《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Diagnosing asymptomatic tuberculosis: current approaches, emerging tools, and persistent challenges
无症状结核病是结核病疾病谱中一个重要但尚未被充分界定的表现，也是主动病例发现面临的重要挑战。它最好被理解为一个由症状定义且依赖方法学判定的表型，而非一种统一的生物学阶段。被归类为无症状的个体可能仅有轻微或广泛的影像学异常、低水平或间歇性排菌，或临床表现不明显的疾病，且该疾病可保持稳定、自行消退、波动或进展。由于术语、症状确定方法、人群风险及诊断强度的差异，不同研究和项目对无症状或亚临床结核病的识别与解释存在显著差异。本综述探讨了无症状结核病诊断的现有及新兴方法，重点关注流行病学风险、影像学可检测性、微生物学确认和纵向随访之间的相互作用。基于症状的筛查和被动病例发现会漏掉相当一部分细菌学或影像学证实的结核病病例。常规痰液检测受到标本获取困难、少菌型病变、间歇性排菌和敏感性不足的限制。胸部X线摄影和计算机辅助检测可扩大筛查能力并规范分诊流程，但无法独立确定疾病活动性或排除结核病。计算机断层扫描和正电子发射断层扫描/计算机断层扫描在特定场景下可提供更敏感的特征描述，但其成本、可及性和有限的特异性限制了常规应用。非痰液病原学检测和宿主生物标志物具有前景，因为它们可能减少对自发性痰液的依赖，但大多数仍缺乏充分验证，且其相对于影像学分诊和常规确认的增量临床或项目价值仍不确定。无症状结核病的诊断挑战不仅在于缺乏症状，更在于感染、早期疾病、影像学异常、微生物学可检测性和未来风险之间不稳定的边界。因此，临床和公共卫生实践应超越单一检测策略，转向分阶段、风险分层的诊断路径，整合症状确定、暴露风险、影像学、确认性微生物学检查、强化标本采集和纵向重新评估。此类路径应被视为灵活的临床-项目框架，用于组织诊断不确定性、指导多学科决策并生成可检验的假设，而非经过验证的治疗算法。
引言
无症状结核病是一种由症状定义的表型，而非统一的生物学状态。这一区分至关重要，因为结核病日益被视为一个动态的疾病谱，而非潜伏-活动二元状态，涵盖了结核分枝杆菌感染以及一系列早期、亚临床和有症状的疾病状态。无症状结核病在生物学和临床上具有异质性。部分个体仅有轻微影像学异常或低水平排菌，而另一些则存在广泛病灶、空洞或大量微生物负荷。疾病可能保持稳定、自发消退、在可检测与不可检测状态之间波动，或进展为有症状结核病。因此，不应假定其代表均匀的早期、少菌型或临床无关紧要的疾病。
无症状结核病的识别具有重要意义，因为基于症状的筛查无法发现部分具有微生物学或影像学疾病证据的个体。无症状疾病也可能促进传播。在没有记录咳嗽的情况下，自然呼吸活动可释放含有结核分枝杆菌的气溶胶，尽管特定非咳嗽呼吸动作对活菌传播的贡献仍不确定。基因组重建提示部分传播可能发生在公认的症状出现之前，而人群水平模型表明亚临床结核病可能对总体传播有显著贡献；然而，这些估计高度不确定且不可直接比较。传播潜力在无症状个体中不太可能是均匀的。在人群水平上，无症状疾病的贡献可能因其高患病率、可能较长的持续时间以及部分个体的排菌而被放大，尽管严格无症状病例的直接传播仍未得到充分量化。
诊断仍然具有挑战性，因为症状阴性的个体通常无法产生自发性痰液，且可能具有低水平、间歇性或解剖学分隔的菌量。本综述同时涉及成人和儿童的无症状结核病，旨在阐明定义如何影响病例分类；评估常规和新兴诊断方法的优势与局限性；强调症状评估、标本采集、微生物学确认和影像学方面年龄特异性差异；并考虑宿主生物标志物、计算机辅助成像和人工智能如何被纳入风险分层的多模式诊断路径。对于临床和流行病学证据，采用WHO无症状结核病的操作性定义，即在筛查期间不报告提示结核病症状的个体中的结核病，进一步分为细菌学确诊或细菌学未确诊。然而，在图1所示的概念性疾病谱框架中，“无症状”也作为症状定义的表型描述性地使用，涵盖症状阴性的轨迹和疾病状态；这种更广泛的示意图用法不应被解释为正式的疾病状态分类。因此，全文使用“无症状结核病”作为主要术语，而在提及使用“亚临床结核病”这一术语的研究时保留该表述。
本叙述性综述基于对PubMed的定向非系统检索，而非系统综述或荟萃分析。检索时间从数据库建立至2026年5月25日，使用“subclinical"、"asymptomatic”和“tuberculosis”的术语组合。检索旨在识别关于无症状结核病定义、流行病学负担、诊断性能和产出、临床效用以及诊断方法实施的相关证据。根据各节所涉诊断问题的相关性选择研究进行讨论，特别强调直接评估无症状或亚临床结核病的证据。由于研究的识别和选择未遵循正式的系统综述方案，未生成记录级筛选或排除日志，也未构建PRISMA式流程图。因此，本综述应被理解为结构化的叙述性综合，而非对现有证据的详尽或定量全面评估。
流行病学负担
结核病控制仍严重依赖症状筛查和被动病例发现，这些方法优先检测因症状而寻求医疗的个体。然而，患病率调查和主动病例发现研究表明，相当一部分细菌学确诊的肺结核患者在筛查时未报告症状。对这一负担的估计关键取决于所使用的分母：患病率指筛查人群中无症状结核病的比例，而比例指已诊断结核病例中无症状的占比。在已发表的研究中，约27–82%的流行性结核病被归类为无症状，主要取决于所应用的症状定义。在最近一项针对10–24岁青少年和年轻成人的系统综述和荟萃分析中，筛查者中无症状结核病的汇总患病率为1%（95% CI，1–3%），而确诊结核病例中62%（95% CI，40–80%）为无症状。同样，一项基于社区成人患病率调查的个体参与者数据荟萃分析发现，无持续咳嗽、无任何咳嗽和无任何报告的结核相关症状的肺结核调整后比例分别为82.8%、62.5%和27.7%。这些发现共同凸显了无症状结核病的巨大负担，以及估计值随人群、病例发现策略和症状定义变化而变化的程度。在肯尼亚西部的HIV感染孕妇中，症状筛查也未能识别大多数影像学疑似病例。
由于无症状结核病很少促使自发就诊，其主要通过患病率调查、社区筛查、接触者调查和高危人群筛查被发现。因此，负担估计取决于筛查人群、症状定义、诊断方法和病例发现强度。在一项为期六年的瑞士监测研究中，亚临床结核病占138例儿童结核病病例中的43例（31%）；在有明确调查原因的儿童中，80.6%因接触暴露而接受评估。这些发现说明基于症状的监测如何低估临床不明显疾病。
症状确定本身也易受报告偏倚影响。在越南一项主动病例发现研究中，64.8%的细菌学确诊病例在诊断前未报告呼吸道症状，而诊断披露后这一比例为17.8%（κ=0.14），尽管部分病例痰涂片1+级、Xpert结果中等或胸片符合结核病。
量化还因术语和症状阈值不一致而进一步复杂化。历史上，无症状或亚临床结核病最常被定义为完全无结核相关症状、无咳嗽，或无超过预设持续时间或严重程度阈值的症状。在一项对71项研究的综述中，仅27项提供了明确定义。当定义为无任何症状时，估计比例为45%（95%置信区间[CI] 35–56%），当定义为无咳嗽时为60%（55–65%）。同样，在新加坡一个包含18,693例培养确诊肺结核的登记研究中，当定义包括无咳嗽或咳嗽短于2周时，患病率为41.6%，但严格限于完全无咳嗽时为31.6%。因此，表观负担很大程度上取决于症状的定义和确定方式。
诊断挑战
所综述研究的参考标准差异很大。无症状状态通常通过筛查时无预设结核相关症状来定义，而结核病的确认依赖于研究特定的诊断标准。在成人筛查和诊断准确性研究中，通过痰液核酸扩增检测和/或分枝杆菌培养进行的微生物学确认是主要参考标准。相比之下，一些儿科和操作性研究使用微生物学、影像学和临床综合标准，而纵向研究偶尔在随访期间纳入后续微生物学或临床确认。这些方法学差异，加上症状定义、诊断阈值、研究人群和年龄构成的异质性，限制了对不同研究和方法之间诊断性能估计的直接比较。
成人和儿童无症状结核病的年龄特异性考虑
成人和儿童无症状结核病的诊断挑战差异显著。在儿童中，症状评估可能特别困难，因为症状通常轻微或非特异性，尤其是在较年轻年龄组，且许多儿童无法咳出痰液。因此，呼吸道采样可能需要诱导痰、胃抽吸或鼻咽抽吸。因此，微生物学确认的频率较低；在瑞士一项国家监测研究中，仅34.9%的儿科亚临床结核病例获得微生物学确认。因此，儿童诊断通常更依赖于整合暴露史、免疫学检测、影像学和可行的微生物学检测。
影像学发现也需要年龄特异性解读。在无症状儿童中，孤立性肺门淋巴结肿大可能难以解释，且胸部X线摄影上肺门淋巴结肿大的观察者间一致性较差。在暴露儿童中，符合结核病的影像学异常可能常见，但当影像学特征构成病例定义的一部分时，这些发现不应被解释为影像学敏感性的独立估计。相比之下，本综述中关于CT特征、基于血液的宿主特征、CAD辅助筛查和PET/CT的大部分证据来自成人人群。因此，来自成人队列的诊断性能估计不应假定直接适用于儿童，儿科特异性验证仍是一项重要的研究优先事项。
病原学检测的有限敏感性
无症状结核病患者通常不咳嗽，可能无法咳痰，限制了自发性痰液采集。在无法自发咳痰的个体中获取呼吸道标本可能具有挑战性。在儿童中，标本采集可能需要诱导痰、胃抽吸或鼻咽抽吸，这些操作涉及额外程序、培训人员和患者配合；无法咳痰的成人可能同样需要痰诱导或更具侵入性的呼吸道采样。标本稀缺降低了病原学检测的完成率，增加了漏诊风险。非痰液采样具有前景，但当前方法仍未充分验证或敏感性不足以用于常规筛查。在南非，以痰Xpert Ultra或液体培养阳性作为微生物学参考标准，舌拭子高容量定量聚合酶链反应测定对无症状结核病的敏感性为35.1%。敏感性随菌量显著下降：在高或中等Xpert Ultra等级的 asymptomatic 参与者中阳性率为100%，但在低、极低或微量等级中仅为19%。在坦桑尼亚一项病例对照研究中，以痰Xpert MTB/RIF或Xpert Ultra作为同期微生物学比较器，一种检测尿液结核分枝杆菌游离DNA的序列特异性杂交测定在4名无症状家庭接触者中呈阳性。其中两人痰Xpert同时阳性，而另外两人在入组时痰Xpert和培养均阴性，但随后发展为活动性结核病。
无症状结核病通常为少菌型，导致涂片镜检、培养和分子检测的诊断产出较低。因此，阴性结果不能排除疾病，尤其是在有影像学异常或显著流行病学风险的个体中。来自韩国和中国的研究一致报告亚临床结核病的微生物学检测阳性率低于有症状结核病。在一项全国性韩国队列中，亚临床结核病的抗酸杆菌涂片镜检、分枝杆菌培养和结核PCR阳性率分别为16.2%、50.2%和33.8%，而有症状结核病分别为35.9%、66.3%和56.9%。同样，一项中国多中心研究报告亚临床结核病的涂片镜检、培养和Xpert阳性率分别为11.5%、40.6%和40.6%，而有症状疾病分别为25.2%、59.2%和63.7%。一项意大利多中心队列显示相同模式，无症状结核病的镜检和培养阳性率低于有症状结核病（分别为58.7%对81.4%和82.5%对93.7%）。然而，这一模式并非普遍。在未经治疗的南非HIV感染者中，亚临床结核病的涂片阳性率数值上高于有症状结核病（29%对14%），尽管差异无统计学意义（P=0.08）。
结合多种诊断方式可部分补偿单一检测敏感性的不足。在瑞士儿科系列中，仅34.9%的亚临床病例获得微生物学确认，支持将免疫诊断检测和影像学与后续培养和分子检测相结合的方法。诊断产出也可通过改变检测策略来提高。在南非家庭接触者中，82.4%的确认病例为无症状，仅31.0%涂片阳性。普遍痰液检测识别出18例通过症状或胸片触发的调查会漏诊的无症状病例，使诊断产出增加54.5%。
培养提供了重要的增量产出，尤其是在脆弱人群中，但速度慢且不完全敏感。在索韦托HIV感染孕妇中，所有7例培养阳性病例的WHO症状筛查均为阴性，86%涂片阴性，培养阳性中位时间为17天。接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者中复发性亚临床结核病也主要依赖培养：82.3%的病例涂片阴性但培养阳性。坦桑尼亚和开普敦的队列同样显示培养可发现症状筛查和影像学漏诊的病例；然而，延迟确认导致一些患者被错误归类为潜伏性结核感染并接受不适当的异烟肼单药治疗。
病原体特异性非痰液检测可能有助于克服这些局限性。一种靶向IS6110和IS1081的微滴数字PCR检测在11例亚临床肺结核中的10例中检测到循环结核分枝杆菌游离DNA（敏感性90.9%）；在该研究中，无症状结核病依据Xpert MTB/RIF阳性，或在Xpert和培养不可用或阴性时依据抗酸杆菌涂片阳性进行分类。然而，这些发现仍是概念验证，因为源自储存血浆和小型亚组。病原体来源的循环蛋白可能提供更高的生物学特异性，但证据仍处于初步阶段。优化质谱法在血清来源的细胞外囊泡中检测到19种结核分枝杆菌蛋白，包括早期或无症状结核病中Rv2997、HspX、GroEL2、GroES和一种MtrB肽的差异丰度。然而，该研究未建立诊断阈值或报告敏感性和特异性，且发现尚未经过外部验证。
影像学筛查的价值与局限
胸部X线摄影可发现症状阴性个体中提示结核病的异常，但此类发现需要谨慎解读。在结核菌素皮肤试验和/或干扰素-γ释放试验阳性的无症状儿童中，常规胸片在26名被归类为无症状结核病的儿童中的6名中识别出孤立性非钙化肺门淋巴结肿大，尽管该发现的诊断意义仍不明确。在另一组有家庭结核暴露的儿童中，30/41（73.2%）接受影像检查的无症状儿童的胸片符合结核病。然而，这一比例不能被视为胸片敏感性的独立估计，因为无症状结核病组包括未确诊病例，其中符合结核病的胸片直接促成了诊断分类。
相反，正常胸片不能排除活动性结核病。在开普敦无症状HIV合并结核病成人中，接受胸片检查的14人中有10人表现正常。在一个加拿大培养阳性亚临床肺结核队列中，17.5%胸片正常，86.4%无或仅有轻微肺实质异常。计算机断层扫描对空洞（27.7%对7.4%）、支气管播散（59.6%对7.4%）、胸腔内淋巴结肿大（22.3%对5.3%）、双侧病变（38.3%对23.4%）以及中-重度或粟粒性实质病变（42.6%对19.2%）的敏感性显著高于胸片。在14名胸片无实质异常的患者中，CT识别出7例轻微疾病和1例中度进展性空洞性疾病。
影像学解读还受到可重复性差和特异性不足的限制。在印度尼西亚儿童接触者中，肺门淋巴结肿大的观察者间一致性较差（κ=?0.03至0.25），即使对胸片分类为正常的一致性也有限。在加拿大队列中，现场阅片者遗漏了68.0–81.8%被相应专家比较器分类为空洞的胸片。他们也比专家共识更不可能识别实质异常或典型成人型结核病模式；然而，专家共识将18.7%的病例分类为无实质异常。影像学也可能将评估误导至恶性肿瘤。在一个高度选择的22名最初怀疑肺癌的无症状肺结核患者队列中，CT显示81.8%有毛刺边缘，68.2%有分叶。在接受氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描的9名患者中，所有病灶的最大标准化摄取值均高于2.5。尽管结核病的平均SUVmax低于肺癌，但区分不完全（受试者工作特征曲线下面积[AUC] 0.759，95% CI 0.595–0.924）。在另一个包含57名病理确诊肺结核患者的队列中（30名有症状，27名无症状），25例（44%）在PET/CT上被误分类为肺癌。
实质性菌量也可能与正常胸片共存。在马来西亚一次暴发中，42.9%的涂片阳性病例胸片正常，无症状个体出现这种表现的几率更高，尽管估计不精确（粗比值比12.0，95% CI 1.12–128.84）。影像学在培养状态方面的区分也有限：培养阴性的亚临床肺结核在胸片（8.5%对32.0%）和CT（15.4%对42.9%）上双侧病变少于培养阳性疾病，但无其他影像学模式可可靠区分各组。
因此，胸片对于筛查和分诊具有价值，但不能独立确定疾病活动性或排除早期、少菌型或解剖学上隐匿的结核病。流行病学风险高的个体，尤其是临床、微生物学和影像学发现不一致的个体，可能需要加强微生物学检测、CT或纵向重新评估。
筛查策略与资源分配之间的张力
诊断无症状结核病既是项目设计的挑战，也是检测性能的挑战。由于症状阴性个体很少寻求医疗，检测需要主动的、通常独立于症状的高危人群筛查。然而，更广泛的筛查增加了对影像学、标本采集、分子检测、转诊和随访的需求，同时产生更多假阳性结果和不确定的治疗决策。这些权衡有利于针对具体情况、风险分层的筛查策略，而非不加选择地扩大检测。
当评估局限于临床受累器官时，也可能漏诊疾病。在68名最初被分类为仅有骨结核的患者中，44名接受了包含整个肺野的影像学检查；41名（93.2%）有肺实质异常，其中35名（79.5%）仅表现为提示亚临床肺结核的轻微改变。基因组和流行病学分析提示但未确定来自未识别肺受累患者的传播。同样，在102名肺结核患者中，尿液培养或分子检测识别出7名临床静止性泌尿生殖系统结核；其中4名在影像学或内镜检查中无相应异常。
常规风险分层工具也可能不足。在印度525名家庭接触者中，29名（5.5%）培养阳性，其中28名无症状，仅2名有提示结核病的胸片发现。感染评分对识别亚临床结核病的区分能力有限（AUC 0.61，95% CI 0.52–0.70）。在越南注射毒品者中，CAD辅助胸片后进行Xpert检测将敏感性从43.9%提高到82.9%，诊断产出从1.7%提高到3.2%，但将阳性预测值降低至54.0%，并将每例检出成本从309美元增加到439美元。因此，筛查策略应根据诊断产出、确认能力、假阳性转诊、护理衔接、治疗接受率和机会成本进行评估。
新兴工具与多模式策略
宿主生物标志物
宿主生物标志物，包括转录组特征、循环蛋白以及炎症和代谢标志物，具有吸引力，因为它们不需要痰液，可支持早期检测、分诊和风险分层。然而，无症状结核病中的宿主反应通常弱于且有症状疾病更异质，且大多数候选物仍处于研究阶段。
在一项包含来自5,185名个体的6,530份样本的个体参与者数据分析中，五个单基因转录本（BATF2、FCGR1A/B、ANKRD22、GBP2和SERPING1）在区分亚临床结核病与12个月内保持无病的个体方面表现与Roe3多基因特征相似，AUC为0.75–0.77。没有一个达到WHO结核病进展检测的最低目标产品特性。在283份被分类为亚临床结核病的样本中，仅39份代表流行的无症状疾病；其余244份来自随后发展为偶发结核病的个体，因此推测在采样时已患亚临床疾病。性能随距诊断时间的增加而下降。一个11基因特征（ABLIM2、C20orf197、CTC-543D15.3、CTD-2503O16.3、HLA-DRB3、METRNL、RAB11B-AS1、RP4-614C10.2、RNA5SP345、RSU1P1和UACA）在印度家庭接触者队列中也可区分亚临床结核病与早期结核病，但分别仅来自12例和35例病例，引起过拟合担忧。
南非转录组和蛋白质组分析显示，无症状和有症状结核病共享先天、干扰素相关和炎症反应，尽管这些反应在无症状疾病中减弱。整合分析确定了无症状结核病的两个稳定分子簇，它们在菌量、炎症活动和影像学严重程度方面存在差异。一个三基因特征（PSTPIP2、CARD16和LIMK1）在发现集中达到AUC 0.833，在保留集中达到0.839，但在保留或外部验证中未显著优于已发表的特征。
源自常规全血细胞计数的更简单生物标志物，包括单核细胞/淋巴细胞比率和中性粒细胞/淋巴细胞比率，也被评估为低成本的结核病标志物。一项包含41项研究、涉及11,952名参与者的系统综述发现，与健康个体或结核感染者相比，较高的MLR和NLR与结核病相关；然而，各研究阈值差异很大，无法进行可靠的诊断准确性汇总估计。在一项单独的临床评估中，MLR仅显示适度的区分性能，敏感性为58.0–62.5%，特异性为50.0–70.0%，并受性别和疾病严重程度影响。专门针对MLR或NLR检测无症状结核病的证据仍然有限。因此，这些指标可作为廉价的辅助标志物，但其当前性能和缺乏标准化阈值限制了其作为无症状结核病独立筛查工具的用途。
在南非家庭接触者中，血清C反应蛋白对无症状结核病与健康接触者的区分能力较差（AUC 0.60，95% CI 0.47–0.73），与亚临床疾病中报告的减弱炎症谱一致。细胞外新鉴定晚期糖基化终末产物受体结合蛋白与单核细胞趋化蛋白3结合，在Olink发现队列中达到AUC 0.90，在独立酶联免疫吸附测定队列中达到0.837，用于区分无症状结核病与健康对照和潜伏性结核感染者。然而，两种蛋白在非结核肺部疾病中也升高，限制了疾病特异性。在越南主动病例发现队列中，结核病定义为GeneXpert阳性且痰培养阳性或胸片符合活动性结核病。针对该病例定义，血浆干扰素-γ诱导蛋白10的AUC为0.708，特异性95.5%，但敏感性32.9%。一个九蛋白组合将AUC提高至0.739，但敏感性仍低至36.5%。
CAD、PET/CT和AI辅助筛查
CAD和AI辅助胸片非常适合大规模筛查，因为它们提高通量并标准化图像解读，但它们仍是分诊工具，而非微生物学确认的替代品。在尼日利亚一个移动筛查项目中，约66%（115/174）的GeneXpert检测的肺结核病例没有慢性咳嗽。对CAD4TB评分≥80但初始单次即时痰标本GeneXpert阴性的个体进行随访，识别出11例额外病例。
CAD阈值必须根据目标人群、疾病患病率、确认检测能力和可用资源进行校准。较低阈值提高敏感性但产生更多假阳性转诊，而较高阈值减少实验室需求但以漏诊为代价。在一项对南非五项基于社区的主动病例发现研究的汇总分析中，流行性结核病通过Xpert MTB/RIF和/或培养结合常规或强化痰标本采样获得微生物学确认，而偶发结核病在纵向随访中识别。CAD4TB v7总体AUC为0.83，但在无症状个体中表现不如有症状个体（0.79对0.85），且未达到WHO结核病筛查或分诊检测的目标产品特性。在90%敏感性下，特异性仅为44.9%。CAD也无法完全克服影像学分诊的局限。在南非农村，放射科医生将99例微生物学确认病例中的19例（19.2%）分类为肺野正常。其中15例无症状，且会通过症状和放射科医生分诊被漏诊。检测需要低至25的CAD4TB v5阈值，这将59.6%的参与者转诊进行痰液检测。因此，CAD可改善超越症状筛查的检测，但其产出和效率取决于阈值选择、人群特征、确认采样强度和诊断级联的管理。
PET/CT不适合常规筛查，但为表征无症状结核病提供了敏感的影像学基准。在250名最初无症状、HIV阴性的利福平耐药结核病患者家庭接触者中，16名细菌学确诊结核病参与者中有11名（69%）在确认时仍无症状，其中10名（91%）基线PET/CT发现符合结核病。操作性研究进一步说明了AI辅助筛查的潜力和局限性。在印度主要部落地区，51名被AI标记的无症状个体中有20名通过综合微生物学或临床参考标准诊断为结核病（39.2%，95% CI 25.8–53.9）。在诊断为结核病的参与者中，AI评分在无症状和有症状个体中相似。
多模式算法
未来的诊断策略可能依赖分阶段、多模式算法，而非任何单一检测。风险评估和CAD辅助胸片可决定谁接受微生物学检测，培养、非痰液检测、强化采样和随访保留用于阴性或不一致结果。在利福平耐药结核病患者家庭接触者中，对单次自发产生的痰样本进行Xpert MTB/RIF常规检测仅检出23例流行病例中的7例。在超过常用或制造商推荐的CAD阈值但未通过常规单次痰液检测诊断的个体中，30–35%随后通过强化基线痰液调查或随访得到诊断，因此不应自动被视为CAD假阳性。升级可能包括重复或诱导痰采集、培养、替代标本或重新评估，由影像学严重程度和风险指导。然而，额外检测仅在提供增量价值时采用：在无症状、HIV阴性参与者中，血液生物标志物并未实质性改善CAD性能。因此，有效算法需要明确的升级、转诊、随访和退出标准，而非简单组合所有可用检测。
讨论
无症状结核病不是一种统一或良性的状态，而是动态疾病谱中一种由症状定义的表型。因此，缺乏报告的症状不应被解释为微生物学非活动性、影像学正常或进展或传播风险可忽略的证据。其异质性表现——从轻微或间歇性可检测疾病到影像学晚期和微生物学阳性的结核病——解释了为何仅基于症状的筛查不足。
没有单一的诊断方法能够可靠地识别或排除无症状结核病。基于痰液的检测受限于标本可用性和少菌型疾病中降低的敏感性，而胸片和计算机辅助检测提供可扩展的分诊但缺乏足够特异性和确认价值。宿主生物标志物和非痰液检测具有前景，但大多数仍未得到充分验证，无法用于常规临床或项目使用。因此，最可辩护的策略不是寻求独立检测，而是开发分阶段、风险分层的诊断路径，整合流行病学风险、影像学、微生物学确认、强化标本采集和纵向重新评估。
此类路径还应考虑年龄特异性的诊断挑战。主要源自成人人群的性能估计不能假定直接适用于儿童，因为儿童的症状评估、标本获取、微生物学确认和影像学解读差异显著。此外，由于本叙述性综述基于定向非系统PubMed检索，可能遗漏相关研究，且此处综合的证据易受选择偏倚影响。未来研究应超越孤立的诊断准确性测量，在预期实施的人群和环境中评估完整的诊断和管理路径。
结论
无症状结核病代表一种异质性、由症状定义的表型，涵盖广泛的微生物学和影像学表现。其检测受限于不完善的症状确定、获取呼吸道标本的困难以及可变的菌量，而影像学、非痰液检测和宿主生物标志物提供互补但单独使用时目前不足以确认诊断的证据。因此，有效的诊断策略将需要分阶段、风险分层的方法，结合流行病学风险评估、影像学、微生物学检测、强化标本采集和纵向重新评估。
关于无症状结核病的自然史和传染性、研究和临床实践的最佳定义、新兴诊断在儿童和其他代表性不足人群中的表现，以及治疗应优先于结构化监测的情况，仍存在关键不确定性。解决这些差距需要前瞻性纵向研究和对完整诊断与管理路径的评估，而非孤立的检测性能评估。
