甲下出血的临床与皮肤镜特征：一项420例回顾性研究

《SKIN RESEARCH AND TECHNOLOGY》：Clinical and Dermoscopic Features of Subungual Hemorrhage: A Retrospective Study of 420 Cases

　　

背景：甲下出血（SH）可能难以与甲单位黑色素瘤、甲真菌病及其他甲病相鉴别。皮肤镜检查能够无创可视化显示细微的甲下结构，为鉴别诊断提供有用信息。本研究旨在分析SH的临床与皮肤镜特征，并探讨其与皮损部位、病程及甲受累之间的关联。
材料与方法：研究回顾性收集了2018年12月至2024年3月期间中国两家三级医院确诊为SH的420例患者的临床与皮肤镜数据。
结果：年龄在18至45岁之间的患者占队列的65.5%，84.3%的皮损位于趾甲。大多数患者（69.5%）表现为单发皮损，分别有73.8%和79.3%的患者无甲缘受累或甲板损伤。趾甲受累在女性（p = 0.003）和年轻成人（p = 0.002）患者中更常见。主要的皮肤镜特征为紫红色/黑色色素沉着（72.9%）、不规则形态（71.0%）以及皮损周围的线性或条纹状伪足（56.7%）。不规则形态在趾甲皮损中显著更常见，而线性形态在指甲皮损中更常见（均p < 0.001）。在短期病程（< 3个月）的病例中，不规则形态占主导（73.6%），而在长病程（≥ 12个月）患者中线性皮损占31.6%。皮损形态与病程显著相关（p < 0.001）。不规则形态还与甲缘受累（p < 0.001）和甲板损伤（p = 0.007）显著相关，而线性或条纹状伪足皮损与甲缘受累显著相关（p < 0.001）。
结论：在本队列中，SH主要影响女性和年轻成人，通常表现为单个趾甲皮损。SH的皮肤镜特征因皮损部位和病程而异，且不规则形态与甲缘受累和甲板损伤相关。识别特征性皮肤镜表现，结合临床病史和皮损演变，可能有助于将SH与甲单位黑色素瘤及其他甲病区分开来，帮助避免典型病例中不必要的活检，并促使对可疑皮损进行进一步评估。

甲下出血的临床与皮肤镜特征：一项420例回顾性研究的系统解读

甲下出血（SH）是甲床血管破裂所致的常见甲病，多由直接撞击或反复轻微压迫等外伤引起，也可继发于药物、系统性疾病等因素。血液积聚于甲板与甲床之间，常表现为紫红色、暗红色或黑色斑点，临床外观与甲单位黑色素瘤、甲母痣、甲真菌病等相似，易导致误诊与不当治疗。虽然甲单位黑色素瘤疑似时组织病理检查必不可少，但甲活检有创且可致疼痛及甲营养不良。皮肤镜作为一种无创技术，可放大观察细微甲下结构，已成为皮肤科甲病评估的重要工具。既往研究已描述SH的某些特征性皮肤镜表现，但尚缺乏大样本队列中SH临床及皮肤镜特征的系统分析。因此，研究人员开展本研究，旨在全面描述SH的临床与皮肤镜特征，并评估其与皮损部位、病程及甲受累的关联，为SH的临床识别和鉴别诊断提供依据。

研究人员从中国两家三级医院（安徽医科大学第二附属医院和北京大学深圳医院）回顾性收集2018年12月至2024年3月期间经临床评估和皮肤镜检查确诊的420例SH门诊患者资料。研究排除了临床信息不完整及皮肤镜图像不清晰者。由两名经验丰富的皮肤科医生（Xue Shen和Jieyi Wang）在不知原始临床数据的情况下独立评估皮肤镜图像的特征，包括颜色、形态及周围结构，分歧通过讨论达成共识。统计分析采用SPSS 26.0，分类变量比较使用卡方检验或Fisher精确检验，p < 0.05为差异有统计学意义。所有患者均未接受组织病理检查，最终诊断基于临床与皮肤镜综合评估。

3.1 SH的人口学、临床与皮肤镜特征
研究纳入420例SH患者，年龄1至78岁，平均31.91 ± 15.58岁。65.5%的患者年龄在18至45岁，69.0%为女性。84.3%的皮损位于趾甲，69.5%为单发皮损，多数皮损无甲缘受累（73.8%）或甲板损伤（79.3%）。主要皮肤镜特征为紫红色/黑色色素沉着（72.9%）和不规则形态（71.0%），56.7%的病例可见线性或条纹状伪足。

3.2 性别、年龄阶段及病程与皮损部位和数量的关联比较
趾甲受累在女性和年轻成人中更常见。趾甲皮损多于指甲皮损，18至45岁年龄段趾甲受累数量最多（p = 0.002）。皮损部位与病程无显著关联（p = 0.465）。单发或多发皮损的分布在不同性别、年龄组及病程组间均无显著差异（均p > 0.05）。

3.3 不同皮损部位和病程下皮肤镜特征的比较分析
趾甲皮损中紫红色/黑色色素沉着和不规则形态更常见，而指甲皮损中红棕色色素沉着和线性形态相对更多（p = 0.007，p < 0.001）。皮损形态在病程组间差异显著（p < 0.001）：短期病程（< 3个月）中以不规则形态为主（73.6%），长病程（≥ 12个月）患者中线性皮损占31.6%。颜色、周围结构、甲缘受累及甲板损伤在病程组间差异均无统计学意义（均p > 0.05）。

3.4 皮肤镜特征与甲受累的关联
皮损颜色与甲缘受累（p = 0.262）及甲板损伤（p = 0.138）无显著相关。不规则形态与甲缘受累（p < 0.001）和甲板损伤（p = 0.007）显著相关。线性或条纹状伪足与甲缘受累显著相关（p < 0.001），但与甲板损伤无显著相关（p = 0.904）。

讨论部分总结：SH在本队列中好发于青年与女性，多累及趾甲，多数在3个月内就诊。皮肤镜特征与部位相关，趾甲不规则形态更常见，指甲线性形态较多，可能与局部解剖和机械应力差异有关。形态随病程变化，短病程多见不规则形态，长病程线性比例上升，可能反映出血的吸收与稳定过程，但无法据此推断纵向演变。形态与甲受累的关联提示，形态特征较颜色更能反映受累程度。在鉴别诊断中，SH需与甲单位黑色素瘤、甲真菌病、甲银屑病及创伤性甲剥离等区分。甲单位黑色素瘤常表现棕色至黑色背景伴不规则纵行线、平行线消失及Hutchinson征，而SH通常为出血性色素沉着伴外周消退。近端SH可通过半透明甲小皮形成假性Hutchinson征，需与真性Hutchinson征鉴别。甲真菌病可见甲板增厚、黄色改变及甲下角化过度，皮肤镜下可见棘状结构、纵行条纹及远端不规则终止。识别这些特征结合临床病史及随访变化，有助于提高诊断信心，避免典型SH的不必要活检；但若皮损不向远端迁移、持续存在或出现可疑特征，仍需进一步病理评估。此外，人工智能在甲病诊断中已展现潜力，未来可基于SH临床及皮肤镜图像开展识别训练。局限性包括无组织病理确认、评估者间一致性未量化、回顾性横断面设计及长病程样本仅19例，均可能影响结果解释与统计效力。

研究结论：在本队列中，SH主要影响女性和年轻成人，通常表现为单个趾甲皮损。皮肤镜形态因皮损部位和病程而异，短病程患者更多见不规则皮损，而长病程患者线性皮损相对较多。不规则形态亦与甲缘受累及甲板损伤显著相关。相比之下，皮损颜色与病程或甲板受累无显著关联。识别这些特征性皮肤镜表现，结合临床病史和皮损演变，可能改善SH与甲单位黑色素瘤及其他色素性甲病的鉴别，在典型病例中帮助避免不必要的活检，并促进对可疑皮损进行进一步评估。