《Frontiers in Pain Research》：Association between an improved positioning management strategy and non-incisional low back pain and sleep quality in patients undergoing modified radical mastectomy for breast cancer: a retrospective cohort study
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背景： 非切口性腰背痛，尤其是腰背痛，以及睡眠障碍是乳腺癌术后早期恢复过程中常见但未被充分认识的问题。本研究评估了改良体位管理策略是否与减少非切口性腰背痛及改善术后睡眠质量相关。
方法： 这项单中心回顾性队列研究纳入了2024年1月至2025年12月期间因乳腺
背景： 非切口性腰背痛，尤其是腰背痛，以及睡眠障碍是乳腺癌术后早期恢复过程中常见但未被充分认识的问题。本研究评估了改良体位管理策略是否与减少非切口性腰背痛及改善术后睡眠质量相关。
方法： 这项单中心回顾性队列研究纳入了2024年1月至2025年12月期间因乳腺癌接受改良根治术（modified radical mastectomy, MRM）或单纯乳房切除术（simple mastectomy, SM）的成年女性患者。研究人员根据围手术期是否实施改良体位管理策略将患者分为干预组与对照组。术后24、48、72小时采用数字评定量表（Numerical Rating Scale, NRS，0–10分）评估非切口性腰背痛，采用理查兹–坎贝尔睡眠问卷（Richards–Campbell Sleep Questionnaire, RCSQ，0–100分）评估睡眠质量。安全结局包括术后前3天总引流量、皮下血清肿及皮瓣缺血或坏死。研究人员采用含随机截距的线性混合效应模型处理重复测量数据，校正年龄、体质指数（body mass index, BMI）、镇痛方案及术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），多重比较采用Holm校正。安全结局分别采用伽马回归和Firth惩罚逻辑回归进行分析。
结果： 两组基线特征总体可比，但干预组BMI略高（P = .04），已在多变量分析中予以校正。改良体位管理与显著更低的非切口性腰背痛相关（β = ?0.711，P < .001）。对照组疼痛随时间加重，而显著的组别×时间交互作用表明干预组在48小时（β = ?0.358，P = .002）和72小时（β = ?0.737，P < .001）疼痛减轻更明显。各时间点组间疼痛差异经Holm校正后仍具显著性。在校正切口痛后，该关联仍然显著。改良体位管理还与更高的术后睡眠质量相关，24–72小时组别效应及组别×时间效应均显著。两组在引流量、血清肿或皮瓣缺血/坏死方面均无显著差异。
结论： 改良体位管理策略与乳腺癌术后早期非切口性腰背痛减轻及睡眠质量改善相关，且未观察到引流或皮瓣相关并发症增加。上述发现应视为观察性关联，有待前瞻性研究证实。
论文解读文章
一、研究背景与问题
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，手术在综合治疗中仍居核心地位。随着外科技术、麻醉管理及加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推进，围手术期死亡率与重大并发症已显著下降。然而，术后疼痛、不适及功能恢复延迟仍是影响早期生活质量与整体恢复体验的重要障碍。
既往研究对乳腺癌术后疼痛的关注多集中于切口痛，如区域阻滞、患者自控镇痛及多模式镇痛策略等。但临床实践中，相当比例的患者还存在与手术切口无直接解剖关联的早期术后疼痛，其中非切口性腰背痛尤为常见。此类疼痛多与术中体位、术后活动受限及长时间保持仰卧位有关，可导致姿势性肌劳损、持续软组织受压、微循环障碍及外周伤害性感受敏化。引流管的存在、对疼痛的恐惧及术区活动限制会进一步延长体位受限时间，使非切口性腰背痛成为影响舒适度和早期活动的重要因素。然而，针对乳腺癌术后非切口性腰背痛的系统评估和干预研究仍十分有限。
除疼痛外，术后睡眠质量下降同样是乳腺癌患者常见但易被忽视的问题。术后疼痛、不适、恶心呕吐及心理应激可扰乱睡眠结构，而睡眠障碍又会通过增加疼痛敏感性、损害情绪调节和免疫功能进一步延缓术后恢复。因此，从综合康复角度出发，同时改善疼痛控制和睡眠质量具有重要临床意义。
近年来，非药物护理干预作为改善术后舒适度和恢复的辅助策略日益受到重视。体位管理是一种可行的床旁策略，不仅影响患者舒适度，还可能影响局部压力分布、引流管稳定性及术区保护。然而，不恰当或过于激进的体位调整理论上可能干扰伤口引流、增加积液或损害皮瓣灌注。因此，评估乳腺癌术后体位管理需同时考察症状相关结局与安全结局。鉴于改良体位管理在临床实践中常以务实方式实施而非严格随机化，其有效性与安全性有必要通过回顾性或队列研究加以验证。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2024年1月至2025年12月期间在某三级医院接受乳腺癌改良根治术（MRM）或单纯乳房切除术（SM）的连续合格女性患者。根据改良体位管理策略是否作为标准化围手术期护理方案实施的时间节点，患者被分为对照组（实施前接受常规术后体位护理）和干预组（实施后接受改良体位管理策略），最终共纳入480例患者（每组240例）。
改良体位管理策略包括：患者返回病房后初始取仰卧位并抬高床头约15°–30°，使用软枕、楔形垫或泡沫体位垫支撑腰背、膝部及肩背部；生命体征稳定后，在确保不牵拉引流管、避免压迫术侧皮瓣和腋窝区域的前提下，约每2小时进行15°–30°的小范围左右侧倾及支撑垫重新调整；对无法耐受明显翻身者采用微调措施，如改变骨盆倾斜度、调整膝部支撑高度或移动腰背支撑点。所有体位操作均根据患者疼痛、舒适度、引流管位置及术侧保护进行个体化调整。
研究主要结论为：改良体位管理策略与术后早期非切口性腰背痛显著降低及睡眠质量显著改善相关，且未观察到引流或皮瓣相关并发症增加。具体而言，干预组非切口性腰背痛NRS评分显著低于对照组（β = ?0.711，P < .001），且组间差异随时间扩大（48小时差异?1.068分，72小时差异?1.447分）；干预组RCSQ睡眠质量评分显著高于对照组（24小时差异7.9分，48小时差异11.2分，72小时差异11.0分）。安全结局方面，两组在术后前3天总引流量、皮下血清肿发生率及皮瓣缺血/坏死发生率方面均无显著差异。
三、主要关键技术方法
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于某三级医院2024年1月至2025年12月期间接受乳腺癌改良根治术或单纯乳房切除术的成年女性患者，最终纳入480例。主要技术方法包括：采用数字评定量表（NRS，0–10分）评估非切口性腰背痛，采用理查兹–坎贝尔睡眠问卷（RCSQ，0–100分）评估睡眠质量，于术后24、48、72小时三个时间点重复测量；采用含随机截距的线性混合效应模型（LMM）分析疼痛和睡眠质量随时间的变化轨迹，固定效应包括组别、时间及组别×时间交互，校正年龄、BMI、镇痛方案及PONV，自由度采用Satterthwaite或Kenward–Roger法估计，多重比较采用Holm校正；总引流量采用伽马回归（log连接）分析；低发生率事件（皮下血清肿、皮瓣缺血/坏死）采用Firth惩罚逻辑回归以减少小样本偏倚；数据由两名经过培训的评审员独立提取并交叉核对，缺失数据按预设规则处理，未进行结局插补。
四、研究结果
基线特征： 两组在年龄、术前睡眠状况、手术类型、腋窝淋巴结清扫、麻醉方式、术后镇痛方案、24小时内PONV及术后前3天总引流量方面均无显著差异（均P > 0.05），总体可比。干预组BMI略高于对照组（P = 0.038），故在多变量模型中纳入BMI作为协变量。全部480例患者均完成术后24、48、72小时结局评估，无失访。
非切口性腰背痛的线性混合效应模型结果： 校正年龄、BMI及术后镇痛方案后，干预组非切口性腰背痛评分显著低于对照组（β = ?0.711，P < 0.001）。时间效应显著：与24小时相比，48小时和72小时疼痛评分显著升高（均P < 0.001），提示常规护理下疼痛随时间呈加重趋势。组别×时间交互显著：干预组在48小时（β = ?0.358，P = 0.002）和72小时（β = ?0.737，P < 0.001）疼痛评分显著更低，72小时交互效应更明显。年龄（β = 0.0288，P < 0.001）和BMI（β = 0.1045，P < 0.001）均与疼痛评分正相关。镇痛方案间差异不显著（P = 0.114）。
各时间点非切口性腰背痛组间比较： 模型边际均值比较显示，术后24、48、72小时干预组非切口性腰背痛评分均显著低于对照组，经Holm校正后仍显著（均校正P < 0.001）。估计差异分别为?0.711分（24小时）、?1.068分（48小时）和?1.447分（72小时），提示获益在24小时即已显现并随时间增强。从临床角度看，整体校正组效应（β = ?0.711）小于约2分的保守最小临床重要差异（MCID）阈值，但既往肌肉骨骼疼痛研究提示约1分或基线15%的降幅可能代表最小临床重要改善，本研究72小时差异已达到或超过该范围下限。
校正切口痛的敏感性分析： 在原模型基础上进一步校正切口痛NRS评分后，干预组非切口性腰背痛仍显著低于对照组（β = ?0.709，P < 0.001），组别主效应仍显著，提示改良体位管理的获益并非由切口痛严重程度差异所解释。时间效应仍显著，切口痛NRS与非切口性腰背痛的关联未达统计学显著性（P = 0.252），提示切口痛并非非切口性腰背痛变化的主要驱动因素。组别×时间交互在校正后仍显著，年龄和BMI仍为显著协变量。
改良体位管理对术后睡眠质量的影响： 校正年龄、BMI、24小时内PONV及镇痛方案后，干预组睡眠质量评分显著高于对照组（β = 7.9，P < 0.001）。时间效应显著：与24小时相比，48小时和72小时睡眠质量评分显著改善（均P < 0.001），提示早期术后睡眠质量逐渐恢复。组别×时间交互显著：干预组在48小时（β = 3.28，P = 0.003）和72小时（β = 3.12，P = 0.005）睡眠质量评分显著更高。协变量分析显示，年龄与睡眠质量负相关（β = ?0.098，P = 0.018），24小时内发生PONV与显著更低的睡眠质量相关（β = ?4.67，P < 0.001）；BMI和镇痛方案与睡眠质量无显著关联。
各时间点睡眠质量组间比较： 模型边际均值比较显示，术后24、48、72小时干预组睡眠质量评分均显著高于对照组，经Holm校正后仍显著（均校正P < 0.001）。估计差异分别为7.9分（24小时）、11.2分（48小时）和11.0分（72小时），提示获益在24小时即已显现且48小时后组间差异更为明显。
术后前3天总引流量： 伽马回归（log连接）校正年龄、BMI、手术类型及腋窝淋巴结清扫后，两组术后前3天总引流量无显著差异（β = ?0.036，P = 0.309），提示改良体位管理未增加引流输出量升高的风险。BMI与总引流量正相关（β = 0.0415，P < 0.001）；年龄、手术类型及腋窝清扫与引流量无显著关联。
术后皮下血清肿风险： Firth惩罚逻辑回归显示，两组皮下血清肿发生风险无显著差异（OR = 0.953，95% CI 0.505–1.800，P = 0.882），提示改良体位管理未增加血清肿风险。BMI与血清肿风险正相关（OR = 1.185，95% CI 1.076–1.309，P < 0.001）；年龄、手术类型及腋窝清扫与血清肿风险无显著关联。
皮瓣缺血/坏死风险： Firth惩罚逻辑回归显示，两组皮瓣缺血/坏死风险无显著差异（OR = 0.571，95% CI 0.230–1.337，P = 0.199），提示改良体位管理未增加皮瓣相关并发症。手术类型与皮瓣缺血/坏死风险显著相关：与改良根治术相比，单纯乳房切除术与更低的皮瓣缺血/坏死风险相关（OR = 0.25，95% CI 0.028–0.990，P = 0.048）；年龄、BMI及腋窝清扫与皮瓣缺血/坏死风险无显著关联。
五、讨论与结论
讨论部分总结： 本研究发现改良体位管理策略与术后早期非切口性腰背痛降低和睡眠质量改善相关，且未伴随引流或皮瓣相关并发症增加，支持该策略在临床上的可行性。非切口性腰背痛的减轻在机制上具有合理性：乳腺癌术后患者常因伤口保护、引流管、活动恐惧及早期活动受限而长时间保持仰卧或半卧位，持续固定体位可增加腰骶部压力和椎旁肌张力；干预组通过定时小范围翻身及对腰背、膝部、肩背部的个体化支撑，可能减少了持续受压和肌肉劳损，且24至72小时组间差异的扩大提示重复体位支持可能具有累积获益。睡眠质量的改善可能与疼痛减轻和身体支撑改善有关，提示术后睡眠恢复不应仅被视为药物或心理问题，也可通过系统的体位关注、支撑面优化和安全翻身来改善。与既往主要关注压力性损伤预防、舒适护理、肺功能或早期活动的体位研究相比，本研究更聚焦于乳腺癌术后非切口性腰背痛这一常见但未被充分认识的症状，并同时评估了睡眠质量这一以患者为中心的恢复结局。安全结局方面，伽马回归和逻辑回归均未发现改良体位管理增加总引流量或皮瓣相关并发症，提示标准化培训下的微调体位操作不会破坏手术部位稳定性。BMI被识别为与非切口性腰背痛及安全结局均相关的因素，提示高BMI患者在仰卧位时背部可能承受更大压力梯度，改良体位管理对肥胖患者可能不仅是舒适护理，更可能是预防压力相关组织损伤和缺血性疼痛的重要措施。研究的临床意义在于，改良体位管理可作为结构化、低成本、非药物策略纳入常规术后护理路径，与多模式镇痛互补，解决切口导向镇痛未能完全缓解的姿势相关不适。研究局限性包括：回顾性观察设计无法完全排除残余混杂和选择偏倚；按时间分组的性质可能存在时间相关偏倚及围手术期护理未测量变化的混杂；手术时长等变量记录不完整未能纳入主要模型；体位管理的具体实施可能存在个体差异且难以完全量化；护理人员无法设盲，患者自报量表可能存在测量偏倚；策略实施需要标准化培训、重复翻身操作和持续监测，可能增加护理工作量和间接实施成本；未计算所有提取变量的正式评估者间信度系数；结局仅评估至术后72小时，获益能否持续尚不清楚；单中心研究结果可能不完全代表其他医院或更广泛人群。
结论部分翻译： 总之，在这项回顾性队列研究中，改良体位管理策略的实施与乳腺癌手术患者术后早期非切口性腰背痛降低及睡眠质量改善相关，且未观察到术后引流或皮瓣相关并发症增加。这些发现支持将体位管理作为综合围手术期护理的潜在组成部分进行进一步前瞻性评估。
