减少成人急诊科受控物质差异的质量改进项目

《Journal of Emergency Nursing》：Decreasing Controlled Substance Variances in an Adult Emergency Department

　　

摘要 引言：物质使用障碍影响着10%至15%的医护人员。某大型医疗中心的成人急诊科（ED）的受控物质交易率比住院部高出60%，这增加了药物转移（diversion）的风险。药物转移涉及非法取出受控物质，而差异（variances）则源于交易过程中文件记录的不完整。关键促成因素包括对用药管理政策遵守不一致、给药前遗漏条形码扫描、以及在受控物质处理过程中废物记录不充分。本质量改进（QI）项目的目标是通过确保一致的条形码扫描和即时文件记录来减少差异。 方法：2025年秋季实施了一项为期15周的循证干预措施，该措施整合了标准化工作流程和视觉指导，以减少受控物质差异。通过关注这些关键行为，该项目旨在实现差异率和患者安全的持久改善。 结果：在15周的实施期内，观察到152次差异。每周差异率范围为5至19，中位数为10。在这些差异中，50%（n=76）涉及未能将药物扫描到电子健康记录（EHR）中，20.4%（n=31）涉及未能记录未使用受控物质的处置，17.1%（n=26）涉及文件记录错误，12.5%（n=19）涉及在给药前记录了药物取出。 讨论：该项目揭示，仅靠工作流程标准化和视觉辅助不足以减少与受控物质药物相关的差异。持续的提醒、支持、持续的员工教育、定期合规性监测以及对用药安全协议的承诺对于可持续性至关重要，尤其是在患者量变化的情况下。 对急诊护理实践的贡献： •药物转移的风险与受控物质差异相关，当药物无法说明去向时就会出现差异。由于急诊科频繁开具和给予受控物质及其复杂、时间敏感的工作流程，这对急诊科来说是一个问题。 •本质量改进项目强调了加强关于受控物质的药物管理实践的必要性，以帮助减少差异，从而降低药物转移的风险。 •一个关键的临床实践启示是，急诊护士必须优先考虑受控物质的管理并遵守相关政策。这种勤勉将确保所有受控物质都被准确记录和核算，从而减轻药物转移风险，并将对员工和患者的潜在伤害降至最低。

论文解读：减少成人急诊科受控物质差异的质量改进项目

研究背景与目的

物质使用障碍影响着超过10%的美国医护人员，这不仅可能导致患者无法获得最佳治疗剂量，还可能使临床医生在判断力受损的状态下工作，构成严重的患者安全隐患。急诊科（ED）因其远高于住院部的受控物质交易率，面临着更高的药物转移（diversion，即未经授权取出受控物质供个人使用或分发）风险。受控物质管理中的薄弱环节，如文件记录不完善和废物处理不规范，是导致差异（variances，即实际与预期受控物质数量不符的情况）的主要原因。差异的增加会提升药物转移的潜在可能。本研究所在的大型学术三级医疗中心成人急诊科，其受控物质差异率（5%）显著高于院内住院部（1%-2%），且疑似药物转移案例呈上升趋势。因此，开展此项质量改进（QI）项目旨在通过实施和强化循证的最佳实践、流程和政策，解决成人急诊科受控物质差异的根本原因，最终目标是降低差异率，并作为下游效应潜在地减少药物转移风险。

研究方法

研究人员开展了一项为期15周（2025年秋季）的循证干预措施。该研究以促进卫生服务领域研究应用行动框架（PARIHS）为指导，该框架强调成功实施依赖于强有力的证据、支持性的环境（如领导支持和适应性文化）以及熟练的引导者。干预措施的核心是建立标准化工作流程，包括在从自动发药机（Pyxis）取出或给药时立即废弃部分剂量的受控物质，并在给药前扫描所有受控物质以确保其在电子健康记录（EHR）中得到记录。同时，在药物发放和给药站点放置了色彩鲜明、信息简洁的视觉辅助提醒标识，以强调一致进行条形码扫描和即时记录受控物质废弃等关键行为。研究数据通过Control Check软件收集，该软件由药剂师用于监控受控物质差异以发现潜在的药物转移风险。数据分析采用了运行图（run chart）来评估随时间推移的结果指标变化。

研究结果

总体差异情况：在15周的实施期间，共观察到152次差异。每周差异率范围为5至19，中位数为10，平均值为10.9。

差异类型分布：最常见的差异类型是药物未被扫描到EHR中，占所有差异的50%（n=76）。其次分别是未能记录未使用受控物质的废弃（20.4%，n=31）、文件记录错误（17.1%，n=26）以及在给药前就记录了药物取出（12.5%，n=19）。

人员特征分析：大多数差异（66.4%）由成人急诊科护士造成，补充人员（浮动池）护士占33.6%。在职称方面，大部分差异（70.4%）由经验丰富的临床II级护士（Clinical Nurse II）造成，持照实习护士（LPN）和新毕业的临床I级护士（Clinical Nurse I）分别占15.1%和14.5%。

时间趋势与影响因素：运行图分析显示，整体差异数较实施前略有下降，但并未观察到显著的移位或趋势。值得注意的是，在第2、5和9周，因患者激增事件导致工作量增大，差异数也随之增加。在第5和第8周观察到高差异数后，研究人员提供了额外提醒，随后几周的差异数有所下降。

结论与讨论

讨论总结：该质量改进项目未能证明仅凭工作流程标准化和视觉辅助就能有效减少受控物质差异。运行图分析未显示出显著降低，实现零差异的目标也未达成。尽管在整个实施过程中，根据PARIHS框架，项目拥有强大的领导支持和积极的科室文化，但过程和结果目标仍未达到，这表明仅有良好的引导和组织准备度是不够的，还需要更强有力的循证工具，例如集成于EHR中的强制停止功能。研究发现与现有文献一致，即更繁忙的班次（患者数量和工作量更高）与更大的差异数相关。有趣的是，经验丰富的护士造成了最多的差异，这可能是因为他们负责照顾病情最危重的患者，并且更常协助他人或担任紧急情况下的资源角色。为提高干预措施的可持续性和有效性，未来应将标准化流程教育纳入入职培训和年度培训，扩大倡导者队伍以持续强化最佳实践，并对持续不合规的个人采取适当的纪律处分。

研究结论翻译：本质量改进项目的发现不足以表明，仅凭标准化工作流程和视觉辅助就能有效最小化受控物质最佳实践和政策方面的差异。这对于急诊科来说是一个至关重要的议题，因为它们经常处理和给予大量的受控物质。未能遵守既定政策和最佳实践会使追踪这些物质变得复杂。这种监督上的缺失会造成易被利用的漏洞，可能导致药物转移。药物转移的后果对医院、员工和患者都可能非常严重，不仅影响财务，也危及患者安全。虽然本项目专为成人急诊科设计，但其原则可适用于其他处理受控物质的科室。该项目成本极低，因为医院已有必要软件的合同，且科室领导有权访问该软件进行持续监控，使得项目的延续具有可行性。