内镜肝病学在代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）门静脉高压管理中的整合诊断与治疗价值

《LIVER INTERNATIONAL》：Endohepatology in the Management of Portal Hypertension in Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease

　　

门静脉高压是晚期慢性肝病失代偿的主要驱动因素，然而在代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）中，其偏离经典窦性范式。越来越多证据提示混合窦性–窦前性表型，其中肝静脉压力梯度（HVPG）可能低估真实门静脉压力，且失代偿和静脉曲张可在低于病毒性肝硬化的HVPG值下发生。该生物学特征与诊断缺口叠加：非侵入性检测，如振动控制瞬时弹性成像（VCTE）测定的肝硬度、FIB-4、ANTICIPATE-NASH、脾硬度和NICER模型，可因肥胖相关的技术限制和诊断阈值改变而性能下降，即使检测区分度仍保留。此外，在肥胖MASLD中，尚无用于临床显著门静脉高压（CSPH）的非侵入性阳性判定（rule-in）达到90%阳性预测值（PPV），从而留下具有临床意义的灰区。内镜肝病学（endohepatology）通过提供互补的血流动力学、弹性成像和组织学信息来应对这些诊断限制。在一次镇静操作中，内镜超声（EUS）引导剪切波弹性成像（EUS-SWE）和EUS引导肝活检（EUS-LB）可在治疗资格不确定时判定F₂–F₃纤维化；EUS引导门静脉压力梯度测量（EUS-PPG）可在HVPG或非侵入性检测与临床表型不一致时提供直接梯度；基于EUS的血管评估可表征侧支和静脉曲张解剖。同一平台可延伸至治疗，包括EUS引导胃静脉曲张闭塞术和减重术前风险分层。当前证据大多处于早期阶段，需要前瞻性验证。内镜肝病学并非替代既定工具，而是提供针对MASLD最具特征性诊断和治疗问题的整合路径。

1 引言（Introduction）
该叙述性综述聚焦内镜肝病学在MASLD门静脉高压管理中的当前与潜在作用，重点讨论EUS-PPG、EUS-SWE、EUS-LB、门静脉高压表现的内镜及EUS评估，以及门静脉高压并发症的治疗性内镜，并讨论单次整合路径和减重术前评估。文章强调MASLD的特殊挑战，包括潜在窦前性门静脉高压成分、肥胖降低多种非侵入性检测（NIT）可靠性，以及为疾病特异性治疗准确判定F₂/F₃纤维化的需求；既定NIT、横断面影像、HVPG和介入放射学作为对照或互补手段。

2 MASLD门静脉高压的病理生理及由此产生的诊断缺口
经典模型以窦性门静脉高压为主，HVPG是临床参考标准；但MASLD可能较早出现门静脉高压，并包含窦前性成分，与脂肪变、肝细胞气球样变、小叶炎症、窦周压缩、微血管功能障碍和门管区重构相关。研究提示MASH肝硬化中楔压与直接门压一致性仅中等，差异主要源于低估，且MASH病因本身与不一致独立相关；但HVPG仍具预后价值。临床研究显示晚期MASLD可在较低HVPG下出现失代偿和大静脉曲张。NIT方面，VCTE在肥胖中技术失败和不可靠增加，XL探头改善可行性但不消除不确定性；Baveno VII也提示硬度阈值可因病因和体型而异。FIB-4后接肝硬度测量（LSM）的序贯路径存在定量局限，VCTE对F₂–F₃的阳性预测值约60%–80%。CSPH模型加入脾硬度测量（SSM）和NICER可缩小但不能消除灰区；肥胖MASLD中尚无NIT阳性判定达到≥90% PPV，该残余灰区正是诊断性内镜肝病学的主要机会。

3 内镜肝病学诊断评估
3.1 非侵入性纤维化分期：EUS引导剪切波弹性成像（EUS-SWE）
纤维化分期已成为MASLD/MASH治疗决策依据，F₂–F₃判定影响resmetirom和semaglutide等治疗资格。血清标志物和弹性成像可分流，但肥胖和MASLD常留下灰区；Agile 3+、MEFIB等组合可提高阳性判定，磁共振弹性成像（MRE）对晚期纤维化准确性较高但可及性有限。EUS-SWE经胃或十二指肠测量，缩短探头至肝包膜距离，感兴趣区深度约2–4 cm，可克服肥胖相关VCTE限制。初步研究显示其与组织学相关，并在肥胖MASLD中可能优于FIB-4和VCTE。其定位是问题解决工具而非替代既定NIT；若仍不确定，可同次行EUS-LB。

3.2 侵入性纤维化分期：EUS引导肝活检（EUS-LB）
组织学仍是需确定分期或排除其他病因时的参考标准，但按已批准适应证处方药物并不要求组织学确认。EUS-LB适用于接近治疗阈值、NIT不一致或考虑长期昂贵治疗者；其镇静常规、针道路径较短、可双叶取样并与其他内镜评估同次完成。随机研究提示其安全、耐受性较好且住院时间较短；19G FNB针可改善取材，随机试验中EUS-LB标本合格率高于经皮活检，但碎片更多。采样和观察者变异仍存在，故应选择性使用。

3.3 门静脉高压分期：EUS引导门静脉压力梯度（EUS-PPG）
MASLD混合机制使常规分期不完美。HVPG仍是参考标准；EUS-PPG更适合在HVPG或NIT与临床表型不一致、难以获得或可能低估门静脉压力时作为靶向补充。该技术经胃穿刺肝静脉和门静脉分支直接测压，需规范零点、冲洗、重复测量和镇静管理；深镇静或全麻可影响压力但幅度约1–2 mmHg。现有资料提示在专家手中可行且总体安全，技术成功率高，不良事件多为轻症。EUS-PPG与HVPG在窦性病因中一致性较好，但在PSVD和MASLD中一致性差且EUS-PPG常更高；EVADIPP研究提示EUS-PPG对失代偿的预后区分可能优于HVPG，MASLD亚组关联仍存在。然而CSPH阈值和治疗决策尚未验证，Baveno VIII将其视为新兴技术。

3.4 EUS评估静脉曲张解剖、侧支和穿通支
标准内镜可细化静脉曲张大小、红色征、门脉高压性胃病（PHG）和胃静脉曲张，在NIT不确定时仍重要；若发现与压力不一致，应警惕门静脉高压负荷被低估。EUS可检测旁食管静脉、食管周围侧支、穿通支和深部胃底侧支，穿通支和严重侧支与套扎后复发相关，并可用于胃底静脉曲张及供血血管表征。但EUS特征识别需专门培训，标准化和定量仍在发展；单凭EUS食管侧支决定监测间隔或启动治疗尚缺乏验证。CT/MRI可互补，EUS可同次衔接治疗。

3.5 内镜肝病学协同：纤维化、压力和静脉曲张评估整合
核心命题是在一次镇静操作中整合上消化道内镜、EUS血管评估、EUS-PPG、EUS-SWE和EUS-LB，同时回答是否存在CSPH、纤维化是否足以支持治疗以及静脉曲张和侧支表型。序贯上，若EUS-SWE提示可干预的F₂/F₃疾病可随即活检；脾和侧支评估补充表型。并非所有患者均需全套评估，该路径最适合多项决策待定且标准路径不确定者；可能减少多次就诊和诊断延迟，但效率优势尚未在比较研究中证实。重度肥胖可能需要麻醉支持；EUS-PPG与EUS-LB联合已显示可行和安全。

4 MASLD治疗性内镜肝病学
4.1 内镜下静脉曲张套扎术（EVL）
MASLD食管静脉曲张管理遵循一般肝硬化原则。按Baveno VIII，EVL尤其用于NSBB禁忌或不耐受时的一级预防，二级预防通常联合非选择性β受体阻滞剂（NSBB）和EVL。MASLD患者常合并代谢和心血管疾病，可能限制NSBB使用，使EVL成为个体化一级预防的重要选择；对复发、快速再发或高侧支负荷者应密切随访并考虑升级策略。

4.2 EUS引导胃静脉曲张治疗
胃静脉曲张出血较少见但更严重。EUS可直视静脉曲张和供血血管，靶向放置弹簧圈、胶或联合治疗；联合治疗以弹簧圈为支架可减少胶用量和栓塞风险。荟萃分析提示EUS引导线圈联合胶可降低再干预、再出血和总体不良事件并提高闭塞率，但证据确定性较低。治疗应与NSBB和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）整合；急性出血无EUS条件时可用常规胶，止血后需确定性二级治疗。随机试验支持TIPS或球囊闭塞逆行经静脉栓塞术（BRTO）优于重复胶治疗，GAVAPROSEC提示预emptive TIPS在合适候选者中应优先考虑；TIPS不可行或禁忌时EUS线圈联合胶为合理替代，BRTO或顺行栓塞可选，需多学科评估。

4.3 减重干预
肥胖治疗是MASLD管理核心，但肝硬化及CSPH显著改变减重干预的风险获益。指南支持仅在代偿期肝硬化、无CSPH且经验丰富的多学科中心谨慎考虑减重手术，因此术前准确评估门静脉高压至关重要。肥胖可降低经腹弹性成像可靠性，HVPG可能低估门静脉高压负荷；对NIT不确定或临床不一致者，内镜肝病学可帮助解决术前不确定性。内镜减重治疗对不适合手术者可能有吸引力，但在已确立门静脉高压患者中证据有限，尚无内镜减重干预显示降低门静脉压力或改善门静脉高压相关结局，需前瞻研究。

5 临床算法与未来方向
实用算法应从识别诊断不一致开始。肥胖MASLD且NIT不确定者，首先按Baveno VIII及ANTICIPATE-NASH等MASLD特异性改良进行FIB-4、血小板和LSM分诊；但肥胖降低弹性成像可靠性，且无NIT阳性判定在肥胖MASLD达到≥90% PPV，故内镜常仍需要，可在同次行EUS-SWE、EUS-PPG和/或EUS-LB。第二路径为减重术前排除CSPH；第三路径为F₂/F₃药物资格不确定时用EUS-SWE和必要时EUS-LB；第四路径为HVPG与临床表型不一致，或低HVPG但存在静脉曲张、脾大、血小板减少时，用EUS-PPG和侧支评估协调矛盾。未来需标准化EUS-PPG方法及阈值、明确重复性、与直接门压比较、验证预后关联并评估成本效果；NSBB应答仅约半数，系列EUS-PPG有潜力但尚未前瞻验证。重点应从可行性证明转向精准临床应用。

6 结论
MASLD凸显现有门静脉高压评估的价值与局限。HVPG和NIT仍是基础，但在肥胖、诊断灰区和可能混合窦性–窦前性表型中性能不直接。内镜肝病学提供整合框架：EUS-PPG澄清血流动力学不确定性，EUS-SWE和EUS-LB在治疗资格取决于F₂/F₃时细化分期，治疗性内镜可整合入标准门静脉高压管理。其优势不在替代既定工具，而在将血流动力学、纤维化分期和治疗性内镜整合为针对MASLD特征的单一决策路径；下一步需前瞻性验证其对治疗分配、失代偿和患者结局的影响。