本地化生产CD19嵌合抗原受体T细胞疗法治疗儿童复发/难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的单中心可行性研究

《Frontiers in Oncology》：Locally manufactured point-of-care CD19 chimeric antigen receptor T-cell therapy for paediatric relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukaemia: a single-centre feasibility experience

　　

背景： 商业化的CD19靶向嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法治疗复发/难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的高昂费用，对全球许多医疗中心和家庭而言难以承受。因此，亟需开发一种成本效益高、质量可靠的本地化生产体系，使CAR-T成为一种在经济上可行的即时检验（POC）生产选择。 目的与研究设计： 本研究为单中心、开放标签、非随机化的II期临床试验，旨在评估采用CliniMACS Prodigy系统本地化生产的自体抗CD19 CAR-T细胞治疗复发/难治性B-ALL的有效性和安全性。研究评估了CAR-T疗法的生产效率、疗效和毒性。 结果： 共招募6例患者，其中男性3例、女性3例。5例在首次复发时入组，1例在第二次复发时入组。2例复发时伴有中枢神经系统受累（经流式细胞术判定为CNS2）。CAR-T输注时中位年龄为9岁（范围4–14岁）。从最近一次复发至CAR-T输注的中位时间为5.33个月（范围4.58–5.83个月）。CAR-T输注前骨髓中原始细胞中位百分比为5%（范围3%–93%）。所有患者均接受静脉注射环磷酰胺1000 mg/m2和氟达拉滨120 mg/m2进行淋巴细胞清除。中位细胞剂量为2.67 × 106 CAR阳性活T细胞/kg（范围2.3–2.95 × 106/kg）。中位转导效率为42.86%（范围33.89%–62.1%），CD3+细胞中位活力为96.22%（范围95.61%–96.78%）。中位病毒拷贝数为2.03（范围1.72–2.48）。所有产品均完好无损，无可见损坏或渗漏。每袋中位填充体积为28.96 mL（范围15.8–64.01），中位活CAR-T细胞数为76 × 106个细胞（范围47至174 × 106个细胞），中位活CAR-T细胞浓度为2.71 × 106/mL（范围2.41–2.99 × 106/mL）。所有产品均未检测到聚集体或内毒素（<0.500 EU/mL）。细菌生长和支原体的定量PCR（qPCR）检测均为阴性。5例患者出现1级细胞因子释放综合征（CRS），1例患者出现3级CRS。CRS在输注后中位1.5天（范围0–6天）发生，并在输注后中位6.5天（范围5–16天）消退，期间使用了中位3剂（范围1–8剂）托珠单抗。在中位随访9个月时，所有患者均维持缓解。中位无进展生存期未达到。所有患者在CAR-T输注后每4周接受一次静脉注射免疫球蛋白替代治疗。 结论： 基于香港小样本患者的初步数据，本地化生产的POC CAR-T可能为B-ALL首次复发提供一种潜在安全、及时且成本效益高的治疗选择。建议在更大规模的研究中进一步验证其可扩展性、长期持久性和成本效益。

本地化生产CD19 CAR-T治疗儿童复发/难治性B-ALL的可行性研究解读

一、研究背景与目的

急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童最常见的恶性肿瘤之一。尽管治疗不断进步，仍有10%–20%的患者对一线治疗无效或复发，部分患者最终因疾病进展或治疗相关并发症而死亡。CD19靶向嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法已成为治疗B系血液恶性肿瘤的新手段。2017年，tisagenlecleucel（CTL019；Kymriah）成为美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个CAR-T产品，用于治疗儿童和年轻成人复发/难治性（R/R）B细胞ALL（B-ALL），其关键研究显示在重度预处理的包括既往接受过异基因造血干细胞移植（HSCT）的患者群体中，完全缓解（CR）率达83%，6个月总生存（OS）率达89%。

然而，CAR-T疗法虽疗效显著，其复杂的制造工艺和严格的质量控制限制了其可扩展性和全球可及性。FDA要求病毒载体和CAR-T的制造必须在符合药品生产质量管理规范（GMP）认证的设施中进行。从患者淋巴细胞单采到海外GMP设施制造并冷链运输回输的“静脉到静脉”时间通常需要4至8周，部分患者在等待期间因疾病进展而死亡。此外，Kymriah定价高达47.5万美元，对许多医疗中心和家庭而言难以承受。即使在高收入和中等偏上收入国家，CAR-T的可及性也因成本差异、区域可及性、种族/民族不平等和社会经济差异等障碍而存在显著差距。

因此，开发一种成本效益高、质量可靠的本地化生产体系，使CAR-T成为经济上可行的即时检验（POC）生产选择，具有重要的现实意义。本研究即在此背景下，利用香港本地GMP设施和CliniMACS Prodigy全自动系统，开展了一项单中心、开放标签、非随机II期临床试验，评估本地化生产的自体抗CD19 CAR-T细胞治疗R/R B-ALL的可行性、有效性和安全性。

二、研究设计与关键技术方法

本研究为单中心、开放标签、非随机II期临床试验，在香港儿童医院（HKCH）开展，CAR-T细胞由香港生物科技研究院（HKIB）这一本地认证GMP设施生产，CAR-T、细胞因子谱和载体拷贝分析由威尔斯亲王医院解剖与细胞病理学系完成。研究共招募6例患者，包括3男3女，5例在首次复发时入组，1例在第二次复发时入组，2例复发时伴中枢神经系统（CNS）受累（CNS2）。CAR-T输注时中位年龄为9岁（范围4–14岁）。

关键技术方法包括：使用CliniMACS Prodigy全自动封闭系统完成T细胞富集、激活、慢病毒转导、扩增和收获的全流程生产；采用靶向CD19的单链可变区片段（scFv）FMC63序列，结合CD8铰链区、TNFRSF19跨膜区、4-1BB/CD137共刺激域和CD3ζ激活域构建CAR载体；产品放行检测涵盖革兰染色、无菌、支原体、内毒素、复制 competent 慢病毒（RCL）、载体拷贝数、细胞活力、CD3+细胞百分比、CAR+细胞百分比、活CAR-T细胞浓度和残留B细胞等项目；疗效评估通过骨髓和脑脊液检查、微小残留病（MRD）监测、CAR-T持久性检测（流式细胞术和qPCR）以及B细胞再生障碍评估进行。

三、主要研究结果

生产效率与产品质量： 生产效率达100%，制造成功率100%。中位转导效率为42.86%（范围33.89%–62.1%），CD3+细胞中位活力为96.22%（范围95.61%–96.78%），中位病毒拷贝数为2.03（范围1.72–2.48）。所有产品完好无损，无可见损坏或渗漏，未检测到聚集体或内毒素（<0.500 EU/mL），细菌和支原体检测均为阴性。所有患者从单采到输注的“静脉到静脉”时间统一为14天。

疾病缓解： 所有6例患者在CAR-T输注后1个月均达到完全缓解且MRD阴性。在中位随访9个月（范围2–22个月）时，所有患者均维持持续缓解，中位无进展生存期未达到。qPCR和流式细胞术数据显示CAR-T细胞在早期（第7–14天）出现强劲扩增，峰值可达120,000拷贝/μg DNA，部分患者CAR-T持久性维持至12个月，多数病例持续存在B细胞再生障碍。

细胞因子释放综合征与神经毒性： 5例患者（CUCART-001、005、006、013、017）出现1级CRS，1例患者（CUCART-015）出现3级CRS。CRS在输注后中位1.5天（范围0–6天）发生，中位6.5天（范围5–16天）消退，期间使用中位3剂（范围1–8剂）托珠单抗。CUCART-015患者因高肿瘤负荷（骨髓原始细胞93%，流式MRD 88%）出现3级CRS合并4级免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS），表现为高热、肺水肿、肝脾肿大、高铁蛋白血症、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、可溶性CD25升高、CXCL9显著升高、乳酸脱氢酶升高、转氨炎和胆汁淤积、高氨血症和凝血病，需要ICU监护并接受地塞米松、阿那白滞素、依马帕单抗和鲁索替尼治疗，最终完全康复。所有患者均从CRS及相关并发症中恢复，中位输注后14.5天（范围10–87天）出院。

免疫效应细胞相关血液学毒性： 所有患者在第7天左右出现4级中性粒细胞减少，2–3个月后逐渐恢复，未出现输血依赖性贫血，第28天仅出现1级血小板减少并自行消退。1例患者需要延长粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持至输注后3个月。

四、讨论与结论

本研究展示了本地化POC CAR-T制造的可行性，将“静脉到静脉”时间从商业产品的30–45天缩短至14天，使用新鲜非冷冻保存细胞可能改善细胞活力和功能。研究首次在儿童首次骨髓复发B-ALL及髓外复发（CNS和睾丸）场景中应用本地CAR-T，为部分患者提供了避免异基因HSCT及其相关死亡率和晚期并发症的可能性。研究也注意到转导效率（33.89%–62.1%）和活CAR-T细胞数（47–174 × 10⁶）存在较大变异性，其影响因素有待进一步研究。

研究的主要局限性包括样本量小（仅6例）、单中心设计、随访时间短、缺乏对照组以及存在选择偏倚。尽管如此，本概念验证研究证实，香港本地GMP合规的CAR-T平台成功治疗了6例R/R B-ALL患儿，实现100%缓解率、CAR-T持久性和可控的CRS（主要为1–2级），所有病例均维持缓解并达到分子学CR，表明本地生产能够提供有效且安全的CAR-T疗法，增强了资源有限环境下的可及性。

结论： 基于香港初步数据，本地POC CAR-T疗法可能为首次复发B-ALL提供及时、经济有效的治疗选择，具有可接受的物流和结局。未来试验应验证其可扩展性、长期持久性和成本节约效益。将该疗法整合入治疗方案可能减少对HSCT的依赖，降低死亡风险和晚期并发症。