《The Journal of Heart and Lung Transplantation》：Waitlist Outcomes of Multiorgan Heart Transplant Candidates
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背景：近年来，接受同时多器官心脏移植（multiorgan heart transplant, MOT）的患者数量显著增加。然而，MOT分配尚无统一政策，器官获取组织（Organ Procurement Organizations, OPO）可自行
摘要翻译：
背景：近年来，接受同时多器官心脏移植（multiorgan heart transplant, MOT）的患者数量显著增加。然而，MOT分配尚无统一政策，器官获取组织（Organ Procurement Organizations, OPO）可自行决定所有器官类型匹配序列中的优先权。研究人员评估了同时登记等待肾脏或肝脏移植的心脏移植（heart transplant, HT）候选者是否在等待名单中处于不利地位。
方法：纳入2019—2023年在移植受者科学登记系统（Scientific Registry of Transplant Recipients, SRTR）登记的成人HT候选者。候选者按医学紧迫性处于心脏分配系统1～6级等待名单状态。主要结局为移植以及因死亡或临床恶化移出等待名单，采用登记后第1年的累积发生率函数估计，并按等待名单状态和器官登记类型分层。报告1年移植率和移出等待名单率。采用Cox比例风险模型，在保持等待名单状态恒定的条件下估计移植和移出的原因别风险（cause-specific hazard）。
结果：在20,588例HT候选者中，9.3%为心-肾（heart-kidney, HK）候选者，1.4%为心-肝（heart-liver, HL）候选者。无论状态如何，心脏单独移植候选者的移植累积发生率更高（70.6% 对 HK 67.9%，p < 0.01；对 HL 63.6%，p < 0.01），因死亡或病情恶化移出等待名单的累积发生率更低（5.3% 对 10.3%，p < 0.01；对 10.4%，p < 0.01）。在调整分析并按候选者登记中心分层后，MOT登记与较低的移植可能性显著相关（HK：HR 0.71，0.68～0.75；HL：HR 1.13，1.09～1.17），并与因死亡或病情恶化移出等待名单的显著更高风险相关（HK：HR 2.08，1.81～2.39；HL：HR 2.45，1.75～3.42）。血液透析（hemodialysis, HD）依赖的HK候选者第1年死亡或病情恶化累积发生率最高（13%），高于非HD依赖者（8.7%，p < 0.01）和心脏单独移植候选者（5.3%，p < 0.01），但与HL候选者相似（10.4%，p = 0.32）。
结论：与心脏单独移植候选者相比，MOT候选者，尤其是HK候选者，等待名单结局更差，表现为移植率更低和移出等待名单发生率更高。这些结局表明，需要基于更能反映医学紧迫性的标准进行MOT分配。
论文主体解读：
研究背景方面，过去十年多器官心脏移植（MOT）数量翻倍，已从占全部心脏移植（HT）的6%上升至2023年的13.5%。然而，器官获取与移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN）尚无成熟的多器官分配政策，器官获取组织（OPO）在不同器官匹配序列中对高优先候选者的优先处理方式不一致，可能使MOT候选者处于不利地位；OPTN已设立多器官移植委员会以寻求统一方案。2018年心脏分配系统由3级改为6级，状态1A被拆分为1～3级，状态4～6级代表较低紧迫性，MOT候选者被列为状态5。既有数据显示，心脏单独移植等待名单死亡在新政策后下降，而MOT等待名单死亡和移植后生存未见改善；另有研究提示状态5的MOT候选者结局差于状态4和6。基于MOT数量上升及初步显示的不利结局，研究人员在当前分配系统下系统比较MOT与心脏单独移植候选者的等待名单结局。
研究方法方面，研究人员基于SRTR 2019年1月至2023年12月成人HT等待名单数据，纳入心脏单独、HK和HL候选者，排除心-肺及心-肝-肾候选者；主要结局为移植和因死亡或临床恶化移出等待名单，采用累积发生率函数和Aalen-Johansen估计，并以Cox比例风险模型估计保持等待名单状态恒定下的原因别风险，按候选者登记中心分层，并按HK是否HD依赖进行亚组分析。样本队列来源为SRTR。
结果部分：
基线特征：研究纳入20,588例成人HT候选者，中心脏单独移植18,393例、HK 1,905例、HL 290例。HL候选者登记时更年轻（45岁 对 心脏单独56岁 对 HK 58岁），男性比例更低（68% 对 73% 对 79%），白人比例更高（82% 对 70% 对 54%），原发诊断更常为先天性心脏病（48% 对 3.7% 对 0.9%）。研究期间，心脏单独、HK和HL候选者中分别有1,134例、286例和39例死亡或因病情恶化移出等待名单，分别有13,342例、1,629例和249例接受移植；上述比较通过标准化均数差等描述性分析呈现组间分布差异。
移植可能性：按状态分层时，状态1的HK与心脏单独移植累积发生率相似（87.4% 对 85.5%，p = 0.63），7例HL候选者均在1年内接受移植；状态2的HK与心脏单独相似（87.6% 对 89.5%，p = 0.11），HL为81.4%（对89.5%，p = 0.49）；状态3三组无显著差异（心脏单独83.0%、HK 80.7%、HL 75%）；状态4的HK为58.2%（对60.7%，p = 0.29），HL为52.8%（对心脏单独p = 0.08，对HK p = 0.28）；状态5的HK与HL相似（51.1% 对 45.8%，p = 0.6），该状态无心脏单独候选者；状态6的心脏单独与HK（53.1% 对 62.8%，p = 0.45）及HL（75%，p = 0.66）相似。不区分状态时，心脏单独移植1年移植累积发生率最高（70.6%），高于HK 67.9%和HL 63.6%（均p < 0.01）。Cox模型显示，保持状态恒定时HK移植可能性低19.9%、HL低46.7%；进一步纳入协变量并按登记中心分层后，HK（HR 0.71，0.68～0.75）和HL（HR 0.40，0.35～0.46）仍与较低移植可能性相关。移植可能性的比例风险假定被违反，30天内与30天后敏感性分析显示多器官状态效应随时间变化，但始终与移植可能性呈负相关。中位移植时间方面，状态1心脏单独与HL均为5天、HK为6天；状态2～5 MOT候选者等待时间更长，如状态4心脏单独177天、HK 188天、HL 286天。
因死亡或病情恶化移出等待名单：状态1心脏单独与HK相似（10.7% 对 8.7%，p = 0.69），HL均在1年内被移植删失且无死亡或恶化；状态2 HK显著高于心脏单独（9.1% 对 5.8%，p < 0.01），HL为12.8%（对心脏单独p = 0.19），HK与HL相似（p = 0.41）；状态3 HK为13.6%，高于心脏单独4.8%（p < 0.01），HL为11.1%且与HK相似；状态4 HK为11.1%，高于心脏单独4.4%（p < 0.01），HL为4.5%（对心脏单独p = 0.6）；状态5 HK与HL相似（9.8% 对 19.6%，p = 0.43）；状态6 HK为13.3%（对心脏单独4.9%，p = 0.07），无HL候选者死亡。不区分状态时，心脏单独移植因死亡或恶化移出等待名单的1年累积发生率为5.3%，低于HK 10.3%和HL 10.4%（均p < 0.01）。Cox模型中，保持状态恒定时HK移出风险高120%、HL高62%；纳入协变量并按登记中心分层后，HK（HR 2.08，1.81～2.39）和HL（HR 2.45，1.75～3.42）仍与更高移出风险相关，年龄和例外登记亦与更高风险相关；该结局的比例风险假定成立。
血液透析与候选者登记中心的影响：非HD依赖HK候选者1年移植累积发生率为71.5%，与心脏单独70.6%相似（p = 0.95），高于HD依赖HK的62.0%（p < 0.01）和HL的63.6%（p = 0.02）。HD依赖HK候选者死亡或恶化移出等待名单的1年累积发生率最高（13.0%），高于非HD依赖HK（8.7%，p < 0.01）和心脏单独（5.3%，p < 0.01），与HL（10.4%，p = 0.32）相似；非HD依赖HK和HL较心脏单独仍有更高的1年移出发生率（均p < 0.01）。按候选者登记中心分层的模型显示，MOT与移植可能性较低及移出风险较高之间的关联持续存在。
讨论部分总结：原文提出三点主要观察：MOT候选者，尤其HD依赖HK候选者，等待名单结局更差；HK候选者在状态2、3、4因死亡或临床恶化移出等待名单的比例显著高于心脏单独移植；保持状态恒定时，MOT候选者移植更少、因死亡或恶化移出更多。讨论认为，2018年分配政策调整后总体结局改善，但MOT候选者等待名单死亡率仍较高；当前基于治疗的6级系统未充分纳入生理变量，肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）和总胆红素等对预测等待名单死亡具有重要价值；心肾综合征1型和因心源性肝硬化处于高输出状态的患者可能因不符合低血压等标准而难以获得更高紧迫状态，研究中HK和HL在状态2的例外登记比例高于心脏单独移植（41.7%、70.7% 对 37%）。MOT分配方面，2023年6月前政策对500海里内状态1～3的HK/HL候选者有相应供器官分配要求；2023年6月安全网肾脏政策实施后，若HT后1年内符合肾移植标准可获肾脏分配优先，但初步数据显示使用率有限，未接受肾脏的安全网合格患者结局较同时HK更差，长期结局仍需研究。原文指出，OPO对MOT匹配序列优先权缺乏标准化，需开发连续风险评分并纳入可统一应用于心脏单独与MOT候选者的生理变量，同时考虑血型O和致敏等弱势因素。局限性包括回顾性登记数据、无法辨别移出恶化原因、MOT样本量有限、各中心登记决策不统一、数据早于2025年9月生效的状态2修订，以及研究末期安全网肾脏政策可能影响登记选择。
研究结论翻译：在这项评估MOT与心脏单独移植候选者等待名单结局的研究中，研究人员发现MOT，尤其是HD依赖的HK候选者，接受移植更少，因死亡或病情恶化移出等待名单更频繁。这些结果很可能源于以治疗为基础、未考虑临床变量的分配系统，导致MOT候选者被错误分层。OPTN设立的MOT委员会将在更广泛意义上处理多器官分配，但仍将在当前6状态心脏分配系统框架内工作。为使MOT分配基于医学紧迫性实现更公平的器官分配，应考虑临床变量并标准化匹配序列优先权。
