《Colorectal Disease》：Outcome-specific risk factors for dehydration and acute kidney injury readmission after ileostomy: A US National Cohort Study, 2016–2022
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目的：单中心路径已将回肠造口术后脱水和急性肾损伤（AKI）特异性再入院率从17%–28%降至个位数，但这些进展是否已在全国范围内体现尚不清楚。研究人员探讨了出院目的地与结果特异性再入院的关系，量化了2016年至2022年的30天再入院率和住院费用，并在人群水平
目的：单中心路径已将回肠造口术后脱水和急性肾损伤（AKI）特异性再入院率从17%–28%降至个位数，但这些进展是否已在全国范围内体现尚不清楚。研究人员探讨了出院目的地与结果特异性再入院的关系，量化了2016年至2022年的30天再入院率和住院费用，并在人群水平上识别了危险因素。
方法：使用美国全国再入院数据库（Nationwide Readmissions Database，NRD，2016–2022年）进行回顾性队列研究。纳入接受回肠造口术的成人患者。主要结局是30天内因脱水或AKI再入院。采用调查加权多变量逻辑回归模型识别复合再入院的危险因素，并比较出院回家对脱水与AKI特异性结局的不同影响。计算了经通胀调整的住院费用。
结果：在189,829例患者（176,150例存活出院）中，24,024例在30天内再入院（13.5%，95% CI 13.3–13.7）。出院回家与不同结局亚型存在相反关联：脱水特异性再入院增加（调整后优势比[aOR] 1.25），而AKI特异性再入院减少（aOR 0.92，交互作用p<0.001）。最强的危险因素为住院时间延长>7天（aOR 1.48）、复杂性糖尿病（aOR 1.46）和年龄≥65岁（aOR 1.46）。年度再入院率保持稳定（趋势p=0.826）。再入院费用总计15.1亿美元（经通胀调整）；主要诊断下限估计为4.0亿美元。
结论：出院回家与不同结局亚型存在不同关联，提示出院后过渡期是前瞻性干预测试的候选靶点。尽管已有预防证据，但7年来全国再入院率停滞不前，且存在收入梯度及随累积危险因素负担增加而上升的风险梯度，这些共同支持对纳入社区造口排出量监测的风险分层出院方案进行前瞻性评估。
论文解读如下：
回肠造口术后患者因高输出造口导致体液和电解质大量丢失，是发生脱水和急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的重要风险人群。美国单中心研究曾报告30天脱水或肾功能衰竭再入院率为17%，60天全因再入院率为16.9%–28%；国际系统综述估计30天脱水特异性再入院率为5%–6%。尽管已有单中心路径将再入院率降至个位数，但这些成果是否已转化为全国性改善尚不清楚。既往美国全国数据库研究仅分析了ICD-9时代的全因再入院，未专门评估脱水或AKI特异性结局、长期趋势及医疗费用。为此，研究人员利用美国全国再入院数据库（Nationwide Readmissions Database，NRD）开展了一项覆盖2016–2022年的回顾性队列研究，旨在明确出院目的地与结局特异性再入院之间的关系，量化全国30天再入院率及费用趋势，并在人群水平上识别可干预的危险因素。
研究人员使用NRD中2016–2022年数据，纳入接受回肠造口术的成人患者，通过ICD-10手术编码识别。主要结局为30天内因脱水（E86.x）或AKI（N17.x）再入院，且允许这些诊断出现在任意诊断位置。采用调查加权多变量逻辑回归模型同时纳入患者因素、手术因素和医院因素，并分别拟合脱水特异性和AKI特异性模型以检验出院目的地是否存在不同效应。研究共纳入189,829例患者，其中176,150例存活出院。结果显示，30天复合再入院率为13.5%（95% CI 13.3–13.7，n=24,024），其中51.3%同时满足脱水和AKI定义。60天和90天复合再入院率分别为17.4%和19.6%。年度再入院率在2016–2022年间稳定于13.2%–14.1%（趋势p=0.826）。多变量分析中，最强的独立危险因素为住院时间延长>7天（aOR 1.48，95% CI 1.42–1.53）、复杂性糖尿病（aOR 1.46，95% CI 1.39–1.53）和年龄≥65岁（aOR 1.46，95% CI 1.41–1.51）。其他显著危险因素包括液体电解质紊乱、肾衰竭、复杂性高血压、最低收入四分位、择期入院、女性及充血性心力衰竭；而合并结直肠切除和炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）则与再入院风险降低相关。模型的C统计量为0.639（95% CI 0.635–0.644），区分度中等。
在关键技术方面，研究人员利用了NRD提供的约60%美国住院样本和验证性患者链接，能够追踪同一患者同一日历年的再入院情况。结局定义采用ICD-10诊断编码，并同时使用任意诊断位置和主要诊断位置作为敏感性分析。研究使用Kaplan–Meier法估计累计再入院发生率，采用调查加权逻辑回归估计调整后优势比（adjusted odds ratio，aOR）并应用Benjamini-Hochberg校正控制假发现率。费用计算基于医院费用与成本比（cost-to-charge ratio），并以美国劳工统计局医院服务消费者价格指数调整至2022年美元。
研究结果部分可归纳为以下几个方面。第一，出院目的地与结局亚型呈现相反关联：出院回家与复合再入院无显著关联（aOR 1.00），但与脱水特异性再入院升高（aOR 1.25，95% CI 1.19–1.31）和AKI特异性再入院降低（aOR 0.92，95% CI 0.88–0.96）相关，交互作用p<0.001，两组间aOR比值为1.36（95% CI 1.27–1.45）。这一发现提示，居家环境中可能更依赖对高造口排出量和血容量不足的临床识别，而机构环境则更易通过实验室检查发现AKI。第二，累积风险负担与再入院率呈明显梯度关系：低负担组（0–1个危险因素）再入院率为7.1%，中等（2个）为9.7%，高（3–4个）为14.7%，极高（≥5个）为19.5%（趋势p<0.001）。第三，亚组分析显示，指数入院即存在肾衰竭的患者再入院率为23.2%，无肾衰竭者为12.4%；年龄≥65岁者再入院率为17.7%，年轻者为10.9%；非择期入院者再入院率15.4%，择期入院者11.7%。第四，费用分析显示，再入院治疗本身额外产生15.1亿美元（经通胀调整），若仅考虑脱水和AKI为主要诊断的再入院，则下限为4.0亿美元。此外，30天内因脱水和AKI再入院患者的指数住院中位费用（$40,480）显著高于未再入院者（$33,821，p<0.001），表明高风险人群的诊疗负担从初始住院阶段即已体现。
讨论部分指出，本研究的全国再入院率13.5%介于国际汇总5%–6%的脱水特异性再入院率与美国单中心17%的复合再入院率之间，但直接比较受结局定义和随访时间差异限制。最强的预测因素指向生理储备不足的患者群体，而复杂性糖尿病与充血性心力衰竭的关联可能部分与血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂等药物的使用有关。出院回家与脱水再入院升高、AKI再入院降低的相反关联支持将出院后过渡期尤其是家庭造口排出量监测作为前瞻性干预的候选靶点。尽管既往单中心研究已证明结构化路径可将脱水再入院降至极低水平，但全国数据在7年内未见改善，提示存在明显的实施差距。最低收入四分位患者再入院风险增高，可能与门诊随访、药物连续性和社区造口护理支持的可及性差异有关。研究结论明确指出，在美国全国队列中，出院回家与脱水及AKI特异性再入院表现出相反的关联，提示出院后过渡期（特别是家庭造口排出量监测）是需要前瞻性干预验证的关键环节；尽管已有大量预防证据，全国再入院率仍持续不变，且再入院费用负担显著。这一结论支持开展风险分层出院方案和社区造口监测的前瞻性评估，以缩小单中心证据与全国实践之间的差距。
