混合中性粒细胞-嗜酸性粒细胞内型（Mixed Neutrophilic–Eosinophilic Endotype）的慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）削弱基于手术完整性指数（Completeness of Surgery Index, CoSI）评估的术后改善

《International Forum of Allergy & Rhinology》：The Mixed Neutrophilic–Eosinophilic Endotype of CRSwNP Blunts Postsurgical Improvement as Determined by the Completeness of Surgery Index

　　

背景：手术完整性指数（Completeness of Surgery Index, CoSI）是一种评估慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP）手术质量的新型指标。结构化组织病理学（structured histopathology, SHP）有助于表征炎症驱动因素。整合这两种工具以识别手术难治性疾病高风险患者的研究尚未开展。 方法：纳入2018年至2025年间接受初次或修正功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS）且术前CoSI < 70、术后使用类固醇冲洗的CRSwNP患者。回顾性分析了计算机断层扫描（CT）图像以及关于合并症、SHP、生物制剂使用和SNOT-22评分的数据。采用Logistic回归、Mann–Whitney U检验和卡方检验进行分析。 结果：队列共包括207例患者，其在FESS术后12个月时SNOT-22评分显著改善（?29.1 ± 22.1；p < 0.001）。平均年龄为48.4岁；53例（25.2%）患有阿司匹林加重性呼吸系统疾病（aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD），114例（54.3%）为修正手术病例。修正手术患者的平均术前CoSI为37.2。平均术后CoSI为80.0。在SHP变量中，仅有中性粒细胞浸润与12个月时SNOT-22改善程度较小相关（中位数?22.4 vs. ?33.8；p = 0.007）。在多变量模型中，中性粒细胞的作用仅在组织嗜酸性粒细胞增多的情况下显现，且交互项具有统计学显著性。中性粒细胞浸润与术后生物制剂使用增加无关。 结论：即使存在高度组织嗜酸性粒细胞增多或异常组织结构，完全手术仍能带来显著且持续的SNOT-22改善。并存的组织中性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞增多可能代表一种混合内型（mixed endotype）的CRSwNP，其在FESS后SNOT-22的改善程度降低。将SHP与CoSI相结合可能有助于决策术后辅助药物治疗方案，以优化患者预后。

论文解读文章

研究背景与目的

慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）是一种严重影响日常功能的异质性疾病，其内型（endotype）多样，表现为不同的细胞因子表达谱、炎症细胞组成和组织结构变化。虽然功能性内镜鼻窦手术（FESS）是重要的治疗手段，但并非所有患者都能获得同等程度的长期改善，这取决于手术完整性、内型以及合并症如阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）等因素。新兴证据表明，手术完整性指数（CoSI）≥70分是决定术后结局的关键因素，而结构化组织病理学（SHP）则有助于识别炎症驱动因素。然而，目前尚缺乏将两者结合以识别手术难治性疾病高风险患者的研究。此外，针对2型炎症的生物制剂对混合炎症内型的CRSwNP患者效果有限，而大环内酯类药物等替代疗法在特定人群中显示出潜力。因此，研究人员假设，将SHP与高质量标准化手术（以CoSI衡量）相结合，能够改善预后判断并指导CRSwNP的辅助药物治疗选择。本研究旨在评估在完全FESS时获得的SHP与术后症状评分之间的关系，确定炎症内型如何影响临床结局，并提出一个更精准的、以内型为导向的术后管理框架。

研究方法

这是一项回顾性分析研究。研究对象来源于一家三级医疗转诊中心，纳入了2018年至2025年间因药物难治性CRSwNP接受初次或修正FESS、且术前CoSI < 70的患者。主要关键技术方法包括：

1. 1.
   手术完整性量化：采用CoSI评分系统，基于术前CT影像评估手术范围，满分100分，患者需满足术前CoSI < 70的入组标准。
2. 2.
   结构化组织病理学（SHP）分析：术中收集鼻黏膜和息肉组织，由专科病理医生进行SHP报告，评估中性粒细胞浸润、组织嗜酸性粒细胞计数、嗜酸性粒细胞聚集体等多种变量。
3. 3.
   临床结局评估：主要结局指标为术前至术后6个月和12个月的SNOT-22评分变化。同时收集人口统计学、合并症、生物制剂使用等数据。
4. 4.
   统计分析：采用Mann–Whitney U检验和卡方检验进行组间比较，并使用多变量线性回归模型评估组织病理学特征与SNOT-22变化评分的独立关联。

研究结果

1. 中性粒细胞浸润是唯一独立影响术后SNOT-22改善的SHP变量

在207例CRSwNP患者中，所有SHP变量里，只有中性粒细胞浸润的存在与术后SNOT-22改善程度较小显著相关。术后6个月和12个月时，存在中性粒细胞浸润的患者SNOT-22改善中位数分别为?23和?21，而无此特征的患者则为?34和?37（p值分别为0.014和0.006）。

2. 中性粒细胞的不良效应依赖于并存的组织嗜酸性粒细胞增多

进一步亚组分析显示，中性粒细胞对术后SNOT-22改善的负面影响仅出现在伴有组织嗜酸性粒细胞增多（嗜酸性粒细胞 > 10/高倍视野且存在嗜酸性粒细胞聚集体）的患者中。在该亚组中，并存中性粒细胞浸润的患者6个月和12个月SNOT-22改善中位数仅为?21和?17，而无中性粒细胞浸润的患者则达到?38和?42（p值分别为0.001和0.015）。多变量模型中的中性粒细胞-嗜酸性粒细胞交互项在6个月和12个月均具有统计学显著性（p = 0.019和0.037）。相反，在无组织嗜酸性粒细胞增多的患者中，中性粒细胞浸润对SNOT-22改善无显著影响。

3. 其他SHP变量不影响术后结局

研究发现，高度的组织嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞聚集体、纤维化、鳞状上皮化生等其他SHP变量，均未独立影响术后SNOT-22的改善程度。

4. 中性粒细胞浸润与术后生物制剂使用无关

尽管中性粒细胞浸润组患者的术前SNOT-22评分较低，但其术后启动或停止生物制剂治疗的比例与无中性粒细胞浸润组相比，差异无统计学意义。

讨论与结论

本研究的发现表明，在接受完全FESS（CoSI ≥ 70）的CRSwNP患者中，混合中性粒细胞-嗜酸性粒细胞内型可能在术后12个月内导致症状改善程度减弱。这一效应在统计学上独立于其他因素，且在中性粒细胞与嗜酸性粒细胞并存时尤为显著，提示了1型/3型和2型炎症模式在CRSwNP中的协同作用。从病理生理学角度看，这可能与口服皮质类固醇对中性粒细胞性炎症效果不佳、以及中性粒细胞在嗜酸性环境中破坏上皮屏障和引起组织重塑有关。

研究强调了完全FESS作为基础治疗手段的重要性，因为即使在高度嗜酸性粒细胞增多或组织重塑的情况下，完全手术仍能带来显著的SNOT-22改善。然而，对于混合内型患者，单纯依赖手术和局部类固醇冲洗可能不足以最大化获益。研究人员据此提出，低剂量大环内酯类药物联合局部类固醇冲洗，或与靶向2型炎症的生物制剂联用，可能更好地针对这种双重驱动的持续性炎症。研究还指出，未来的工作应聚焦于一项前瞻性试验，以评估低剂量阿奇霉素对混合中性粒细胞-嗜酸性粒细胞CRSwNP患者在FESS后症状和内镜结局的影响。

结论：术前CoSI < 70的CRSwNP患者在接受FESS后可获得持续且显著的结局改善。CRSwNP的混合中性粒细胞-嗜酸性粒细胞内型会削弱完全FESS后的SNOT-22改善。这凸显了1型/3型和2型炎症之间的相互作用，以及SHP在患者咨询和选择适当术后辅助药物治疗中的重要性。在完全FESS后，组织嗜酸性粒细胞增多和其他SHP变量可能不会独立影响结局。