究结论方面，原文结论为：MAPSE降低与院内死亡率增加相关，并可能作为危重症患者心肌功能障碍的床旁标志物；但鉴于证据的观察性、残差的疾病严重程度混杂和可疑的发表偏倚，MAPSE目前应被视为一个有前景的、假说生成性的超声指标，而非已经可以用于指导临床决策的参数。未来需要充分把握度、测量时机与部位标准化、包含双心室评估并进行多变量校正的前瞻性研究，以明确MAPSE在ICU风险分层中的潜在价值。