PIK3CA突变晚期乳腺癌中Inavolisib联合Palbociclib/Fulvestrant对比Palbociclib/Fulvestrant的成本效果分析：基于中国医疗体系视角

《Frontiers in Pharmacology》：Cost-effectiveness of inavolisib plus palbociclib/fulvestrant versus palbociclib/fulvestrant for PIK3CA-mutated advanced breast cancer in China

　　

中文翻译（摘要部分） 背景： 基于INAVO120研究的阳性结果，Inavolisib是中国唯一获批用于乳腺癌治疗的磷脂酰肌醇3-激酶α（PI3Kα）抑制剂，并已通过国家医保谈判纳入国家医保药品目录（NRDL）。 方法： 构建了时间跨度为30年的分区生存模型，以评估Inavolisib联合Palbociclib/Fulvestrant对比单用Palbociclib/Fulvestrant在磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α（PIK3CA）突变、激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性、局部晚期或转移性乳腺癌（a/m BC）患者中的成本效果。临床数据来源于INAVO120试验的亚洲队列。药品价格来源于政府采购平台，其他成本和效用参数来源于已发表文献。模型的主要产出指标为增量成本效果比（ICER）。为评估结果的稳健性，进行了情景分析和敏感性分析。此外，还对Inavolisib进行了价格模拟分析。 结果： ICER为36,932.91美元/质量调整生命年（QALY），超过了27,906美元/QALY的支付意愿（WTP）阈值。为实现成本效果，Inavolisib需进一步降价27.02%。情景分析和敏感性分析证实了结果的稳健性。 结论： 在国家级层面，对于PIK3CA突变的HR阳性/HER2阴性a/m BC患者，在Palbociclib联合Fulvestrant的基础上加用Inavolisib并非具有成本效果的治疗策略。然而，在经济发达且当地WTP阈值较高的地区，该三联疗法可能实现成本效果。

论文解读

一、研究背景与问题

乳腺癌是全球女性中发病率最高的恶性肿瘤，也是导致死亡的主要原因之一。2022年全球新发乳腺癌病例约229.6万例，死亡约66.6万例。在中国，2022年新发病例约35.7万例，死亡约7.5万例。值得注意的是，中国乳腺癌发病高峰年龄为45至49岁，显著早于美国约70岁的发病高峰，这一早发性发病模式使中国面临更为沉重的疾病负担。

约41.1%的HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者携带PIK3CA突变。这类突变不仅是预后不良的标志，还与内分泌治疗耐药密切相关。由于PI3K-AKT-mTOR、雌激素受体和CDK4/6三条信号通路之间存在复杂的交叉对话和代偿性反馈机制，单一通路靶向治疗可能导致耐药。同时抑制三条通路有望延缓耐药发生并增强治疗效果的持久性。

Inavolisib是一种新型、高效、高选择性的PI3Kα抑制剂，同时具有促进PI3Kα突变体降解的功能，这种双重作用机制赋予其优越的抗肿瘤疗效和良好的安全性。III期INAVO120研究证实，Inavolisib联合Palbociclib和Fulvestrant在PIK3CA突变的HR阳性/HER2阴性局部晚期或转移性乳腺癌患者中显示出显著疗效优势：中位总生存期（OS）为34.0个月对比27.0个月，中位无进展生存期（PFS）为17.2个月对比7.3个月。基于该研究结果，Inavolisib于2025年3月在中国获批上市，并于2026年1月通过国家医保谈判纳入国家医保药品目录（NRDL），价格降幅约61%。

然而，此前关于Inavolisib在中国的药物经济学评价仅限于医保准入前的市场环境，且使用的生存数据来源于全球多中心试验的整体人群队列，未考虑不同种族人群之间的异质性。亚洲队列数据显示，Inavolisib组中位OS为32.7个月对比安慰剂组27.0个月，中位PFS为14.8个月对比6.8个月。因此，本研究基于当前医保报销框架和更新后的药品定价环境，采用INAVO120试验亚洲队列的临床数据，旨在从中国医疗体系视角评估Inavolisib联合Palbociclib/Fulvestrant对比单用Palbociclib/Fulvestrant治疗PIK3CA突变HR阳性/HER2阴性a/m BC的成本效果，为医保报销政策和临床处方实践优化提供经济学证据。

二、研究设计与主要技术方法

研究人员构建了一个时间跨度为30年的分区生存模型（Partitioned Survival Model），使用TreeAge Pro 2022软件进行评估。患者初始处于PFS状态，可能向疾病进展（PD）状态或死亡状态转换。模型周期为28天，与临床试验给药方案一致。

临床数据来源于INAVO120试验的亚洲队列，患者特征与该试验亚洲亚组保持一致，中位年龄在Inavolisib组为50岁、安慰剂组为52岁。研究人员使用WebPlotDigitizer提取OS和PFS曲线数据点，并在R 4.3.2版本中使用survHE和flexsurv包进行生存曲线重建和外推。采用多种标准参数函数进行拟合，包括指数、Weibull、gamma、对数正态、对数逻辑、Gompertz和广义gamma分布，通过赤池信息准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC）结合视觉检查选择最优分布。

药物价格来源于政府采购平台，其他成本和效用参数来源于已发表文献。支付意愿（WTP）阈值依据2025版《中国药物经济学评价指南》（CGPE）设定为2025年人均GDP的两倍，即27,906美元/QALY。成本和效用值均按4.5%的年贴现率进行贴现。研究人员进行了单因素敏感性分析和概率敏感性分析（1,000次蒙特卡洛模拟）以评估模型稳健性，并设计了多种情景分析，包括采用整体人群生存数据、使用原研药价格、排除不良事件（AE）相关效用损失、采用替代效用值以及使用次优分布拟合生存曲线等。此外，还对Inavolisib进行了价格模拟分析。

三、研究结果

基础分析和情景分析： 基础分析结果显示，安慰剂组总成本为29,741.84美元，获得2.38个QALY；Inavolisib组总成本为53,444.43美元，获得3.02个QALY。增量成本效果比（ICER）为36,932.91美元/QALY，超过了WTP阈值，表明Inavolisib三联疗法并非经济上占优的策略。在情景分析中，采用整体人群生存数据时ICER为35,315.68美元/QALY；假设所有患者使用原研药时ICER为45,629.23美元/QALY；不纳入AE相关效用损失、采用替代效用值或次优分布时，ICER值也均超过WTP阈值。

敏感性分析： 单因素敏感性分析显示，PFS效用值、PD效用值和Inavolisib成本对模型结果影响最为显著，但ICER值始终超过WTP阈值。概率敏感性分析的成本效果可接受曲线显示，Inavolisib三联疗法的成本效果概率随WTP阈值升高而增加。在27,906美元/QALY的WTP阈值下，Inavolisib三联疗法具有成本效果的概率仅为11.80%。

Inavolisib价格分析： ICER值随Inavolisib价格降低而逐渐下降。当价格降幅达到27.02%时，ICER等于两倍人均GDP的WTP阈值。若WTP阈值设定为人均GDP（13,953美元/QALY），则需要价格降幅超过68.24%才能使ICER低于该阈值。

四、讨论与结论

讨论部分指出，尽管Inavolisib三联疗法在国家级层面不具有成本效果，但医保报销决策涉及多维评估过程，包括临床获益程度、未满足的医疗需求、治疗药物的创新价值以及预算影响分析（BIA）等。当目标患者人群相对较小且增量预算影响可控时，可以在患者获得先进疗法与医保基金长期可持续性之间实现平衡。此外，根据2025版CGPE，对于具有特殊价值或显著公平性进展的药物，可基于决策需求采用超过两倍人均GDP的WTP阈值。模型显示，当WTP阈值提升至三倍人均GDP（41,859美元/QALY）时，Inavolisib三联疗法具有成本效果，概率敏感性分析显示在该阈值下成本效果概率为69.7%。

考虑到中国区域经济差异，基础分析中的ICER已低于北京、上海、江苏、福建和浙江等高收入地区两倍人均GDP的当地WTP阈值，表明未来卫生政策决策应考虑区域支付能力差异。

研究结论为：在纳入国家医保药品目录后，Inavolisib联合Palbociclib/Fulvestrant在中国国家级层面对于PIK3CA突变HR阳性/HER2阴性a/m BC仍非具有成本效果的治疗策略。然而，该方案在WTP阈值较高的经济发达地区可能实现成本效果。区域差异化的医保报销政策和进一步针对性的价格优化可能有助于提高Inavolisib的成本效果和可负担性。