《Journal of Dentistry》：Management Decisions for Direct Resin-Based Restorations Among a Group of Brazilian Dentists Compared with FDI Criteria: A Diagnostic Accuracy Study
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背景：龋病仍是全球最常见疾病之一，对患者生活质量产生重大影响。直接树脂修复体是主要治疗方式之一，长期研究显示其具有良好的存留率和临床表现。然而，当修复体需要再评估时，临床医生需在监测、局部修复或完全替换间做出决策，重复替换会不断削弱牙体组织。为标准化评估，国际
背景：龋病仍是全球最常见疾病之一，对患者生活质量产生重大影响。直接树脂修复体是主要治疗方式之一，长期研究显示其具有良好的存留率和临床表现。然而，当修复体需要再评估时，临床医生需在监测、局部修复或完全替换间做出决策，重复替换会不断削弱牙体组织。为标准化评估，国际牙科联合会（Fédération Dentaire Internationale, FDI）标准于2007年首次提出，并在2010年及2023年修订。然而，该标准在常规临床实践中的应用仍有限，牙医决策与专家共识建议的一致性未知。目的：评估巴西牙医对直接树脂修复体的处理决策与FDI标准参考决策相比的准确性。方法：本诊断准确性研究按照STARD 2015指南实施，经巴西圣卡塔琳娜联邦大学人类研究伦理委员会批准（批准号7.773.515），通过WhatsApp和Instagram招募注册牙医。样本量基于巴西联邦牙科委员会（CFO）数据（441,250名注册牙医，2025年6月），采用在线计算器计算，最少需384名参与者，实际回收394份问卷。临床场景取自修订版FDI标准官方补充材料中的28个后牙照片场景，排除一个参考决策不唯一的场景后共纳入27个场景。每位牙医对每个场景选择五项管理决策之一：复查（reviewing）、修整/再封闭（refurbishment/reseal）、修复（repair）、替换（replacement）或不回答。参考标准为FDI标准对每个场景的专家共识决策。主要结局为决策是否与参考一致（正确/错误），计算总体、每位牙医及每个场景的准确性，采用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、Cohen's Kappa和线性加权Kappa评估，并拟合以牙医和临床场景为交叉随机截距的广义线性混合模型。结果：共分析10,638项决策，总体准确性为44.77%（95% CI, 43.83–45.72）。替换被选择占所有决策的47.80%，而参考决策中替换仅占25.93%。过度治疗占46.94%，过度治疗约为治疗不足的七倍。线性加权Kappa为0.43（中度一致）。混合模型显示，临床场景的组内相关系数（ICC）为0.442，而牙医仅为0.045，表明准确性变异主要由临床场景而非牙医解释。博士学历与更高准确性相关（OR=0.70, 95% CI 0.50–0.98），但教育水平的整体效应未达统计学显著。结论：巴西牙医的决策与FDI标准参考决策存在系统性偏差，倾向于过度治疗尤其是完全替换。准确性主要受临床场景驱动，学历和经验仅微弱相关。需要将FDI管理理念更广泛地纳入本科和继续教育，强调修整和修复作为有效治疗选择，以减少不必要干预并保存牙体组织。
**论文解读：巴西牙医直接树脂修复体处理决策与FDI标准的一致性——基于诊断准确性研究的系统分析**
**一、研究背景与问题提出**
龋病是全球范围内患病率最高的疾病之一，对患者生活质量构成显著影响。直接树脂修复体是恢复龋损牙齿功能、解剖形态和美学的主要治疗手段。长期临床研究已证实，直接树脂修复体具有优秀的存留率和临床表现，即使出现轻微退化或局部折裂，仍可通过微创干预如局部修复加以处理，年失败率较低。部分研究甚至报告了20年随访成功率超过95%的结果。然而，树脂修复体本身存在材料相关的局限性，包括操作技术敏感性、聚合收缩以及随时间增加的磨损和折裂风险。
当现有修复体需要再评估时，临床医生必须在临床监测、局部修复或完全替换之间做出选择。这一决策具有深远的临床意义：反复的修复循环（即多次替换操作）会通过累积性去除健康牙体组织而逐渐削弱牙齿结构，进而危及患牙的长期预后。为标准化直接树脂修复体的临床评估，并支持基于客观标准的专家共识决策，国际牙科联合会（Fédération Dentaire Internationale, FDI）标准于2007年首次提出，随后于2010年和2023年修订，分为功能、生物学和美学三个主要领域。尽管这些标准在临床研究中已被广泛采用，但它们在常规口腔实践中的实施仍有限，牙医的临床决策与这些专家共识建议的一致程度在很大程度上仍属未知。一项评估修订后FDI标准的可靠性研究发现，即使在经验丰富的专家之间，检查者间一致性也仅为中度至实质性，这强调了标准应用中固有的主观性，并凸显了评估牙医决策与现实世界参考标准一致性的必要性。
**二、研究目的与研究方法**
本研究旨在评估巴西牙医对直接树脂修复体的处理决策与FDI标准参考决策相比的诊断准确性。零假设为牙医决策与FDI标准参考决策之间无显著差异。
研究人员开展了一项诊断准确性研究，按照STARD 2015指南设计并报告。研究经巴西圣卡塔琳娜联邦大学人类研究伦理委员会批准（批准号7.773.515），所有程序均符合《赫尔辛基宣言》和巴西国家卫生委员会第466/2012号决议。参与者为在任何巴西州地区牙科委员会（Conselho Regional de Odontologia [CRO]）注册、已完成牙科学位的牙医，通过WhatsApp和Instagram自愿响应招募，数据于2025年8月至11月在线收集。样本量基于巴西联邦牙科委员会（CFO）2025年6月登记的441,250名注册牙医的有限总体，假设预期比例为50%，95%置信水平，5%误差范围，最少样本量为384名，最终394名牙医完成问卷。
主要关键技术方法包括：
1. **临床场景构建**：使用修订版FDI标准官方补充材料中的临床照片和标准化临床描述，选取28个后牙场景（功能类别F1–F5和生物学类别B1–B2），排除美学领域、术后敏感、患者感知和放射学发现等内容。每个场景在随机顺序下展示，参与者被告知所有修复体均无放射学改变和牙髓受累。
2. **指数测试与参考标准**：指数测试为每位牙医对每个场景选择的管理决策（五项选项：复查、修整/再封闭、修复、替换或不愿回答）。参考标准为FDI标准对每个场景的专家共识决策。一个场景（Case 17；类别B2，评分4）因FDI给出两个备选参考决策而被排除，最终分析27个场景。
3. **统计分析方法**：采用Wilson评分法计算准确性及95%置信区间；构建混淆矩阵；对每个FDI参考类别采用一对其余方法计算敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值；使用Cohen's Kappa评估超越机会的一致性，并计算排除“不愿回答”反应的线性加权Kappa以考虑类别的有序性。方向性错误分类为正确、过度治疗和不足治疗。使用广义线性混合模型（二项分布，logit连接）以牙医和临床场景作为交叉随机截距，评估人口学和专业特征的固定效应，并通过似然比检验比较嵌套模型。所有分析在R软件中进行。
**三、研究结果**
**参与者特征**：394名牙医完成问卷，样本以女性为主（67.5%），平均年龄31.2±8.0岁，平均毕业时间6.6±7.7年。本科教育为主（38.8%），私营执业为主要执业环境（57.6%），东北部（44.7%）和南部（44.4%）地区占比最高。
**总体准确性与混淆矩阵**：在排除Case 17后，共分析10,638项决策（394名牙医×27个场景）。总体准确性为44.77%（4,763/10,638；95% CI, 43.83–45.72）。混淆矩阵显示，替换在所有决策中被选择占47.80%（n=5,085），而参考决策中替换仅占25.93%。这表明牙医明显倾向于选择替换。
**诊断准确性分布**：每位牙医的准确性范围从7.41%到74.07%（均值44.77%，SD 11.02%，中位数44.44%）。每个临床场景的准确性范围从3.55%（Case 27）到92.64%（Case 6），显示场景之间的巨大差异。
**错误方向分析**：过度治疗（比参考决策更具侵入性）占46.94%（n=4,994），治疗不足（侵入性较小）占6.75%（n=718），“不愿回答”占1.53%（n=163）。过度治疗约为治疗不足的7倍。当参考决策为修整/再封闭时，过度治疗率最高（71.0%），其次是修复（66.7%）和复查（57.0%）。最频繁的错误类型是当参考决策为修复时选择替换（n=1,553）。
**按FDI类别的准确性指标**：替换的敏感性最高（0.81），但特异性最低（0.64）；修整/再封闭的敏感性最低（0.21）；复查的特异性最高（0.95）。这表明牙医对替换的判断相对准确，但难以识别需要保守治疗的场景。
**一致性分析**：全局Cohen's Kappa为0.27，表明公平一致性；考虑类别的有序性后，线性加权Kappa为0.43，表明中度一致性。
**亚组分析**：准确性随教育水平逐步提高，从仅本科学历的42.39%到博士学历的50.25%；随毕业时间增加，从≤1年的43.32%到≥10年的49.45%。性别、年龄、专业等特征未显示显著差异。
**广义线性混合模型**：零模型中牙医的ICC为0.045，临床场景的ICC为0.442，表明准确性变异主要归因于临床场景而非牙医。纳入场景随机效应显著改善了模型拟合（似然比检验，χ2=4307.3；p<0.001）。调整模型中，仅本科教育与博士学历相比与较低准确性相关（OR, 0.70；95% CI, 0.50–0.98；p=0.036），但教育水平的整体贡献未达统计学显著（p=0.069）。毕业时间整体关联显著（p=0.037），但个别对比未达显著。年龄、性别和专业均不相关。
**敏感性分析**：排除“不愿回答”反应后结果一致，毕业≥10年与≤1年对比达到显著（OR, 1.41；95% CI, 1.00–1.98；p=0.049）。当Case 17被计入并接受任一参考决策时，总体准确性为46.51%，本科学历仍与较低准确性相关。
**四、讨论与结论**
讨论部分指出，本研究的关键发现不仅是牙医决策经常偏离参考标准，而且这种偏离是系统性地朝向更具侵入性的治疗方向。这种方向性偏差在完全替换的偏好上尤为突出，替换在参考决策中仅占25.9%但在实际决策中占47.8%。替换占所有过度治疗决策的56.8%，主要发生在参考决策为修复或修整的场景中。值得注意的是，即使博士学历的牙医也仅达到50.3%的准确性，表明过度治疗是由特定临床呈现所诱发的，而非局限于特定临床医生亚群。
修整/再封闭的敏感性最低，且参考决策为修整的六个场景中有四个最常见的响应是替换，表明修整/再封闭这一管理选项经常被忽视。这是一个错失的机会，因为经修整、封闭或修复处理的缺陷直接树脂修复体显示出与替换修复体相当的存留率。
研究结果还考虑到FDI标准本身的可靠性。既往研究显示即使经验丰富的专家在照片评估上的检查者间一致性也仅为一般至实质性，这需要培训和校准。因此，非校准临床医生与专家参考标准之间不可能达到完美一致，部分分歧可能反映了标准固有的主观性。然而，主观性应导致双向错误，而观察到的错误几乎完全单向，表明存在系统性的过度治疗倾向。
学术资格和专业经验与准确性的关联较弱且部分不一致。未调整分析中两者均与准确性强相关，但多变量模型中关联减弱，提示两者可能存在共享信息，其独立关联应谨慎解释。
**研究结论**：巴西牙医对直接树脂修复体的处理决策与FDI标准参考决策频繁偏离，且系统性倾向于完全替换，特别是在参考决策为修整或修复时。准确性的变异性主要由临床场景而非牙医个体驱动，学术资格和专业经验仅显示适度的关联。这些发现强调需要将FDI管理理念更广泛地整合到本科和继续教育中，重点在于认识修整和修复作为有效治疗选择的必要性，以减少不必要的干预并保存牙体组织。
