《Ibrain》：Expert consensus on neuro-musculoskeletal functional reconstruction for post-stroke spastic hemiplegia
卒中后痉挛性偏瘫的持续性运动功能障碍可能源于自主运动控制受损、异常肌肉过度活动、固定性结构限制、肌力失衡或其组合。脑机接口（BCIs）、周围神经手术以及肌腱和软组织重建的进展拓展了治疗选择，但最佳适应证和干预顺序仍不明确。多学科专家组审查现有证据，处理关键临床问题，并针对无创BCI、诊断性运动神经阻滞（DNB）、选择性或超选择性周围神经手术及重建手术制定共识推荐。该共识强调评估四大组成部分：中枢性自主运动控制受损、动态异常肌肉过度活动、固定性结构限制和肌力失衡。治疗应以患者的功能目标及限制其表现的主要因素为指导。当自主运动控制受损时，任务导向运动训练仍是基础，基于BCI的闭环训练可作为特定患者的潜在辅助手段。由异常神经驱动引起的局灶性、功能显著的肌肉过度活动可考虑选择性或超选择性周围神经手术，DNB有助于患者选择。固定性结构限制可能需要肌腱或软组织手术，而肌力失衡可能受益于肌腱转移或其他动态重建。当多种损害共存时，可考虑联合重建，随后进行靶向运动再训练和综合再评估。总体而言，神经-肌肉骨骼功能重建应遵循连接功能目标、主导病理生理机制、治疗靶点和结局的个体化路径。鉴于证据质量不一，目前尚无支持通用治疗顺序或组合策略的证据。
1 引言（INTRODUCTION）
文章指出卒中是成人死亡和长期残疾的重要原因，中国疾病负担尤为突出。随着急性期救治和二级预防改善，持续运动残疾和长期康复需求成为功能独立与长期照护的重要决定因素。卒中后痉挛及相关运动障碍的患病率因定义、评估方法、病程和人群而异，临床表现包括异常肌肉过度活动、选择性自主运动控制受损、异常肢体姿势、软组织短缩和关节活动受限，进而影响上肢使用、站立行走、疼痛、卫生、穿衣和日常照护。文章强调这些表现不能仅由肌张力增高解释，异常神经驱动、自主运动控制受损和继发软组织改变可同时存在。从神经-肌肉骨骼重建角度，持续性功能障碍可归纳为四个相互关联维度：中枢性自主运动控制受损、动态异常肌肉过度活动、固定性软组织/关节结构改变和肌力失衡。同一异常姿势可由不同病理生理成分引起，也可多成分共存。治疗规划应从患者功能目标和限制该目标的主要损害开始，而非从肢体姿势或单一肌张力指标开始。现有干预针对不同环节：无创脑机接口（BCI）将运动意图相关脑活动与功能电刺激（FES）、机器人辅助或其他感觉反馈耦联以支持闭环运动训练；诊断性运动神经阻滞（DNB）可暂时降低目标肌肉神经驱动，帮助判断动态神经成分；选择性或超选择性周围神经手术可对适当选择的持续性局灶性肌肉过度活动患者提供较持久的神经驱动降低；肌腱延长和肌肉/筋膜松解针对固定性软组织限制，肌腱转移等动态重建用于恢复肌力平衡。文章还概述了这些干预的不同历史来源，并指出其证据来源不意味着证据等级或治疗优先级的层级。共识由康复医学、神经病学、周围神经与功能神经外科、手外科与骨科、物理治疗、作业治疗、临床神经生理学以及BCI与神经工程等多学科专家组制定，覆盖综合评估、患者选择、治疗时机与顺序、术后运动再学习和结局评估。
2 方法（METHODS）
2.1 目的与范围（Purpose and scope）：本文为证据知情专家共识，报告参考RIGHT声明并借鉴ACCORD，适用于卒中后持续性痉挛性肢体运动功能障碍、需进一步决定中枢运动训练、痉挛干预或神经-肌肉骨骼功能重建的成人，重点讨论无创BCI、DNB、选择性/超选择性周围神经手术及肌腱与相关软组织重建的临床作用、患者选择、使用边界和顺序；不替代卒中二级预防、一般康复及口服药物、肉毒毒素注射和鞘内治疗等既定痉挛治疗。
2.2 共识工作组与利益冲突管理（Consensus working group and conflict-of-interest management）：工作组包括指导委员会、写作组、证据评价组和专家组；专家按相关临床或研究经验目的性选取，来自中国多个机构和地区。所有参与者在参与前披露经济和非经济利益冲突，存在直接冲突者不参与相关条目的证据评价或最终投票；BCI、周围神经手术或肌腱软组织重建等主题讨论纳入无直接开发或推广关系的专家。患者和照护者未直接参与问题形成、证据评价、稿件撰写或投票，文章将其列为局限。最终专家组由11家机构的39名成员组成。
2.3 核心临床问题制定（Development of the core clinical questions）：写作组围绕卒中后痉挛性偏瘫神经-肌肉骨骼重建中的主要决策制定核心临床问题，并经指导委员会和多学科专家讨论在共识声明准备前定稿，涉及治疗目标、主要病理生理成分识别、干预选择与时机、联合或分期重建、术后运动再训练和结局评估。
2.4 文献检索与证据合成（Literature search and evidence synthesis）：针对预设临床问题开展结构化文献检索，PubMed为主要英文数据库，中国知网（CNKI）为中文数据库；PubMed最终存档检索覆盖2016年1月1日至2026年8月30日，涵盖综合评估、无创BCI康复、BCI联合FES、DNB、选择性/超选择性周围神经手术、肌腱或软组织重建及术后运动再训练七个主题。CNKI早期检索确切日期和完整检索史无法从存档材料核实，故未回溯重建；存档记录经直接审计。由于本文为证据知情专家共识而非每个临床问题的系统评价，未在Embase、Cochrane Library、Web of Science、万方和SinoMed另行系统检索；检索辅以指南、共识、系统评价和关键原始研究的引文追踪及专家推荐文献，必要时保留早期标志性文献以阐明术语、历史基础、重建原则或长期临床经验。证据包括指南与共识、系统评价与荟萃分析、随机对照试验（RCT）、比较研究和观察性研究；比较证据有限时，尤其周围神经手术和肌腱/软组织重建，也考虑病例系列和长期随访研究并注意方法学局限。证据确定性未正式采用GRADE分级，而由证据评价组考虑研究设计、偏倚风险、一致性、直接性、精确性和证据总量；具体临床行动的证据支持描述为“充分”“有限”“非常有限”或“无直接证据”，用于指导推荐措辞，不等同于GRADE确定性等级；直接证据不足但临床重要时，专家组形成共识声明并说明主要证据和局限。
2.5 推荐与共识声明形成（Development of recommendations and consensus statements）：写作组依据证据合成起草推荐和共识声明，会议前 circulates 书面审查；会议中逐条介绍证据、适用范围和不确定性，随后公开讨论和独立电子投票。每条按9分制评分，1–3为不同意，4–6为不确定或需修改，7–9为同意；共识预先定义为至少80%票数在7–9且少于15%在1–3；若≥80%同意但≥15%不同意视为实质分歧，未达共识；未达共识或实质修改条目修改后二次投票，二次投票仍未达标准者排除。每次投票记录投票人数、7–9和1–3比例、中位数和四分位距；最终稿件组装时原始条目级投票导出不可用，故未回溯重建，补充材料报告预设投票规则和保留条目最终处置，并将原始投票数据不可用列为方法学局限。本文不使用“强”“弱”推荐或A/B/C/D分级，推荐措辞主要为“推荐”“可考虑”“不推荐”，反映现有证据、预期获益风险、临床可行性和专家判断；专家一致不替代证据强度，证据有限时说明可考虑条件和外推限制。
3 核心术语与基本原则（CORE TERMINOLOGY AND BASIC PRINCIPLES）
3.1 卒中后痉挛性运动功能障碍（Post-stroke spastic motor dysfunction）：文章指出异常肢体姿势和功能损害很少仅由痉挛引起。经典神经生理定义主要将痉挛描述为与牵张反射兴奋性增高相关的速度依赖性牵张反射增强；“痉挛性瘫痪”概念强调自主运动控制受损、异常肌肉过度活动和肌肉及其他软组织继发改变之间的相互作用。临床可表现为选择性自主控制受损、无力、异常协同、痉挛或其他肌肉过度活动、肌肉-肌腱短缩、关节结构改变和肌力失衡的组合。本共识用“痉挛性运动功能障碍”描述这一较广泛临床状况，不意味着所有运动损害均归因于狭义神经生理学痉挛。
3.2 临床评估四维度（Four dimensions of clinical assessment）：共识从四个相互关联维度进行临床推理和治疗规划：中枢性自主运动控制受损、动态异常肌肉过度活动、固定性软组织或关节结构改变、肌力失衡。四者可共存，相对贡献可随时间或治疗后变化；框架用于识别限制功能目标的主要损害或组合并定义治疗靶点，不是卒中后残疾的穷尽分类；认知、交流、感觉与知觉、疼痛、耐力、医学稳定性和康复参与能力仍需单独评估。共识声明强调评估和治疗靶点识别应考虑四维度，四者可共存互动而非互斥诊断类别，框架未作为预测模型前瞻性验证。
3.3 无创BCI（Noninvasive BCI）：BCI检测并解释与运动意图或尝试运动相关的中枢神经系统活动，转化为可驱动或调节外部反馈的信号；本共识聚焦运动康复中的无创BCI，尤其是脑电信号与FES、机器人辅助、视觉反馈或其他感觉反馈形成闭环训练的系统。BCI被视为康复方法而非确定手术适应证的独立工具，分类准确率或任何单一神经生理指标不应单独用于手术患者选择。
3.4 选择性与超选择性周围神经手术（Selective and hyperselective peripheral nerve surgery）：指部分中断或选择性去神经支配供应目标肌肉的运动神经或运动分支，以持久降低异常神经驱动。文献术语不一致，选择性神经切断、选择性神经切除术和超选择性神经切除术（HSN）并非总是一致使用；HSN是该类技术之一。报告或考虑具体手术时应说明目标神经、干预水平、处理运动分支和手术技术，而非仅用手术名称。选择性脊神经后根切断术（SDR）不在定义内，其通过中断背侧脊髓根选择性感觉传入纤维降低痉挛，解剖靶点和机制不同；SDR证据多来自脑性瘫痪，成人研究较少，卒中后痉挛直接证据尤其有限，故不在推荐范围。经皮冷冻神经溶解术也用于局灶性痉挛，但系统范围综述未发现已发表RCT，疗效证据确定性很低，患者选择、目标神经、参数、长期获益安全及路径作用未充分定义，故不作具体推荐，也不视为DNB或选择性/超选择性周围神经手术的等效替代。
3.5 肌腱与软组织功能重建（Tendon and soft-tissue functional reconstruction）：包括肌腱延长、肌肉/筋膜松解、肌腱转移和其他软组织手术，用于纠正固定性结构限制或改善肌力平衡。肌腱延长和软组织松解主要针对固定性结构限制，肌腱转移改变可用肌力的止点和拉力线，使现有力量产生新的功能力矩；二者治疗目标不同，不应笼统归为“降低痉挛”的治疗。
4 功能重建前综合评估（COMPREHENSIVE ASSESSMENT BEFORE FUNCTIONAL RECONSTRUCTION）
评估前应先确认医学稳定性并评估影响治疗可行性或康复参与的因素，包括认知与交流、注意力、感觉与知觉、疼痛和耐力；综合评估应以功能目标为导向，结合临床检查与可重复的任务性和功能性测量，必要时使用DNB、动态肌电图（EMG）、步态分析和影像。肌肉骨骼超声和剪切波弹性成像（SWE）可提供肌肉形态和被动机械特性的定量信息，系统评价显示卒中后受累肌肉机械特性改变，荟萃分析报告SWE与临床痉挛量表总体中度相关；这些技术可补充临床评估，尤其关注被动肌肉僵硬或结构改变时，但不能替代既定临床评估，检查方案未充分标准化，无证据表明单独超声或SWE能可靠区分病理生理成分、决定治疗选择或改善以患者为中心的结局，故不要求常规使用，也不推荐单独决策阈值。
4.1 定义以患者为中心的功能目标（Define patient-centered functional goals）：评估应从患者最重要、最有意义的功能目标开始，而非先选干预；目标可包括上肢主动使用、抓握与释放、站立行走、足部放置、疼痛缓解、卫生、穿衣、鞋具或矫形器适配、外观和照护者负担降低。目标达成量表（GAS）可用于定义和追踪个体化目标，前提是目标具体、临床有意义并在治疗前确立。
4.2 评估残余自主运动能力（Assess residual voluntary motor capacity）：主动功能重建需考虑外周限制减轻后是否仍有足够自主运动能力支持有用运动；应通过临床观察、主动关节活动度（ROM）、选择性运动控制、肌力和任务表现评估，必要时用表面或动态EMG及其他神经生理评估。Fugl-Meyer评估（FMA）可描述总体运动损害，但不应以单一FMA阈值决定周围神经或肌腱手术适应证。
4.3 评估异常肌肉过度活动（Assess abnormal muscle overactivity）：应判断其是否对异常姿势或目标功能限制有实质贡献，并尽量识别主要负责肌肉。改良Ashworth量表（MAS）可记录被动运动阻力和随时间变化，但阻力反映神经和非神经因素，MAS单独不能区分异常神经驱动与肌肉-肌腱短缩或关节僵硬。改良Tardieu量表（MTS）评估不同牵伸速度下的肌肉反应，可提供动态成分信息，但测量性能有局限，不应视为区分痉挛与固定结构限制的确定方法。共识声明指出MAS可记录被动阻力及其变化，但不应单独决定运动功能障碍机制，尤其不能区分异常神经驱动与非神经限制或评估残余自主控制和肌力平衡，周围神经手术、肌腱延长或肌腱转移决策不应仅基于单一MAS评分。
4.4 识别固定性结构限制（Identify fixed structural restriction）：主要依据缓慢被动关节ROM、肌肉-肌腱长度、关节状态和终末感评估。快速牵伸阻力增加而慢速被动ROM相对保留提示动态神经成分突出；相反，缓慢检查时或动态肌肉过度活动降低后仍持续被动运动受限提示重要固定结构成分。固定挛缩诊断不要求先前肉毒毒素或永久性周围神经手术；临床检查不能可靠区分动态和固定成分且该区分会改变治疗规划时，可用DNB等可逆干预辅助明确相对贡献。
4.5 评估肌力平衡（Assess muscle force balance）：肌力可用医学研究委员会（MRC）量表描述，但肌力平衡评估应超越静态肌力等级，尤其考虑肌腱转移时。应判断拟供体肌肉能否自主且重复募集、力量是否足以实现目标功能、目标关节是否有足够被动ROM，还应考虑拮抗肌过度活动或其他竞争力量以及患者参与术后运动再学习的能力。
4.6 识别主要治疗靶点（Identify the principal treatment target）：完成评估后应识别最直接限制预设功能目标的因素或组合。某一病理生理成分明显占主导时可先针对该成分；多成分贡献时应考虑其相对重要性和相互作用以决定分期或联合。主导限制因素治疗后可能变化，故功能重建全程应持续再评估。推荐1强调对持续性卒中后痉挛性肢体运动功能障碍且影响主动肢体功能、行走、肢体姿势、卫生、穿衣、疼痛管理或照护者负担者，推荐以具体功能目标为中心的多维评估，评估四维度相对贡献以识别主要治疗靶点，证据支持为充分。
4.7 干预时机与需谨慎临床情形（General principles for the timing of intervention and clinical situations requiring caution）：功能重建时机不应仅由固定卒中后间隔决定，更重要考虑治疗目标、靶向病理生理成分和干预可逆性。BCI和DNB等无创或可逆方法在满足临床前提后可考虑；BCI已在早期、亚急性和慢性期研究，DNB在需解决具体临床决策时无最低卒中后间隔。不可逆或结构手术通常在适当康复期及必要时可逆治疗后考虑，当运动损害或结构限制模式足够稳定以定义现实目标和术后康复计划时进行；成人获得性脑损伤常用约6个月作为实践参考，也有9–12个月报道，但非验证阈值；疼痛、卫生、照护负担或进行性固定挛缩临床重要时可较早手术评估。无统一验证的绝对禁忌证，适用性还取决于一般医学和麻醉风险、局部操作因素及术后康复参与能力；推荐区分可适用情形和应避免或谨慎情形。
5 无创BCI在功能重建中的作用（ROLE OF NONINVASIVE BCI IN FUNCTIONAL RECONSTRUCTION）
5.1 BCI作为标准康复辅助（BCI as an adjunct to standard rehabilitation）：无创BCI检测运动意图相关脑活动并连接视觉、FES、机器人等反馈，在主动训练中形成闭环感觉运动环路；现有证据主要评价其作为常规卒中后运动康复辅助。Cochrane综述显示与常规照护相比BCI可能对上肢运动功能有小幅改善，下肢功能和日常生活活动证据有限或不确定；与假BCI相比未显示一致的上肢获益，总体证据确定性低至很低。荟萃分析报告BCI训练FMA-UE组间平均改善3.69分（95% CI 2.41–4.96），但异质性较大（I
2 = 70%）。文章指出证据评级差异可能反映纳入研究、对照、结局和评价方法不同，且多数试验为一般卒中康复人群而非专门选择痉挛性神经-肌肉骨骼重建人群，故证据对本共识重建人群为间接，上肢研究结果不应假定适用于下肢重建。推荐2提出对卒中后上肢运动损害、有进一步主动训练目标且能参与的患者，可考虑无创闭环BCI训练作为标准任务导向康复辅助，证据支持有限；BCI不应替代标准运动康复，应由受训团队在医学稳定患者中实施，不要求固定卒中后间隔。
5.2 BCI-FES及其他闭环反馈方式（BCI-FES and other closed-loop feedback modalities）：BCI可与FES、机器人或外骨骼辅助运动、视觉反馈或其他感觉反馈配对形成闭环运动训练。系统评价和荟萃分析显示BCI-FES较对照改善上肢运动功能，合并标准化均数差（SMD）为0.50（95% CI 0.26–0.73），但获益持久性证据有限。推荐3提出对适合BCI训练和外周电刺激的患者，可考虑BCI-FES作为卒中后闭环上肢运动训练选择，证据支持有限；应根据功能目标和实际可行性选择，并在具备设备、受训人员和质量控制的中心实施；因BCI范式、解码方法、FES参数、训练频率和时长差异大，目前不推荐统一技术阈值或治疗方案。
5.3 BCI指标临床解释的局限（Limits of clinical interpretation of BCI metrics）：BCI分类准确率、事件相关去同步化/同步化（ERD/ERS）、运动相关皮层电位（MRCP）等可提供任务相关脑活动和BCI表现信息，但受注意力、认知、疲劳、任务理解、信号质量和算法性能影响。存在任务相关脑活动不表示患者必然具备目标运动所需自主肌力、关节ROM、肌腱长度或生物力学条件；反之单次BCI解码表现差也不应排除功能重建潜力。共识声明5指出这些指标可提供补充信息，但不应单独作为周围神经手术或肌腱软组织重建的适应证、排除标准或手术阈值。
5.4 患者选择、时机与安全边界（Patient selection, timing, and safety boundaries）：无创BCI患者选择应关注能否有意义参与主动闭环训练，而非固定卒中后间隔。中国17中心RCT显示缺血性卒中发病1个月内BCI辅助训练可行，系统评价和随机试验也纳入亚急性和慢性期患者；因此医学和神经学稳定、能理解训练任务并保持足够注意力、能参与运动意图或尝试运动任务者可考虑BCI。严重意识或认知损害不能理解任务或持续参与者难以实现有意义闭环训练；使用BCI-FES时还应评估外周电刺激安全性、目标肌肉和皮肤状况及患者耐受性。
6 诊断性运动神经阻滞（DIAGNOSTIC MOTOR NERVE BLOCK）
DNB使用局部麻醉药暂时阻断目标肌肉运动神经或运动分支以降低神经驱动，随后在目标肌肉活动降低时评估肢体姿势、被动ROM、主动运动和相关功能任务变化。其主要价值不是直接预测手术成功，而是提供可逆方法明确运动功能障碍的贡献成分，帮助判断动态异常肌肉过度活动的作用、识别受累肌肉并揭示固定挛缩、拮抗肌无力或其他生物力学限制。系统评价显示DNB后痉挛和部分步态指标的短期变化与后续神经切断结局有一定一致性，但对力量、关节ROM等长期结局预测较不一致，阻滞技术和评估方案差异大。DNB在复杂痉挛性马蹄足中可补充动态步态评估，帮助明确踝背屈变化和固定挛缩贡献；总体直接证据以下肢重建最强，上肢应用证据更有限和间接，应结合个体临床发现和多学科评估解释。
6.1 DNB前后评估的变化（Changes to assess before and after DNB）：DNB应围绕预设临床问题和功能目标实施与解释，结果不应仅根据MAS或单一关节角度变化简化为“阳性”或“阴性”。阻滞前应记录目标姿势、慢速和较快牵伸下被动ROM、认为参与异常姿势的肌肉、可用主动运动和 relevant目标导向任务，阻滞后尽可能在可比姿势和任务条件下重复。记录应包括所解决临床问题、目标神经或分支及预期肌群、阻滞技术、再评估时机以及被动ROM、主动运动和目标相关功能的主要变化；不要求统一麻醉剂量或单一“阳性”阈值。解释应关注临床有意义变化，包括异常姿势或被动阻力降低、被动限制改善或持续、主动运动方向幅度或选择性变化、潜在无力或肌力失衡显现以及抓握释放、足部放置、步态、卫生或穿衣等目标相关任务变化；必要时结合临床检查、步态分析或电生理评估。用于周围神经手术前时，即刻反应不应直接转化为预期长期手术结局；阻滞后持续固定限制、自主募集不足或肌力失衡可能提示其他成分仍重要，应重新考虑或联合其他重建。推荐4提出对考虑选择性/超选择性周围神经手术者，当动态异常神经驱动贡献不确定、主要贡献肌群不能自信识别或需术前评估降低神经驱动的功能后果时可考虑DNB，证据支持有限；DNB应作为决策支持工具而非独立手术获益预测因子，直接证据主要来自下肢，上肢应用需谨慎。共识声明6指出DNB主要作用是提供可逆临床测试以明确动态异常神经驱动贡献及降低目标肌肉活动的功能后果；共识声明7指出DNB后即刻变化不能可靠预测选择性/超选择性周围神经手术后长期力量、关节ROM或主动功能，不应作为手术决策唯一依据。
6.2 DNB时机与操作考虑（Timing and procedural considerations for DNB）：DNB不必推迟至慢性期，只要有具体临床问题且结果可能影响后续管理即可考虑，无统一最低卒中后间隔；当贡献病理生理成分已足够清楚且DNB不太可能改变治疗决策时无需常规使用。操作安全应遵循局麻药给药和周围神经阻滞既定预防措施；注射部位感染、对计划局麻药已知过敏或不可接受出血风险时应避免。
7 选择性/超选择性周围神经手术（SELECTIVE/HYPERSELECTIVE PERIPHERAL NERVE SURGERY）
7.1 治疗目标与患者选择（Treatment goals and patient selection）：该手术旨在持久降低特定目标肌肉异常神经驱动，预期获益包括异常姿势、疼痛、卫生或穿衣、行走和照护者负担改善。由于不可逆，术前评估应超越痉挛严重程度分级，明确目标肌肉异常神经驱动是否为当前功能问题的重要贡献以及预期获益是否超过有用肌肉活动潜在损失。国际成人上肢痉挛手术专家共识同样强调明确治疗目标、谨慎患者选择和标准化结局评估。推荐5提出对适当康复和非手术治疗后仍存在持续性、局灶性、目标相关动态异常肌肉过度活动，综合评估表明持久降低目标肌肉神经驱动可能改善功能、姿势、症状或照护且功能权衡可接受者可考虑该手术；证据对降低目标痉挛为充分，对改善主动功能有限。相关运动模式和治療目标应足够稳定以支持手术规划和术后康复；当前随机证据主要来自难治性痉挛患者，包括MAS 3–4级且最大耐受巴氯芬反应不足者，外推至较轻痉挛或不同既往治疗路径需谨慎。
7.2 难治性卒中后痉挛的随机证据（Randomized evidence in refractory post-stroke spasticity）：RCT显示卒中后MAS 3–4级且最大耐受巴氯芬反应不足患者随机接受超选择性周围神经切除术加康复或继续药物治疗加康复，12个月时手术组MAS降低较对照组多1.36分（95% CI 0.97–1.74；p < 0.001），96%手术患者改善至少一个MAS等级而对照组8%。手术组功能独立较基线改善，但组间差异无统计学意义；肌力和感觉结局无显著组间差异；手术组5例出现短暂神经病理性疼痛，经药物治疗2–3个月缓解。该试验提供直接随机证据表明HSN可降低严重难治性卒中后痉挛，但功能发现较不确定，提示痉挛降低不应假定必然带来功能独立相应改善。
7.3 上肢HSN与长期结局证据（Upper-limb HSN and evidence on long-term outcomes）：系统评价纳入上肢痉挛成人研究，合并分析显示MAS平均降低1.64分（95% CI 1.36–1.92），但多数为非比较病例系列，证据级别IV；另一系统评价报告痉挛降低且肌力和ROM多保留或略改善，但患者人群、手术技术、随访时长和结局指标异质性大。现有研究提示上肢HSN可持久降低痉挛，但主动功能改善证据尤其卒中患者仍有限。共识声明8指出该手术主要目标是持久降低目标肌肉异常神经驱动并改善目标相关姿势、症状、功能或照护；共识声明9指出术后肌张力降低不应解释为主动运动、活动表现或功能独立恢复的证据。
7.4 典型下肢应用：卒中后痉挛性马蹄内翻足（Typical lower-limb application: Post-stroke spastic equinovarus foot）：卒中后痉挛性马蹄内翻足通常不单由痉挛引起，小腿肌肉异常神经驱动、小腿三头肌-跟腱复合体短缩和踝背屈肌/外翻肌无力或失衡可分别或共同贡献。评估者盲法RCT比较选择性胫神经切断与肉毒毒素，胫神经切断降低踝僵硬更明显，但活动、参与或生活质量无显著组间差异；系统评价发现选择性神经切断与下肢肌张力、疼痛、被动踝ROM和步行速度改善相关，但证据多来自非对照病例系列，人群涵盖多种上运动神经元综合征而非仅卒中。
7.5 时机与需谨慎或避免情形（Timing and situations requiring caution or avoidance）：该手术通常不作为卒中早期初始治疗，手术评估更合适在充分康复和临床指征的可逆治疗后、异常肌肉过度活动模式及其对目标功能影响足够稳定时进行；临床评估必要时辅以DNB应支持目标肌肉异常神经驱动是问题重要贡献且降低它可能带来有意义获益。成人卒中后重建手术综述常引用脑损伤后约6个月作为考虑不可逆重建的实践参考，主要基于临床经验和综述级推荐而非前瞻性验证阈值，不应替代个体化临床判断。当主要限制为固定挛缩、明显关节结构限制或严重自主运动募集损害时，单纯周围神经手术获益有限；肌张力增高贡献有用代偿功能、运动模式不稳定、围手术期风险不可接受或患者不能参与术后康复时需特别谨慎。
8 固定性结构改变与肌腱/软组织功能重建（FIXED STRUCTURAL CHANGES AND TENDON/SOFT-TISSUE FUNCTIONAL RECONSTRUCTION）
8.1 固定性结构改变的识别（Identification of fixed structural changes）：当考虑或降低动态神经因素后仍存在持续机械性限制，且该限制是功能目标主要障碍时，固定性结构限制具有临床重要性；此时单纯进一步降低异常神经驱动不太可能恢复足够被动运动，应考虑结构重建。
8.2 肌腱延长与软组织松解（Tendon lengthening and soft-tissue release）：主要用于处理已形成的肌肉-肌腱单位及其他软组织短缩或挛缩，目标包括改善被动ROM、肢体姿势、卫生、疼痛、鞋具或矫形器适配以及后续主动康复所需机械条件。系统评价证据多为低或极低质量，多为病例系列或回顾性设计；现有发现提示选择患者可能在被动ROM、姿势、卫生和部分功能目标获益，但比较证据有限，各手术相对有效性不确定。推荐6提出对已形成肌肉-肌腱短缩或软组织挛缩且明显限制功能、卫生、疼痛控制、鞋具/矫形器适配、肢体姿势或后续康复，且单纯降低动态异常神经驱动不能充分纠正限制者，可考虑肌腱延长、肌肉或筋膜松解或其他适当软组织手术，证据支持有限。
8.3 肌腱转移与动态重建（Tendon transfer and dynamic reconstruction）：肌腱转移目的不是简单增加力量或治疗中枢性痉挛；当有用自主肌力保留时，肌腱转移重新定向供体肌肉止点和拉力线，使现有力量贡献于期望运动。系统范围综述显示获得性脑损伤后马蹄内翻足成人术前评估和手术选择标准差异大，无验证统一适应证；当前证据不支持以单一数值阈值如MRC肌力等级或FMA评分决定适应证。共识声明10指出肌腱转移选择应考虑自主供体肌肉募集的稳定性、肌力、激活模式和运动方向，以及目标关节被动ROM、拮抗肌活动和患者参与术后运动再学习能力；单一MRC等级、FMA评分或其他数值阈值不应单独决定适应证。
8.4 结构或动态重建的时机与需谨慎情形（Timing and situations requiring caution in structural or dynamic reconstruction）：肌腱延长或软组织松解需求主要取决于固定性结构限制的存在和功能重要性，而非单纯卒中后时间；当缓慢被动检查或降低动态异常神经驱动后仍有临床有意义机械限制并持续干扰功能目标时可考虑结构重建；若限制主要為动态且无明确固定短缩，过早或过度延长可能降低有用肌力。肌腱转移需要可自主且稳定募集的供体肌肉、目标关节足够被动ROM、可控拮抗肌力量以及完成术后制动和康复的能力；供体募集不稳定、固定关节限制未纠正、运动模式仍明显变化或患者不能参与术后运动再学习时需特别谨慎。
9 混合病理生理成分与个体化联合重建（MIXED PATHOPHYSIOLOGIC COMPONENTS AND INDIVIDUALIZED COMBINED RECONSTRUCTION）
9.1 个体化联合重建基本原则（Basic principles of individualized combined reconstruction）：卒中后痉挛性偏瘫患者常有多个病理生理成分贡献同一功能问题，动态异常肌肉过度活动、固定性结构限制和肌力失衡可共存且各需不同治疗，联合重建应基于明确识别治疗靶点而非常规使用多种手术。
9.2 个体化联合重建的现有证据（Current evidence for individualized combined reconstruction）：前瞻性单盲单组前后研究根据每例患者病理生理成分选择选择性胫神经切断、跟腱延长、胫骨前肌肌腱转移或其组合，1年时GAS、痉挛、疼痛、踝ROM、步行速度和部分活动参与结局改善；这些发现支持根据个体功能目标和病理生理发现定制神经骨科重建的可行性，但未确立任何固定组合的优越性或各手术成分独立贡献。
9.3 联合手术与治疗顺序的个体化（Individualization of combined procedures and treatment sequence）：当前证据未确立周围神经手术、软组织重建和肌腱转移的任何固定组合优于个体化方案，也不足以支持统一偏好单期或分期重建。当多个成分实质性限制同一功能目标时，可在临床适当时同一手术期内处理；其他情况可分期，先处理主要限制成分，再评估残余问题后考虑进一步重建。推荐7提出对共存目标相关动态异常肌肉过度活动、固定性结构限制和/或肌力失衡且一个以上成分实质性限制既定功能目标者，可考虑个体化联合重建；术式选择和时机应由主要病理生理成分、残余自主运动能力、组织和关节条件、手术复杂性和术后康复需求指导，证据支持非常有限。直接证据主要来自小样本观察性研究，未证明任何固定组合优越；周围神经手术、肌腱或软组织重建和动态重建可在各自治疗靶点存在时联合，但不应作为预定套餐。共识声明11指出当前证据未确立任何固定组合优于个体化重建策略，故不规定统一单期或分期联合手术；同一原则适用于BCI、选择性/超选择性周围神经手术和肌腱转移，这些干预针对不同病理生理成分，不应预先定义为标准组合，应根据功能目标和主要限制因素选择，治疗后重新评估是否仍有额外靶点。
10 神经-肌肉骨骼功能重建临床决策路径（CLINICAL DECISION PATHWAY FOR NEURO-MUSCULOSKELETAL FUNCTIONAL RECONSTRUCTION）
文章提出功能重建应从患者功能目标开始，而非先选干预；目标确定后评估四维度相对贡献以识别主要限制成分和主要治疗靶点，形成“患者目标–病理生理成分–治疗靶点–功能再评估”的临床路径，不规定固定组合或顺序。当中枢性自主运动控制受损为主要限制且进一步主动恢复为治疗目标时，任务特异性运动训练仍是康复基础，适当选择患者可加用BCI、FES、机器人或其他反馈方法；VA/DoD卒中康复临床实践指南也强调任务特异性训练是运动恢复核心策略。对动态异常肌肉过度活动、固定性结构限制或肌力失衡，治疗应针对相应病理生理靶点；若多个成分对同一功能问题有实质贡献，可按个体化原则联合或分期，而非预定方案。每阶段治疗后应功能再评估，判断目标是否达成或改善、残余限制及额外干预是否可能带来进一步临床相关获益；后续决策应依据当前功能优先事项、残余病理生理限制、治疗可逆性、组织和关节条件及进一步康复可行性。
11 外周功能重建后的运动再学习（MOTOR RELEARNING AFTER PERIPHERAL FUNCTIONAL RECONSTRUCTION）
11.1 外周重建后主动功能恢复（Recovery of active function after peripheral reconstruction）：周围神经手术、软组织松解和肌腱转移可改变异常神经驱动、关节力学或肌肉作用方向，但本身不恢复主动功能。选择性/超选择性周围神经手术后，自主运动必须适应主动肌和拮抗肌之间改变后的平衡；固定性结构限制纠正可增加关节ROM，但新范围需通过主动控制和任务特异性训练纳入目的性运动；肌腱转移后患者需学习为新机械功能募集供体肌肉。
11.2 根据具体手术和组织愈合的术后运动训练（Postoperative motor training according to the specific procedure and tissue healing）：卒中康复证据支持任务特异性训练改善运动功能、步态和日常生活活动，但缺乏高质量证据定义选择性周围神经手术、肌腱延长或肌腱转移后单一开始时间、训练剂量或负荷方案；术后康复应根据手术、组织愈合阶段、制动要求、残余自主运动能力和功能目标调整。肌腱转移后尤其应由手术和康复团队根据组织愈合和制动策略协调从主动募集到抗阻训练和增加负荷的进展；适当可加入电刺激，但术后进展不应不顾手术和愈合状态遵循统一时间表。共识声明12指出外周神经或肌腱软组织功能重建后应分期运动再训练并适应手术和组织愈合要求，目标是将术后神经、结构或生物力学变化转化为选择性自主运动和目標相关活动；手术重建本身不应视为功能重建终点。
11.3 外周功能重建后BCI的作用（Role of BCI after peripheral functional reconstruction）：BCI可能在支持外周功能重建后运动再学习方面有潜在作用，尤其肌腱转移后，与运动意图相连的反馈理论上可帮助学习供体肌肉新功能；但目前缺乏直接临床证据。多数BCI研究为一般卒中康复人群，无充分证据表明选择性/超选择性周围神经手术或肌腱重建后加用BCI优于标准术后运动训练、加速运动再学习或改善主动功能和以患者为中心结局。共识声明13指出目前无足够直接临床证据支持外周神经或肌腱功能重建后常规BCI训练，故BCI目前不应视为术后康复标准组成部分，其潜在作用应在前瞻性临床研究中评价。
12 结局评估与随访（OUTCOME ASSESSMENT AND FOLLOW-UP）
12.1 基于治疗目标的结局评估（Outcome assessment based on the treatment goal）：卒中后神经-肌肉骨骼功能重建针对不同病理生理成分和治疗目标，没有单一结局指标适合所有患者或干预；结局评估应反映治疗前设定的目标。若患者主要目标是改善手部卫生、缓解疼痛或更容易穿衣，即使主动抓握未改善，治疗仍可能带来有意义获益。
12.2 MAS在功能重建结局评估中的局限（Limitations of MAS in assessing outcomes of functional reconstruction）：MAS可记录被动运动阻力变化，但不能充分代表重建的更广泛功能效果；MAS变化应与主动运动、活动、参与和目标相关结局一起解释。周围神经手术随机研究显示肌张力可明显改善而活动、参与或功能独立无相应改善；BCI研究报告运动损害改善而日常生活活动影响仍不确定。
12.3 面向ICF的多维结局评估（ICF-oriented multidimensional outcome assessment）：共识推荐参考国际功能、残疾和健康分类（ICF）的多维方法，结局指标应根据治疗目标选择，并在相关时覆盖身体功能和结构、活动与参与以及以患者为中心目标。GAS可用于捕捉个体化目标；上肢国际痉挛研究II显示79.6%卒中后上肢痉挛患者达到或超过预设主要目标，目标包括被动功能、主动功能、疼痛和其他临床相关领域。对BCI等干预，ERD/ERS、MRCP和分类准确率等机制或神经生理指标可提供补充信息，但不应替代临床功能或患者获益指标。卒中后痉挛性马蹄内翻足手术后步态评估应结合功能目标和适当客观指标；综述发现术后评估差异大，仅少数研究联合仪器、临床和功能评估，支持在临床和患者中心结局之外使用可靠定量步态指标。共识声明14指出卒中后神经-肌肉骨骼功能重建结局不应仅由MAS或其他单一肌张力指标判断，评估应与治疗目标一致并适当包括身体功能和结构、活动与参与及患者中心结局；共识声明15指出BCI分类准确率、ERD/ERS、MRCP和动态EMG等神经生理和机制指标可作为补充结局，但不应替代主动功能、活动、参与或患者中心获益指标。文章建议所有干预最低报告集包括预设患者中心目标、目标区域主动和被动ROM、至少一项目标相关主动运动或活动指标、治疗相关不良事件/并发症、是否需要进一步干预，并尽可能基线和预设随访使用相同指标；可选指标按上肢/下肢和评估域选择，研究指标按研究问题选择。
12.4 长期随访（Long-term follow-up）：手术后长期随访应超越伤口愈合、并发症和痉挛复发，判断重建所实现的神经、结构或生物力学改变是否转化为持续功能获益以及是否出现重要残余或新限制。随访应以原治疗目标为指导，可包括目标达成、主动和被动ROM、目标和拮抗肌功能、异常肌肉过度活动、疼痛、任务表现或步行能力、辅助器具使用、患者或照护者感知获益、治疗相关不良事件和进一步重建需求。
13 当前证据局限与未来研究方向（LIMITATIONS OF THE CURRENT EVIDENCE AND FUTURE RESEARCH DIRECTIONS）
文章指出各干预证据强度不一。BCI辅助训练已有多项RCT和系统评价，但训练范式、剂量、对照和结局指标异质性大，对日常生活活动和长期功能影响不确定；随机证据支持选择患者周围神经手术后目标痉挛降低，但主动运动、活动和参与改善证据有限；肌腱延长、软组织松解和肌腱转移证据主要为观察性；SWE或经皮冷冻神经溶解术等新兴干预在核心决策路径中的附加临床价值证据不足。共识方法学局限包括主要数据库检索限于PubMed和CNKI、历史CNKI检索记录不能完全重建、最终稿件准备时原始条目级数值投票导出不可用、专家组虽多学科但偏向发起中心、患者和照护者未直接参与；未来更新应通过更广泛证据检索、改进数据归档、更广泛外部代表性和结构化患者照护者参与解决。患者选择和结局评估在现有研究中不一致，许多报告过度依赖MAS、异常姿势或局部畸形，对病理生理成分描述有限；结局常强调肌张力、ROM或局部畸形，而主动功能、活动参与和患者中心目标报告较少；比较治疗顺序的证据尤其稀少。四维框架和临床路径应视为组织临床推理的工具而非前瞻性验证预测模型。未来研究优先方向包括多中心前瞻性研究评价选择性/超选择性周围神经手术后运动再训练及BCI等闭环方法是否在主动功能、活动参与、目标达成和长期结局方面提供额外获益；肌腱转移后前瞻性研究描述术后运动再学习并判断BCI辅助反馈能否改善转移肌肉募集和目标相关功能；多中心前瞻性登记标准化记录病理生理成分、DNB发现、治疗选择、手术、康复和长期结局，并为未来核心结局集开发提供基础。
14 结论（CONCLUSION）
卒中后痉挛性偏瘫的持续运动功能障碍很少仅由异常肌张力引起，自主运动控制受损、异常肌肉过度活动、固定性结构限制和肌力失衡常共存，其相对重要性可随时间变化。功能重建应从患者目标出发，识别限制期望功能的主要因素及相应治疗靶点，并据此定制治疗。任务特异性运动训练在自主运动控制受损为主要问题时仍居核心，基于BCI的闭环训练可为选择患者提供额外选择；主要由异常神经输入驱动的持续性局灶性肌肉过度活动可在适当评估患者中采用选择性或超选择性周围神经手术；固定性限制可能需要肌腱或软组织手术，而肌力失衡为主要限制时肌腱转移或其他动态重建可能有用；许多患者存在一个以上问题，治疗可能需要分期或联合。手术改变运动发生条件，本身不恢复主动功能，因此术后运动再训练和重复功能评估至关重要；成功应以治疗是否实现患者重要目标判断，而非仅看肌张力变化。目前不能推荐BCI、周围神经手术和肌腱或软组织重建的标准组合或固定顺序；“患者目标–病理生理成分–治疗靶点–功能再评估”路径旨在支持个体化临床决策，仍需进一步前瞻性多中心研究改善患者选择、明确治疗顺序和确立长期功能结局。
