《JOURNAL OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION》：Ultrasound-guided versus open surgical central venous access in children: A systematic review
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中心静脉导管（central venous catheters, CVCs）在儿科长期静脉通路中至关重要。虽然带隧道CVCs传统上采用开放手术静脉切开术（open surgical venotomy/cut-down, OS）置入，但超声引导下（ultraso
中心静脉导管（central venous catheters, CVCs）在儿科长期静脉通路中至关重要。虽然带隧道CVCs传统上采用开放手术静脉切开术（open surgical venotomy/cut-down, OS）置入，但超声引导下（ultrasound-guided, USG）经皮穿刺技术已被广泛使用。然而，目前尚无系统评价直接评估比较这两种方法的儿科证据。研究人员对比较USG与OS置入CVCs的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）进行了系统评价，研究对象为18岁以下患者。检索了PubMed、EMBASE及Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials），检索截止至2025年9月。主要结局指标为导管置入成功；次要结局包括感染、血栓形成、拔管后静脉直径及操作时长。共纳入5项RCTs，涉及587名儿童。两种技术的置入成功率相当（USG组97.5% vs. OS组95.7%；相对风险比RR 1.00，95%置信区间CI 0.96–1.05；中等确定性证据）。感染率无显著差异。USG与显著较低的血栓形成风险相关（RR 0.34，95% CI 0.14–0.82），操作时间一致更短，且静脉直径保存更好，尽管这些结局的证据确定性极低。USG置入可获得与OS相当的成功率，但在操作过程和血管保护方面可能具有优势。
引言
中心静脉导管（CVCs）常用于儿科化疗、输液、抗生素、肠外营养（parenteral nutrition, PN）及血液透析。CVC定义为尖端位于中心静脉循环（通常为上腔静脉或右心房）的导管，分为带隧道和非隧道型。患有慢性疾病（如肠衰竭、血液病或肾功能不全）的儿科患者常需长期血管通路，带隧道带套囊CVCs因降低导管相关感染风险而更具优势。文献描述了三种主要置入技术：开放手术静脉切开术（OS）、解剖标志法和超声引导（USG）技术。OS通过在直视下进行静脉切开，通常经颈部切口分离并插管颈内静脉（internal jugular vein, IJV），随后行皮下隧道。USG利用实时成像可视化目标静脉并在超声直接控制下引导穿刺，通常在短轴或长轴切面识别静脉后进行穿刺并推进导丝，有时辅以X线确认。无论何种技术，CVC置入均存在出血/血肿、气胸、胸腔积液及导管相关感染等并发症风险。USG因实时可视化、术前评估血管解剖、优化血管选择、早期发现并发症及实时确认尖端位置等优势，在临床实践中日益普及。此外，避免静脉切开可能带来更好的美容效果和更少瘢痕。尽管USG已被证实优于解剖标志法，但直接比较USG与OS在儿童中置入CVCs的证据仍零散，尚未被系统整合。本系统评价首次全面评估比较USG与OS在儿科患者中安全性和有效性的现有证据。
方法
本评价旨在评估0–17岁儿童中USG中心静脉置管是否达到与OS相当的置入成功率并与较低的并发症发生率相关。纳入比较USG与OS技术的RCTs，要求至少报告一项关注结局。排除半随机试验、队列研究、病例对照研究、动物研究、社论、评论、病例报告或超过10年的研究。检索PubMed、EMBASE及Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL），策略结合数据库特定受控词汇和自由词。检索于2024年1月完成，手动文献监测持续至2025年9月。方案注册于国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO CRD42024552386）。两名研究者独立筛选标题和摘要，提取数据包括研究详情、参与者人口学、干预和对照特征、结局测量、评估时间、随访时长及不良事件。若纳入研究在人群、干预和结局定义方面足够同质，则进行荟萃分析。二分类结局以风险比（risk ratio, RR）及95%置信区间（confidence interval, CI）表示，采用Mantel-Haenszel方法和随机效应模型合并。异质性通过卡方检验和I2统计量评估。两名独立评审员使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB）评估每个结局的偏倚风险。证据确定性采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评定。方案偏离：将原定主要结局“CVC插管失败”修订为“CVC置入成功”，并额外提取置管后静脉直径数据。
结果
通过数据库检索共识别2269条记录，去重后1417条进入标题和摘要筛选，最终5项RCTs（共587名患儿）纳入分析，其中USG组280例（48%），OS组307例（52%）。CVC置入成功方面，三项研究报告了成功率，USG组总体成功率为97.5%，OS组为95.7%，合并RR为1.00（95% CI 0.96–1.05），无统计学显著差异。异质性中等（I2=37%），敏感性分析显示异质性主要由一项包含极小婴儿的研究驱动。证据确定性评为中等。并发症方面，五项研究共报告USG组72例、OS组97例并发症，但定义、测量方法和随访时长差异较大，未进行荟萃分析。感染和血栓形成分别分析：四项研究报告感染率，USG组6.6%，OS组9.4%，合并RR为0.74（95% CI 0.40–1.38），无显著差异；四项研究报告血栓事件，USG组2.7%，OS组9.3%，合并RR为0.34（95% CI 0.14–0.82），USG组血栓风险显著更低。其他并发症罕见且非致命，动脉穿刺仅见于USG组（4.5%），出血事件仅见于OS组（1.5%）。机械并发症USG组（3.7%）低于OS组（6.0%）。拔管后静脉直径在三项研究中均显示USG组静脉口径保存显著更优。操作时间方面，四项研究报告USG组显著缩短，一项研究也报告估计时间更短，节省时间约5至20分钟，但因定义异质性未进行荟萃分析。
讨论
本系统评价首次评估USG与OS在儿科CVC置入中的疗效和安全性。USG置入成功率（97.5%）与既往Cochrane评价报告的95.2%高度一致。插管失败仅发生于新生儿和小婴儿（<5 kg），提示年龄和体重是重要决定因素。在极低体重儿中，USG失败可能与解剖限制有关。并发症方面，仅血栓事件在USG组显著更低，这与既往研究一致，可能归因于USG减少机械性血管损伤和内皮损伤。静脉口径保存对于需要长期中心静脉通路的儿童至关重要，因为反复血管损伤可导致累积性静脉损害和未来通路丧失。操作时间缩短可能带来麻醉暴露减少和成本效益，但尚无正式成本效益分析。本评价的优势包括纳入RCTs、使用近期数据、全面文献检索和GRADE评估。局限性在于纳入试验数量少、并发症报告不一致、缺乏标准化定义和操作经验分层。未来研究应标准化结局定义，明确分层操作者经验，特别是在新生儿和婴儿群体中。
结论
USG经皮CVC置入在儿童中达到与OS相当的置入成功率。次要结局提示USG在血栓风险、操作时间和静脉口径保存方面可能具有优势，尽管证据确定性极低。这些发现支持进一步将USG融入现代儿科血管通路实践，而OS可能在选定的抢救情况或解剖复杂病例中仍具相关性。
