摘要专业翻译
背景： 血管钙化（Vascular Calcification, VC）在接受维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）的患者中普遍存在，并与不良心血管结局相关。D-二聚体（D-dimer）作为凝血和纤溶的标志物，可能反映与VC相关的病理生理过程，但其与MHD患者VC的关系尚不明确。
方法： 在这项单中心横断面研究中，研究人员共纳入346例MHD患者。VC通过基于胸部X线的主动脉弓钙化分级进行评估，并在回归分析中定义为0级对比1–3级。采用多变量逻辑回归评估D-二聚体与VC之间的关联，并开发了一个临床适用的风险评估模型。内部验证使用了1000次Bootstrap重抽样，其中重复了整个模型开发过程（包括变量筛选），并通过比较包含与不包含D-二聚体的模型，利用经乐观校正的区分度、校准度、整体性能以及决策曲线分析来评估D-二聚体的增量价值。模型性能通过受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic, ROC）分析、校准曲线和决策曲线分析进行评估。
结果： D-二聚体水平随VC分级的增加而升高（P?
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研究背景与目的
血管钙化（Vascular Calcification, VC）在接受维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）的患者中极为常见，是导致该人群心血管疾病发病率和死亡率升高的重要因素。VC并非被动的矿物质沉积，而是一个涉及矿物质代谢紊乱、慢性炎症、氧化应激、内皮功能障碍及血管平滑肌细胞成骨样转化的活跃且受到精密调控的过程。由于心血管疾病仍是终末期肾病患者的主要死因，早期识别VC高危个体具有重要的临床意义。然而，临床上评估VC面临挑战：计算机断层扫描（CT）虽能精确量化钙化负荷，但因成本、辐射暴露和可及性问题限制了其常规使用；胸部X线虽简便易行，但仍需更简单的生物标志物来辅助风险分层。D-二聚体（D-dimer）作为交联纤维蛋白的降解产物，是凝血激活和继发性纤溶的常用标志物。在血液透析患者中，D-二聚体水平常升高，可能反映了慢性炎症、内皮损伤和促血栓状态等复杂的血管微环境，而这些病理生理过程与VC的发生机制存在重叠。因此，本研究旨在探讨MHD患者中D-二聚体水平与普遍存在的VC之间的关联，并基于常规临床变量开发一个可用于个体化风险评估的临床实用模型。
研究方法概述
这是一项于2023年10月至2024年10月在南京医科大学附属无锡人民医院进行的单中心横断面研究。研究连续筛查了接受MHD的成年患者，最终纳入346例拥有完整临床、实验室和影像学数据的患者。VC的评估采用基于后前位胸部X线的主动脉弓钙化分级法（分为0–3级），并由两名不知晓临床资料的放射科医师独立阅片。统计分析主要运用了多变量逻辑回归模型来评估D-二聚体与VC的独立关联，并通过Bootstrap重抽样进行内部验证。研究人员还基于完整模型构建了列线图（nomogram），并使用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线和决策曲线分析（Decision Curve Analysis, DCA）评估模型性能。此外，采用了SHAP（Shapley Additive exPlanations）分析来增强模型的可解释性。
研究结果
3.1 研究人群的基线特征
研究发现，随着VC分级的增高，患者的年龄、透析时间、含钙磷结合剂使用比例以及D-二聚体水平均显著增加（所有
P?
3.2 血管钙化的多变量逻辑回归分析
经过多变量调整后，D-二聚体水平与VC保持独立正相关。具体而言，D-二聚体每增加100?μg/L，VC的患病风险增加9.5%（OR 1.095，95% CI 1.014–1.182；P?=?0.020）。此外，年龄（OR 1.056）、血红蛋白（Hb）（OR 1.018）和含钙磷结合剂的使用（OR 3.440）也是VC的独立危险因素。而透析时间、血钙、血磷、DBP、BMI和血清肌酐（SCr）在多变量模型中未显示与VC显著关联。
3.3 用于血管钙化个体化风险评估的列线图
基于上述多变量逻辑回归模型，研究人员开发了一个列线图，直观地整合了D-二聚体、年龄、透析时间、血钙、血磷、DBP、Hb、含钙磷结合剂使用、C反应蛋白（CRP）、碱性磷酸酶（ALP）、BMI和SCr这12个变量，用以估算每位MHD患者患有VC的个体化概率。其中，年龄和D-二聚体对总分值的贡献最为突出。
3.4 风险评估模型的区分度、校准度和临床实用性
在ROC分析中，包含所有变量的完整模型区分VC的能力最佳（AUC 0.802），显著优于仅含D-二聚体的模型（AUC 0.649）。虽然完整模型的AUC略高于不含D-二聚体的模型（0.802 vs. 0.787），但这一差异未达到统计学显著性（DeLong检验，P?=?0.0741）。经Bootstrap内部验证后，完整模型的乐观校正AUC为0.770。决策曲线分析显示，在预设的合理阈值概率范围（0.10–0.90）内，完整模型在所有阈值下均比“全部治疗”或“全部不治疗”策略提供更高的净获益，并且在高阈值（>0.51）下净获益高于不含D-二聚体的模型。
3.5 基于SHAP的模型可解释性分析
SHAP分析结果显示，年龄、D-二聚体和透析时间是影响模型输出的前三重要变量。较高的年龄和D-二聚体水平通常对应正向的SHAP值，即增加VC的估计概率。这进一步证实了年龄和D-二聚体在模型中的核心作用。
3.6 高风险患者的个体化解释
针对一位代表性高风险患者的SHAP瀑布图显示，年龄、D-二聚体、ALP、血磷、SCr和透析时间对该患者的高VC风险概率起到了正向推动作用，而BMI则为负向贡献。这直观展示了多个临床变量如何共同影响个体化风险评估。
讨论与结论总结
讨论部分指出，D-二聚体与VC的关联具有生物学合理性。在MHD人群中，升高的D-二聚体反映了由肾功能清除障碍、慢性炎症和反复血管损伤所导致的持续促血栓状态，这种状态既是内皮损伤和炎症的结果，也是其驱动因素，进而促进血管平滑肌细胞的成骨样分化、细胞外基质重塑和血管壁内的进行性矿物质沉积。因此，升高的D-二聚体不仅是凝血活性的标志物，更可能是预示VC的血管病理生理状态的综合指标。研究同时强调了传统临床因素的贡献：年龄是VC最强的预测因子之一；含钙磷结合剂的使用与VC正相关，可能与过量钙暴露加速异位钙化有关；血红蛋白的正向关联则可能反映了治疗强度、营养状况等复杂交互作用。值得注意的是，尽管D-二聚体在回归分析中独立显著，但其加入多变量模型后对整体区分度的提升有限，这在统计上是合理的——当基础模型已包含年龄等强预测因子时，一个新变量可能难以大幅提升全局区分度。因此，D-二聚体的临床效用可能不在于显著改善AUC，而在于补充常规临床评估并支持个体化风险分层。决策曲线分析也表明，D-二聚体在风险分层而非全局区分方面提供了临床价值。研究人员承认研究的局限性，包括横断面设计无法推断因果、基于胸片的VC评估敏感性低于CT、缺乏外部验证以及可能存在残余混杂等。
研究结论： 在MHD患者中，较高的D-二聚体水平与普遍存在的VC独立相关。一个包含D-二聚体和常规临床变量的多变量模型在个体化风险评估中表现出可接受的性能。然而，D-二聚体超越传统预测因子的额外区分价值有限。需要进一步的多中心前瞻性研究来验证这些发现，并阐明D-二聚体在MHD人群VC风险分层中的作用。
