《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Effects of prehospital blood pressure on 90-day functional outcomes in patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion
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背景：院前血压（blood pressure, BP）可能影响急性大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者的脑循环和结局。研究人员探讨了院前BP与90天功能结局之间的关联，并探索了血管内取栓（endovascular throm
背景：院前血压（blood pressure, BP）可能影响急性大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者的脑循环和结局。研究人员探讨了院前BP与90天功能结局之间的关联，并探索了血管内取栓（endovascular thrombectomy, EVT）的效应修饰。方法：研究人员分析了2018年至2024年间由急诊医疗服务转运的1,106例急性LVO患者。现场测量的院前收缩压（systolic blood pressure, SBP，mmHg）分为四组：<120、120–149、150–179和≥180组。主要结局为90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分0–2。次要结局包括mRS 0–3和出血性并发症。研究人员还针对主要结局进行了亚组分析。结果：平均年龄79岁，51%为男性；60%接受EVT。SBP<120、120–149、150–179和≥180组分别包括120、403、403和180例患者。心源性栓塞性卒中最为常见，并随SBP升高而减少。与SBP<120 mmHg相比，SBP≥180 mmHg与mRS 0–2的较低几率相关（校正比值比（odds ratio, OR），0.43；95%置信区间（confidence interval, CI），0.22–0.84；p=0.01），mRS 0–3也呈相似趋势。该关联在EVT治疗患者中显著，但在非EVT患者中不显著（交互作用p=0.007）。出血性并发症在各组间相似。结论：院前SBP升高（≥180 mmHg）与急性LVO较差的90天功能结局相关，尤其是在EVT后。这些发现突出了LVO患者院前BP评估的潜在临床相关性。除院内管理外，应考虑进一步研究院前BP状态。
研究背景与问题：急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）急性期血压（blood pressure, BP）与脑循环密切相关，既可能因自动调节破坏、血脑屏障功能障碍和脑水肿加重而有害，也可能因降压过度减少侧支循环而扩大缺血区。大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者中，血管内取栓（endovascular thrombectomy, EVT）普及后，BP与功能结局的关系发生变化，EVT后较高BP与死亡和不良功能结局相关。尽管EVT显著改善LVO预后，仍有约30%患者在发病后1至2年严重残疾，因此需要额外治疗策略，BP管理可能是靶点之一。院前阶段是AIS早期干预的潜在窗口，但院前BP管理数据稀少；既有研究多关注疑似卒中患者，且未专门探讨急诊医疗服务（emergency medical services, EMS）首次接触时BP与急性LVO功能结局的关系。随着救护车监测能力提升，院前BP评估和管理成为可能。研究人员因此对一项注册研究进行事后分析，探讨院前BP状态与急性LVO患者90天功能结局的关联，并探索静脉溶栓、EVT、再灌注状态、卒中亚型和时间的效应修饰。研究结论提示，院前SBP≥180 mmHg与较差90天功能结局相关，尤其在EVT后；这突出院前BP评估的潜在临床相关性，并提示除院内管理外应进一步研究院前BP状态。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员基于X registry开展事后分析。该注册队列连续纳入2018年4月至2024年3月由EMS转运至日本13家参与医院的疑似卒中患者，数据2018年4月1日至2019年3月31日回顾收集、2019年4月至2024年3月31日前瞻收集；本研究纳入最终诊断AIS due to LVO且记录院前BP和90天mRS者。院前BP取EMS现场首次测量，SBP分<120、120–149、150–179、≥180 mmHg四组。主要结局为90天mRS 0–2，次要结局为mRS 0–3和72小时内出血事件。采用多变量logistic回归校正年龄、性别、病前mRS、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）、Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）、闭塞部位、心源性栓塞、发病至入院时间、组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator, t-PA）和EVT；并行亚组/交互、再灌注分层及敏感性分析。
研究结果：Patient Characteristics：在21,510例注册患者中，排除AIS无LVO 5,322例、脑出血2,910例、蛛网膜下腔出血768例、无卒中11,133例后筛选1,377例，再排除缺失院前SBP/舒张压（diastolic blood pressure, DBP）211例和缺失90天mRS 60例，最终纳入1,106例，SBP<120、120–149、150–179、≥180组分别为120、403、403、180例。平均年龄78.7岁，男性50.9%，入院NIHSS中位18，ASPECTS≥6者74.1%，颈内动脉、大脑中动脉M1、M2、基底动脉、椎动脉及其他部位闭塞分别占29.8%、35.2%、20.7%、4.4%、1.4%、8.4%；t-PA使用32.8%，EVT 59.5%。各SBP组除低密度脂蛋白胆固醇、卒中亚型和穿刺至再灌注时间外，基线总体相似；心源性栓塞随SBP升高而减少（72.6%至61.8%），动脉粥样硬化性血栓随SBP升高而增加（13.7%至27.0%）。
Primary and Secondary Outcomes：90天序贯mRS分布组间相似（p=0.43）。主要结局mRS 0–2在Very high-SBP组为28.3%，低于Low-SBP组37.5%，校正OR 0.43（95% CI 0.22–0.84，p=0.01）；Moderate-SBP组31.3%、High-SBP组34.2%，校正OR分别为0.65（0.37–1.14）和0.70（0.39–1.24）。mRS 0–3呈相似趋势，Very high-SBP组38.9%对Low-SBP组52.5%，校正OR 0.45（0.24–0.84，p=0.01）。72小时内任何颅内出血、症状性颅内出血和蛛网膜下腔出血随SBP升高呈增加趋势，但均未达统计学显著。
Subgroup and Exploratory Analyses：EVT患者中，High-SBP和Very high-SBP组主要结局OR显著低于Low-SBP组，Moderate-SBP组亦呈较低OR趋势；非EVT患者中，High-SBP组OR显著高于Low-SBP组，Moderate-SBP和Very high-SBP组亦呈较高OR趋势；EVT亚组交互p=0.007，其他亚组交互不显著。按再灌注状态分层的探索性分析与EVT亚组一致，成功再灌注（改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）≥2b）患者中较高院前SBP与较差功能结局呈线性关联。
Sensitivity Analyses：以院前SBP分组每升高一级的单位OR分析呈与主分析相似趋势，包括亚组分析。按DBP分组后，Very high-DBP组主要结局率21.4%低于Low-DBP组28.6%，校正OR 0.34（0.18–0.63）；Moderate-DBP组35.9%、High-DBP组37.0%，校正OR分别为0.94（0.60–1.47）和1.07（0.66–1.73）；mRS 0–3呈相似趋势，出血事件无随DBP升高而增加的趋势。多重插补处理SBP和DBP缺失、将SBP按四分位分组、以及在多变量模型中额外校正72小时内任何颅内出血的敏感性分析，均与主分析一致。
讨论部分总结：研究人员认为，本队列结果与既往急性缺血性卒中高BP与不良结局相关的报道一致，并将证据延伸至院前阶段，提示高BP的有害作用可能在到院前已开始。RIGHT-2和INTERACT4等超急性期降压试验未证明降压改善功能结局，INTERACT4还提示缺血性卒中院前降压可能存在潜在危害；本研究中院前SBP与EVT的显著交互及成功再灌注患者的探索性分析强化了高SBP不利关联在EVT患者中更明显的发现。原文指出，极高SBP患者动脉粥样硬化性LVO比例更高、穿刺至再灌注时间更长，而各SBP组出血并发症无显著差异，因此EVT后较差结局可能部分反映基础动脉粥样硬化性狭窄相关的缺血延长和操作困难，而非仅由SBP相关再灌注损伤解释。病因方面，心源性栓塞性LVO中较高院前SBP与较低良好功能恢复可能性相关，非心源性栓塞性LVO中中高SBP未显示同样不利效应；原文认为这可能反映不同病因在侧支循环和脑自动调节方面的差异，并提示未来试验需研究病因特异性BP目标。局限性包括观察性设计存在选择偏倚和残余混杂、BP切点基于临床相关性、未评估院前干预、出血事件较少、15%缺乏院前BP、5%缺乏90天mRS、未收集到院后及术中BP管理、以及日本单县EMS系统良好组织下的推广性需进一步验证。
研究结论翻译：本研究强调，院前BP对急性LVO患者90天功能结局具有显著影响。高院前BP（SBP≥180 mmHg和DBP≥110 mmHg）与较差功能结局相关。亚组分析表明，BP的预后影响在接受EVT和心源性栓塞性LVO患者中尤为明显。这些发现突出LVO患者院前BP评估的潜在临床相关性。除院内管理外，应考虑进一步研究院前BP状态。
