《Kidney International Reports》：Reduced arteriovenous access complications in twice-weekly hemodialysis: a multistate analysis
编辑推荐：
血管通路相关并发症是血液透析（hemodialysis，HD）患者住院的主要原因。低频透析方案可能降低这些并发症的风险。本研究旨在比较每周两次与每周三次血液透析方案之间血管通路相关并发症的风险。
研究人员开展了一项前瞻性、多中心队列研究，纳入开始每周两次或每
血管通路相关并发症是血液透析（hemodialysis，HD）患者住院的主要原因。低频透析方案可能降低这些并发症的风险。本研究旨在比较每周两次与每周三次血液透析方案之间血管通路相关并发症的风险。
研究人员开展了一项前瞻性、多中心队列研究，纳入开始每周两次或每周三次血液透析的成人患者。结局为血管通路并发症亚型的患病率轨迹，以及研究期间动静脉（arteriovenous，AV）和导管相关并发症的风险。研究人员使用复发马尔可夫多状态模型（Markov multistate model）估计校正风险比（hazard ratio，HR）。
在纳入的1227名患者中，246名开始每周两次透析，981名开始每周三次透析。中位随访时间为24个月（四分位距[interquartile range，IQR] 18–36]。随时间推移，每周三次透析组的动静脉通路失败和放射学干预的患病率较高，而导管相关并发症发生率保持较低且两组间相似。与每周三次组相比，每周两次组的动静脉通路相关并发症风险显著较低（HR 0.61，95%置信区间[confidence interval，CI] 0.43–0.88）。导管相关并发症风险在两组间无显著差异（HR 1.09，95% CI 0.41–2.93）。
与每周三次血液透析相比，每周两次血液透析的动静脉通路相关并发症风险显著较低，而导管相关并发症无显著差异。在与患者讨论减少透析频率的潜在益处（如增量透析）时，应考虑这些发现。
血管通路相关并发症是血液透析（hemodialysis，HD）患者住院的主要原因，约占HD第一年住院的18%–33%。动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）因狭窄、血栓、血肿、假性动脉瘤和感染风险最低而被视为金标准，但其并发症风险仍然较高。增量血液透析（incremental HD）指有足够残余肾功能的患者先以每周两次HD起始，待肾功能下降后再增加频率，可能保护残余肾功能并降低通路并发症。该假说源于每周六次与每周三次HD的比较，机制包括减少穿刺次数可减轻局部炎症和内膜增生，降低感染、血肿和假性动脉瘤风险；减少剪切力也可抑制狭窄。然而，每周六次与每周三次的比较结果能否直接适用于每周三次与每周两次的比较尚不清楚，且既往研究存在回顾性设计、随访短、样本量小、并发症描述不足等局限。因此，本研究旨在比较每周两次与每周三次HD在前三年内血管通路相关并发症的风险。
研究人员利用荷兰多中心DOMESTICO队列（覆盖荷兰和比利时59个透析中心）进行了前瞻性观察性分析，纳入1227例开始维持性HD的成人（246例每周两次，981例每周三次），中位随访24个月（IQR 18–36）。复发多状态模型结果显示，每周两次HD的动静脉（arteriovenous，AV）通路相关并发症风险显著低于每周三次组（HR 0.61，95% CI 0.43–0.88），而导管相关并发症无显著差异（HR 1.09，95% CI 0.41–2.93）。该结果为增量起始HD的潜在优势提供了证据，支持在无禁忌症时考虑每周两次起始方案。
关键技术方法：该研究基于DOMESTICO多中心前瞻性队列（荷兰和比利时59个透析中心），纳入2017–2022年开始HD的患者。并发症定义明确：AV通路并发症为狭窄/血栓需经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）或手术、阳性血培养感染或通路失效；导管相关并发症为导管更换、感染或感染伴更换。研究者采用复发马尔可夫多状态模型（Markov multistate model），定义四个暂态和一个吸收态，仅分析无并发症到有并发症的转换，以透析频率和透析间体重增加为时间变化协变量，校正性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）、急性透析启动；多重填补处理缺失数据，并设置虚拟中间时间点避免区间内多次转换。排除常规导管更换等敏感性分析。
结果：患者特征与随访：1227例患者平均年龄68.2（±14.3）岁，男性65.9%；基线使用导管占53.4%，AV通路占46.2%。随访期间，56.5%初始每周两次患者转换为每周三次，8.0%初始每周三次转换为每周两次；中位随访24个月。血管通路相关并发症的患病率：AV无并发症至有并发症的转换在322例患者中发生520次，导管相关在183例患者中发生199次。AV通路失败在两组均于前12个月上升，每周三次峰值更高（54.3 vs 43.5/1000患者），随后下降且每周两次组降幅更大；PTA和手术在12–24个月发生最多，每周三次组更高。导管更换在每周三次组略高，感染低且两组相似。血管通路相关并发症的风险：与每周三次相比，每周两次HD的AV并发症风险显著降低（HR 0.61，95% CI 0.43–0.88），12个月和24个月限制分析HR分别为0.54和0.59；导管相关并发症风险无显著差异（HR 1.09，95% CI 0.41–2.93），限制分析仍不显著。
讨论与结论：研究人员认为，AV并发症随时间下降可能与早期干预有关；每周两次组风险降低可能受益于更少的穿刺次数、剪切力及低血压暴露，从而减少内膜增生和血栓。导管并发症无差异可能因为指南推荐的每周敷料更换等标准护理抵消了频率降低的影响，且导管并发症更受导管类型、尖端位置和置管部位影响。既往研究结果不一致，可能源于方法学差异：本研究聚焦复发性事件、分别分析AV和导管、样本量大、并纳入了PTA等门诊事件。研究优势包括前瞻性多中心数据、分类分析及多状态模型；局限性为观测设计残留混杂、缺失数据、区间记录事件和可能残留效应。研究结论：总之，与常规每周三次HD相比，每周两次HD与AV通路相关并发症风险显著降低相关，而导管相关并发症风险无差异。现有临床指南未将透析频率视为血管通路并发症风险的决定因素，也未认可增量HD作为潜在保护策略。本研究为无禁忌症情况下以每周两次HD起始透析提供了进一步支持；透析频率决策应个体化，综合考虑残余肾功能（residual kidney function，RKF）等临床状况，并通过医患共同决策。应告知患者每周三次HD可能较每周两次有更高的通路并发症风险。正在进行中的随机对照试验将进一步验证这些结果。
