儿童Entamoeba histolytica感染全球患病率：基于119项研究的系统评价与Meta分析

《Health Science Reports》：Global Prevalence of Entamoeba histolytica in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：儿童Entamoeba histolytica感染可严重影响个体与公共卫生。此外，该病患病率在世界不同地区差异显著，且缺乏关于儿童全球患病率的全面、准确数据。本研究旨在确定儿童Entamoeba histolytica感染的全球患病率。

方法：本研究是针对儿童Entamoeba histolytica感染全球患病率现有证据的系统评价与Meta分析（systematic review and meta-analysis），按照PRISMA 2020声明标准（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2020, PRISMA 2020）实施。检索使用（AND）与（OR）运算符，检索所得数据导入EndNote文献管理软件（EndNote）。纳入研究的质量评价依据STROBE清单（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE），并考虑纳入横断面研究的性质。采用I²指数评价异质性。采用漏斗图（funnel plot）及Begg与Mazumdar秩相关检验（Begg and Mazumdar rank correlation test）评价发表偏倚（publication bias）。数据采用Comprehensive Meta-Analysis软件（Version 2, CMA）分析。

结果：共纳入119项研究，样本量为70,259名儿童。I²异质性检验提示高异质性（I²: 97.7%）；因此采用随机效应模型（random-effects model）进行数据分析。基于Meta分析，儿童Entamoeba histolytica感染的全球患病率为8.4%（95% CI：7.1–10）。然而，鉴于发表偏倚检验结果，应谨慎解读结果；同时，研究的地理分布异质性亦为本研究的局限性。尽管已实施亚组分析（subgroup analysis）与Meta回归分析（meta-regression analysis），合并患病率估计值（pooled prevalence estimate）仍应谨慎解释。

结论：根据Meta分析结果，儿童Entamoeba histolytica感染的全球患病率为8.4%；因此，尽管最终患病率相对较高，仍应结合该病在儿童中的传播性及其影响予以调查和考量。

1 Background
阿米巴病（amebiasis）被定义为由E. histolytica引起的胃肠道感染，可伴或不伴临床表现；Entamoeba属至少包括E. histolytica、E. coli、E. hartmanni、E. polecki、E. dispar、E. moshkovskii和E. bangladeshi等7个不同虫种，其中已知可引起侵袭性阿米巴病并累及大肠的虫种为Entamoeba histolytica。各年龄段人群均可感染E. histolytica，但儿童因免疫系统尚未成熟及个人卫生习惯较差而风险更高。传播可经粪口途径直接发生，也可通过摄入含人粪的污染食物、生蔬菜或水间接发生；该寄生虫包囊抵抗力强，可在潮湿土壤中存活数周。症状包括发热、寒战、呕吐、食欲下降、腹痛，以及血性或黏液性腹泻与便秘期交替；当E. histolytica滋养体侵入大肠壁并形成溃疡时可出现血性腹泻，肠外病例可播散至肺、脑和肝等器官并形成脓肿，未治疗者可导致严重甚至致命并发症。尽管E. histolytica感染相关死亡率相对较低，但其长期影响可构成严重公共卫生挑战。儿童处于高代谢、快速生长和学习发育关键阶段，尤其易受该感染危害；诊断原虫感染如E. histolytica需在不同日期采集至少3份粪便样本以保证结果准确性。为改善学校卫生并减少感染传播，UNICEF提出三项关键策略：用肥皂洗手、提供可及饮用水、为男女学生设立分开厕所并确保日常卫生。研究显示，E. histolytica感染在埃塞俄比亚、尼泊尔等发展中国家以及非洲撒哈拉和亚洲部分地区等热带地区较广泛，提示这些地区需更加关注公共卫生问题和预防措施。鉴于儿童E. histolytica感染患病率较高及其在该年龄组的显著后果，本系统评价与Meta分析（systematic review and meta-analysis）旨在概述儿童阿米巴病并提供儿童E. histolytica寄生虫全球患病率的总体估计。

2 Methods
本研究是针对儿童Entamoeba histolytica全球患病率现有证据的系统评价与Meta分析，遵循PRISMA 2020声明指南（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2020, PRISMA 2020）实施。综述检索期为1981年1月至2024年12月30日。鉴于本研究为综述且儿童年龄范围重要，原文以表格形式报告年龄范围；研究检索标题本身包含“children”，标题含有“children”的研究被纳入综述。检索关键词包括“prevalence”“Entamoeba histolytica”“Acanthamoeba infection”“amebiasis”“parasitic infection”和“children”，使用（OR）与（AND）运算符。为识别相关研究，检索覆盖Web of Science、Google Scholar、Scopus、ScienceDirect、PubMed、Embase等6个重要数据库。另对每篇检索文章的参考文献列表和引文进行审查以定位相关研究；未对发表年份施加限制；检索最后更新于2024年12月30日，仅考虑符合纳入标准且报告儿童Entamoeba histolytica全球患病率的研究。

2.1 Inclusion and Exclusion Criteria
纳入标准包括：报告儿童Entamoeba histolytica患病率的研究；明确指定儿科年龄组（使用“children”一词）的研究；可获得全文的研究；提供足够数据（样本量和患病率百分比）的研究；以英文发表的研究；横断面研究（cross-sectional study）。排除标准包括：综述研究（描述性观察研究）；干预性研究；队列研究（cohort study）；病例对照研究（case-control study）；重复研究；非英文发表的研究；数据不足（缺乏样本量或患病率百分比）的研究；全文不可获得的研究。

2.2 Study Selection
采用EndNote软件系统化组织和管理研究，选择过程遵循PRISMA 2020系统评价指南。数据库检索共识别780篇文章，另通过手工检索发现1篇潜在相关文章，导入EndNote后去除185篇重复文献；其余研究由两名独立研究人员分三阶段评估，分歧由第三名评审者解决。筛选阶段根据纳入和排除标准评估所有检索研究的标题和摘要，排除312篇；合格性评估阶段审查剩余研究的全文，因数据不可获取或质量较低排除164篇；最终选择阶段共有120篇研究纳入本系统评价。

2.3 Quality Assessment
采用观察性研究清单验证和评估纳入研究的方法学质量，应用STROBE清单（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE），该清单包括标题、摘要、引言、方法、结果和讨论6个关键部分，共32个条目，涵盖研究标题与问题陈述、研究目标与类型、研究人群与抽样方法、样本量确定、变量与程序定义、数据收集工具、统计分析方法、研究结果与讨论等基本方法学方面。研究按方法学质量分类：评分≥16分者被认为具有合适至中等方法学质量并纳入综述；评分<16分者被认为方法学薄弱并从分析中排除。

2.4 Data Extraction
数据提取由两名独立研究人员使用预先设计的清单完成。该清单包括1个主页用于提取全球患病率数据，以及5个附加页用于分析非洲、亚洲、南美洲、北美洲和欧洲等不同大陆的患病率。提取数据涵盖第一作者姓名、发表年份、研究类型、研究地点、男女合并总样本量及男女分别样本量、年龄范围、男女合并及男女分别的数量和患病率百分比，以及用于诊断的实验室样本类型。

2.5 Statistical Analysis
数据采用Comprehensive Meta-Analysis软件（Version 2, CMA）分析。采用漏斗图（funnel plot）及Begg与Mazumdar秩相关检验（Begg and Mazumdar rank correlation test）评价发表偏倚（publication bias）。采用Meta回归检验（meta-regression test）探究Meta分析结果中产生异质性的有效因素。采用I²指数评价异质性。

3 Results
通过6个数据库检索共识别780项研究，另通过审查其他来源（包括已识别文章的参考文献列表）获得1项研究，共781项。去除186篇重复文献后，对剩余文章标题和摘要仔细筛选，得到595篇；随后根据既定标准排除312篇，剩余283篇进入下一阶段；进一步按纳入和排除标准审查全文后排除164篇；最终119篇文章被选入研究和Meta分析。对119项研究（总样本70,259名儿童）的分析显示，基于I²检验存在高水平异质性，I²值为97.7%；由于异质性显著，采用随机效应模型（random-effects model）分析结果。Meta分析显示，儿童Entamoeba histolytica感染的全球患病率估计为8.4%（95% CI：7.1–10，0.000）。采用Begg与Mazumdar秩相关检验评估发表偏倚，提示存在发表偏倚，p值为0.000（p<0.001）；尽管实施亚组分析（subgroup analysis）和Meta回归分析（meta-regression analysis），合并患病率估计仍应谨慎解释。Leave-one-out敏感性分析（leave-one-out sensitivity analysis）结果未显示逐一检查每项研究后出现显著变化。在考察影响研究异质性的因素及样本量对该异质性影响时，报告随着样本量增加，儿童Entamoeba histolytica全球患病率下降（p<0.05）；随着研究年份增加，儿童Entamoeba histolytica全球患病率增加（p<0.05）。按大陆报告儿童Entamoeba histolytica全球患病率的结果显示，非洲患病率最高，为11.2%（95% CI：8.7–14.3）；北美洲最低，为1.1%（95% CI：0.4–2.6）；亚洲为7.4%（95% CI：5.8–9.3），南美洲为6.9%（95% CI：3.2–14.3）；由于欧洲仅报告1项研究，未基于该单一研究进行分析。

4 Discussion
Entamoeba histolytica（EH）感染可导致阿米巴病，若未及时治疗可严重威胁儿童健康。本研究采用系统评价与Meta分析（systematic review and meta-analysis）方法，分析1981年至2024年间119项研究、总样本量70,259名儿童，发现儿童E. histolytica总体患病率为8.4%，提示全球范围内存在显著公共卫生问题。E. histolytica感染的主要原因之一是卫生习惯较差；不修剪指甲、玩耍后及进食前不洗手、忽视个人卫生等因素均可增加该寄生虫患病率。研究结果显示，儿童E. histolytica寄生虫患病率最高地区为非洲：分析51项研究、总样本量21,984名儿童，E. histolytica患病率为11.2%；该大陆的相关因素包括水源污染、生活水平较低、个人和环境不良、食品摊贩卫生不足等。亚洲国家61项研究、总样本量43,668名儿童的分析显示，Entamoeba histolytica患病率为7.4%，但不同亚洲国家间存在差异，受地理区域、经济条件和社会文化因素影响；低收入和热带国家该寄生虫患病率高于其他地区，可能与缺乏治疗感染的有效药物、认知和教育水平较低、卫生和医疗设施不足、所有学校净化饮用水可及性有限等因素有关。较高收入和发展中国家更易获得安全饮用水和更好卫生标准，这些差异可能解释该地区寄生虫感染发生率较低。对儿童卫生的特殊关注、学校中的适当家长教育以及感染者的及时诊断和治疗，已显著促进拉丁美洲部分国家和亚洲部分国家肠道寄生虫患病率下降，这些措施也可作为改善其他地区公共卫生状况的有效模式。维持儿童卫生对预防该寄生虫病十分重要；幼儿在户外和游乐场活动时间较多、持续接触污染土壤、未能始终遵守手卫生、常用未洗手进食，均突出儿童卫生对预防该病的重要性。Meta回归结果显示，该病患病率随年份增加而上升，这与科学技术进步预期使其下降的预期相反；该趋势可能源于此类进步在不同社会影响不同，以及该病在欠发达地区流行；亚组分析显示非洲和亚洲研究较其他地区更集中，提示该病患病率受发展水平和科学进步在这些社区覆盖有限影响。本研究报告的高异质性表明研究间异质性高，因此采用随机效应模型（random-effects model）进行Meta分析；异质性可能源于性别、年龄、样本、地理区域和种族、研究年份等差异。基于研究报告信息，本研究采用Meta回归考察样本量和研究年份两方面异质性，显示E. histolytica患病率随样本量增加而降低、随研究年份增加而升高。研究结果清楚表明，儿童E. histolytica感染患病率是需紧急关注和干预的严重公共卫生挑战；鉴于某些国家患病率较高，教育机构和政策制定者设计并实施有效干预项目十分必要，包括加强学校健康教育、提高家庭认知、确保学校卫生间持续供应肥皂、改善现有水源卫生、提供安全饮用水、为儿童创造清洁安全游戏环境；同时考虑文化因素和区域条件有助于制定更有效且针对具体情境的解决方案。尽管本研究分析了来自30个国家的文献数据并报告儿童E. histolytica患病率，全球更广泛地理区域仍缺乏数据；鉴于某些地区存在数据缺口，需进一步研究以获得更全面的E. histolytica全球患病率图景并实施有效预防和控制措施。

4.1 Strengths and Limitations
本研究主要优势在于全面检索数据库以收集全球综述所需全部相关数据，并开展Meta回归和亚组分析（subgroup analysis），从而提供精确可靠的患病率估计。研究局限之一为纳入研究间高异质性，因此采用随机效应模型（random-effects model）进行Meta分析；然而，在审查纳入研究的其他信息时，未获得适合按地理、性别等因素进行亚组分析的适当信息，且这些信息并非在所有研究中一致获得。研究的地理分布也表明全球研究分布不均匀；尽管已按大陆进行亚组分析，各大陆研究分布仍存在异质性。本研究另一局限为Begg检验在发表偏倚（publication bias）方面具有显著性，建议谨慎使用数据并有意义地报告偏倚。

5 Conclusion
本研究结果表明，全球范围内开展的儿童Entamoeba histolytica感染患病率相对较高；因此，鉴于该患病率，需更加关注儿童该病。这些发现可在塑造卫生政策、指导护理实践以及在卫生中心、社交媒体平台和学校开展公共教育方面发挥关键作用，从而使家庭和儿童能够采取更精准的该病预防措施。