左心耳封堵（LAAO）不全后器械周围漏（PDL）封堵的心脏影像学特征与结局：一项多中心回顾性研究

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Cardiac Imaging Characteristics and Outcomes of Peri-Device Leak Closure After Incomplete Left Atrial Appendage Occlusion: A Multicenter, Retrospective Study

　　

背景：左心耳封堵（LAAO）后器械周围漏（PDL）在文献中报道发生率为30%至40%。PDL与血栓栓塞事件相关。关于发生PDL患者左心耳（LAA）解剖特征的数据有限。方法：对2024年1月至12月期间接受PDL封堵的23例患者进行回顾性分析。在LAAO前后及PDL封堵前后行经食管超声心动图（TEE）和/或心脏计算机断层血管成像（CCTA）。术中通过TEE判定手术成功。结果：队列包括23例患者，平均年龄75.4岁；65%为男性。TEE测得的基线LAA开口直径为24.7 ± 5.1 × 18.6 ± 3.3 mm，CCTA为32.0 ± 7.1 mm × 23.6 ± 5.4 mm。TEE测得PDL大小为2.7 ± 2.3 mm，CCTA测得最大和最小直径分别为4.9 ± 1.8 mm × 4.0 ± 1.8 mm。19例患者（83%）实现PDL封堵手术成功。术中9例患者（47%）观察到0.6 ± 0.6 mm的残余漏。3例患者（13%）发生心包积液，均无需额外药物或手术干预。结论：本研究表明，CCTA在PDL封堵的整个手术阶段提供更大且更详细的测量值。经皮封堵PDL可行，并发症轻微。需要更大规模的前瞻性研究以确定LAAO前后详细影像学测量的作用，以及PDL封堵的疗效和长期结局。

研究背景与目的：经皮左心耳封堵（LAAO，经导管封堵左心耳以预防心房颤动相关血栓栓塞）已成为出血风险升高患者长期抗凝的替代方案，但存在手术及长期并发症，尤其是器械周围漏（PDL，封堵器边缘残余血流通道）。PDL与LAAO后血栓栓塞事件风险增加相关，尤其当PDL >3 mm时；其检出率随随访时机和影像模态而异。文献报道WATCHMAN相关研究中PDL在45天、6个月、12个月分别约为41%、34%、32%，其中约13.3%患者漏>3 mm；Amulet IDE中Amplatzer Amulet装置45天PDL为37%，>3 mm为11.2%；WATCHMAN 2.5装置45天PDL为54%，>3 mm为26%。PDL机制因器械设计不同。TEE历史上用于PDL检测，CCTA已用于术前规划和随访，具有更优解剖分辨率和更高PDL检出敏感性，可显示PDL形状、大小和机制；CCTA引导的尺寸选择常导致选择更大器械，可能降低PDL风险。显著PDL（>3 mm）管理具有挑战性，可选血管塞、弹簧圈或第二封堵器，射频消融亦有描述，许多病例仍需延长抗凝或双联抗血小板治疗。既往回顾性研究报道了PDL封堵结局；本研究目的为特别关注PDL的心脏影像学特征。研究人员在纽约长岛2家大型三级医院（St. Francis Hospital and Heart Center与Good Samaritan University Hospital）开展回顾性研究，纳入2024年1月1日至12月31日接受PDL封堵的23例患者，主要评估器械PDL封堵的可行性及其对PDL大小的影响，并探索PDL大小与影像参数的关系；结论为CCTA在PDL封堵各阶段提供更大更详细的测量，经皮PDL封堵可行且并发症轻微，仍需更大规模前瞻性研究确定LAAO前后详细影像测量的作用及PDL封堵疗效和长期结局。其意义在于补充PDL封堵的影像学特征和结局数据，为后续标准化评估和患者选择提供依据。

关键技术方法（≤250字）：研究人员回顾性分析纽约长岛2家大型三级医院（St. Francis Hospital and Heart Center与Good Samaritan University Hospital）2024年1月1日至12月31日接受PDL封堵的23例患者资料，纳入≥18岁、有心房颤动（AF）且PDL约≥3 mm者；采集电子病历、用药、影像和手术报告。LAAO前后及PDL封堵前后行TEE和/或CCTA，由2名心血管影像专家独立复核；TEE于0°、45°、90°、135°测LAA开口，CCTA测开口面积、周长、最大/最小径及深度；PDL在TEE测最大彩色多普勒间隙，CCTA用多平面重建测最大/最小横截面；术中TEE判定成功及残余漏；统计采用配对样本t检验、Shapiro-Wilk检验，P < .05为显著，使用Microsoft Excel和SAS。

基线特征：23例患者平均年龄75.43 ± 6.60岁，男性15例（65%），White 21例（91%）；阵发性AF 13例（57%），持续性6例（26%），永久性4例（17%）；合并心肌梗死3例（13%）、冠状动脉旁路移植3例（13%）、经皮冠状动脉介入6例（26%）、心力衰竭6例（26%）、糖尿病6例（26%）、高血压19例（83%）、既往卒中7例（30%）、短暂性脑缺血发作3例（13%）。CHA₂DS₂-VASc（卒中风险评分）中位数5（四分位距[IQR] 4-6），HAS-BLED（出血风险评分）中位数4（IQR 3-5）；左室射血分数（LVEF，左心室收缩功能指标）59 ± 7%，<50%者2例（9%）；左房内径4.50 ± 1.04 cm，左房容积45.31 ± 24.62 mL/m²；既往肺静脉隔离10例（43%）；抗凝药1例（4%），aspirin 23例（100%），clopidogrel 14例（61%）；基线器械WATCHMAN FLX 22例（96%），Amplatzer Amulet 1例（4%）。通过基线资料汇总得出该队列出血和卒中风险较高、以WATCHMAN FLX为主。

LAAO前影像学特征：多数患者术前TEE采用二维测量，9例另有三维成像；TEE测得LAA最大径24.7 ± 5.1 mm、最小径18.6 ± 3.3 mm、平均径21.7 ± 4.0 mm、至尖端深度25.6 ± 8.7 mm。CCTA测得最大径32.0 ± 7.1 mm、最小径23.6 ± 5.4 mm，开口面积620.0 ± 281.4 mm²、周长90.1 ± 20.0 mm、至尖端深度39.0 ± 16.0 mm、有效深度18.1 ± 5.4 mm。14例有CCTA形态资料者中，鸡翅型5例、风向袋型5例、菜花型4例。通过术前TEE与CCTA测量显示CCTA径线和深度测量更大、更详细。

LAAO后影像学特征：TEE随访间隔186 ± 207天，CCTA 589 ± 456天；所有患者至少1次TEE，18例至少1次CCTA。LAAO装置名义尺寸30.4 ± 4.7 mm；装置测量TEE为25.9 ± 3.7 × 22.6 ± 3.6 mm，CT为25.7 ± 4.4 × 24.4 ± 4.0 mm；左回旋支（LCx，冠状动脉分支）至装置深度TEE为5.2 ± 1.2 mm × 4.0 ± 0.8 mm，CCTA为6.7 ± 2.0 mm × 5.5 ± 2.0 mm。PDL ≥3 mm在TEE为8/23，CCTA最大径为17/18、最小径为12/18。通过术后影像比较显示CCTA对PDL ≥3 mm的检出比例更高。

漏特征：PDL类型包括织物边缘经金属（FETM，fabric-edge through metal）漏13例（57%）、器械周围隧道7例（30%）、未覆盖 lobe 3例（13%）；其中1例Amplatzer Amulet患者为器械周围隧道，由peri-disc和peri-lobe漏组成。漏口形状为新月形18例（78%）、卵圆形3例（13%）、三角形1例（4%）、不规则形1例（4%）；位置为后部14例（61%）、前部5例（22%）、尾侧2例（9%）、头侧1例（4%）、头前部1例（4%），CCTA与TEE一致。通过影像分型得出PDL以FETM、新月形和后部位置多见。

PDL封堵及随访影像：23例中19例成功封堵；多数使用Amplatzer Duct Occluder II装置15例（65%），Amplatzer patent foramen ovale Occluder 1例，Amplatzer Amulet LAA Occluder 3例。随访TEE间隔117 ± 55天，CCTA 147 ± 92天；6例有随访TEE，12例有随访CCTA，3例无随访影像。封堵后LAAO装置直径TEE为28.6 ± 2.8 mm × 24.7 ± 2.3 mm，CCTA为26.7 ± 4.3 mm × 24.7 ± 4.4 mm；LCx至装置深度TEE为5.3 ± 0.6 mm × 4.3 ± 0.7 mm，CCTA为6.3 ± 2.0 mm × 5.3 ± 2.0 mm。PDL ≥3 mm在随访TEE为0/6，CCTA最大径为3/12、最小径为0/12。通过封堵和随访影像显示手术成功率高，随访TEE未见≥3 mm残余漏，CCTA最大径仍有部分≥3 mm。

PDL封堵前后比较：封堵前PDL直径TEE为2.7 ± 2.4 mm，CT为4.9 ± 1.9 mm × 4.0 ± 1.9 mm；术中封堵后TEE平均残余PDL为0.6 ± 0.6 mm。随访影像显示PDL由封堵前降至TEE 1.4 ± 1.0 mm（P = .0209），CCTA 1.3 ± 1.1 mm × 1.1 ± 1.1 mm（P = .0021和P = .0048）。23例中14例PDL完全消失，9例封堵后仍有残余PDL；TEE平均缩小48%，CCTA缩小70%至73%。通过配对比较得出封堵后PDL显著缩小。

索引LAAO后及PDL封堵后PDL预测因素：CCTA报告的索引LAAO后PDL最大和最小直径预测因素包括CCTA LAA至尖端深度和CCTA有效深度；讨论指出基线LAA深度与PDL大小呈正相关，但受样本量限制，属假说生成。

不良事件：4例（17%）封堵未成功，原因包括无法通过鞘管和PDL通道部分血栓形成，其中3例因无法通过鞘管；3例（13%）发生心包积液，均无需干预；1例（4%）随访CCTA发现Amplatzer Duct Occluder II装置栓塞，无临床后遗症；无血管入路并发症。平均辐射剂量1442.4 ± 1104.7 mGy，平均住院时间26.4 ± 4.8小时。通过手术记录和随访得出该手术可行但存在少量并发症。

讨论总结：该2中心23例回顾性研究的主要发现为：LAAO前和PDL封堵前影像显示TEE与CCTA的LAA测量存在差异，CCTA提供更大更详细的LAA和PDL测量；基线LAA深度是PDL大小的预测因素；讨论称PDL封堵后TEE及TEE模拟CCTA测量显示残余漏低于3 mm阈值；PDL封堵可行且并发症轻微。CCTA测量较TEE更大更详细，LAA形态在鸡翅型、风向袋型和菜花型间近乎均匀分布，提示PDL发生不依赖LAA形状；CCTA上装置植入深度略深于TEE，较深植入与PDL及器械相关血栓相关。PDL在CCTA上测量大于二维TEE，CCTA最大和最小径平均均>3 mm；3 mm作为PDL影响预后 cutoff 的文献增多。CCTA分析PDL的文献存在异质性：Tzikas等发现TEE彩色多普勒PDL ≥3 mm与血栓栓塞事件相关，而CCTA定义的“通畅”不相关；Jacquemyn et al. 的meta分析显示CCTA通畅与血栓栓塞事件相关，CCTA PDL可能相关。封堵最常用Amplatzer Duct Occluder II，封堵后TEE和CCTA均显示PDL显著缩小。既往Sleiman et al. 系统评价报告110例使用血管圈和血管塞封堵成功率可达90%，较大PDL（≥10 mm）常需第二LAAO装置；Piyada et al. 95例多中心回顾研究技术成功率100%，96天随访残余漏18%；Della Rocca et al. 43例射频消融完全封堵率53.5%，45天残余漏34.9%。当前研究聚焦LAAO前后及PDL封堵前后影像特征，PDL多为卵圆或新月形；现有TEE预后文献多用单维vena contracta直径，多数仅代表PDL短径，而CCTA可多平面重建评估短径和正交长径，但长径预后意义及三维TEE彩色多普勒与长短径关系尚缺数据。局限性包括样本量小、回顾性设计、并非所有患者均有前后CCTA和TEE、封堵后同时有TEE和CCTA者更少、难以系统确定两种影像模态的相对贡献、WATCHMAN FLX最常见但不一定反映更新的WATCHMAN FLX PRO。未来需研究更复杂PDL解剖预测因素、完整PDL测量的预后意义及PDL封堵不完全的预测因素。

研究结论翻译：LAAO不全后PDL封堵是一种可行的治疗策略，但需注意轻微手术并发症、较高比例封堵失败及小残余漏。因此，目前该手术应限于更有经验的中心。需要更大规模、前瞻性研究，采用更标准化的测量、治疗算法和策略，以确定长期疗效并指导最佳患者选择和手术规划。