《Scientifica》：A US-Based Epidemiological Analysis Reveals Large Discordance Between Exclusive Dietary Recall-Based Vegetarian Status Assessment and Self-Identification in a Nationally Representative Population-Based Survey
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目的：定义和概念越灵活，研究结果越不可能是真实的。流行病学研究中的素食状态评估是持续存在争议的问题，报告的素食患病率因所采用评估方法而高度可变。目前尚无对这些潜在素食状态评估方法的系统比较。方法：研究人员使用美国国家健康与营养检查调查（National Hea
目的：定义和概念越灵活，研究结果越不可能是真实的。流行病学研究中的素食状态评估是持续存在争议的问题，报告的素食患病率因所采用评估方法而高度可变。目前尚无对这些潜在素食状态评估方法的系统比较。方法：研究人员使用美国国家健康与营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES）数据，检查美国2007—2010年素食主义患病率，采用多种方法，包括仅24小时膳食回顾（24-h dietary recall）数据、参与者自我认同（self-identification）以及这些方法的各种组合。结果：观察到较大差异和不一致：基于单次24小时膳食回顾估计的素食患病率约是基于自我认同和24小时膳食回顾数据组合估计患病率的10倍（14.28% [95%-CI: 13.37–15.24] vs. 1.1% [95%-CI: 0.77–1.58]）。仅基于自我认同估计的素食患病率是基于自我认同和膳食回顾数据组合的两倍（2.2% [95%-CI: 1.85–2.60]）。结论：研究人员的发现表明，未专门询问素食状态（而仅依赖24小时膳食回顾）的流行病学研究可能高估素食患病率，并可能受到错误分类影响。虽然仅自我认同也可能导致素食患病率膨胀，但研究人员的数据表明，在这种情况下，自我认同与膳食回顾数据组合可能提供最保守的素食患病率估计。
研究背景：近年考察健康结局与素食状态之间潜在关联的科研论文增多，许多研究依赖并非专门为考察素食状态而设计的大型流行病学数据库。这些研究未专门询问参与者是否认为自己是素食者，而是依赖单日或多日24小时膳食回顾（24-h dietary recall），或基于覆盖访谈前一定时期的食物频率问卷（food frequency questionnaire，FFQ）判定素食状态。素食者按定义不摄入肉、鱼、海鲜等动物源性肉制品；蛋奶素食主义（lacto-ovo-vegetarianism）除奶制品和鸡蛋外不摄入其他动物源性食品。研究人员认为，仅凭膳食回顾数据将个体分类为素食者容易出错，可能高估任何给定人群的素食患病率。在资源匮乏环境中，个体可能因经济原因仅偶尔摄入动物源性产品，即所谓“necessity vegetarians”；即使在美国等高收入国家，仅依赖一至两次24小时膳食回顾时，日常不每天吃肉者也可能偶然被误分类为素食者。NHANES在2007—2010年主动询问参与者是否认为自己是素食者，研究人员据此结合两天24小时膳食回顾数据，比较不同素食评估方法下的素食患病率。其假设是：仅基于膳食回顾的素食评估所得素食患病率显著高于自我认同与膳食摄入数据联合评估所得患病率。该研究的意义在于揭示评估方法对素食患病率估计及饮食—健康关联研究的潜在影响。
关键技术方法：研究人员合并NHANES 2007/2008和2009/2010两个周期数据，样本来源于美国国家代表性调查NHANES；纳入具有两天完整24小时膳食回顾数据且素食自我认同无缺失的参与者，不限年龄，最终样本n=15,489。自我认同问题为“Do you consider yourself to be a vegetarian?”，回答包括“yes”“no”“don’t know”，排除不知道者7例未加权案例和拒答者2例未加权案例。膳食数据来自“What We Eat in America（WWEIA）”的两次24小时膳食回顾；依据USDA Food Codes前两位编码，将报告肉、禽、鱼、混合物、内脏、香肠、午餐肉、鱼贝类、肉禽鱼混合物及含肉冷冻餐、汤和肉汁等者归为杂食者，未报告这些食物者归为素食者，并分别按第一次回顾、第二次回顾、两次回顾合并及与自我认同组合分析。研究使用NHANES调查权重构建4年权重，采用Stata分析，以饼图和全流图（alluvial plot）可视化，并使用Korn–Graubard置信区间（Korn–Graubard confidence interval）、置信区间宽度、样本量和自由度，借助kg_nchs评估所有比例尤其是素食亚组的可靠性，对照美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics，NCHS）调查数据标准。
研究结果（原文未设分节小标题；按原文段落归纳）：样本与人口学特征方面，最终样本包括n=15,489名完整数据参与者；自我认同为素食者327人，非素食者15,162人。自我认同素食者中女性比例为66.94%，非素食者为51.52%；自我认同素食者平均年龄35.70岁，非素食者37.94岁；种族/族裔分布显示自我认同素食者中非西班牙裔白人占58.06%、其他种族占22.36%。不同评估方法的素食患病率方面，仅自我认同为素食者的比例为2.2%（95%-CI: 1.85–2.60）；仅看第一次24小时膳食回顾，未报告肉或鱼产品者占14.28%（95%-CI: 13.37–15.24）；仅看第二次24小时膳食回顾，患病率几乎同样高，为13.39%（95%-CI: 12.47–14.37）；合并两次24小时膳食回顾后素食患病率为4%（95%-CI: 3.48–4.58），约为自我认同素食者比例的两倍；将自我认同与两次膳食回顾联合，即认为自己是素食者且两天均未报告肉或鱼者，比例降至1.1%（95%-CI: 0.77–1.58），该人群占自我认同素食者的50%。所有估计素食比例均符合NCHS调查数据标准。自我认同素食者中报告动物源性肉制品者方面，自我认同为素食者但在两次膳食回顾中报告动物源性肉制品者n=212；该亚组女性占67.81%，平均年龄38.68岁；种族/族裔分布中非西班牙裔白人占51.56%、其他种族占16.87%、墨西哥裔美国人占10.78%、非西班牙裔黑人占10.98%、其他西班牙裔占9.72%。该亚组与总体自我认同素食者亚组的差异仅见于种族/族裔，例如非西班牙裔黑人比例较高；但由于样本量小且置信区间宽，解释须非常谨慎。自我认同与膳食回顾分类的关系方面，加权全流图显示自我认同素食状态、膳食回顾判定素食状态及二者组合之间的关系；一些未自我认同为素食者的人若仅依据膳食回顾会被偶然误分类为素食者，提示基于少数膳食回顾的素食状态评估易受错误分类（misclassification）影响；图中还显示，自我认同为素食者但在两次膳食回顾中报告动物源性肉制品者占相当比例，被称为半素食者（semivegetarian）；仅1.1%的样本可被视为“true vegetarians”，即自我认同为素食者且两次膳食回顾均无动物源性肉制品摄入；近3%的样本报告无动物源性肉制品摄入但不认为自己是素食者。
讨论部分总结：该研究比较NHANES 2007—2010中不同素食状态评估方法下的素食患病率，发现差异很大；基于单次24小时膳食回顾的推定素食患病率约是基于自我认同和膳食回顾数据联合评估的10倍；单次24小时回顾与两天联合之间差异也明显；基于24小时回顾数据与素食自我认同联合分类者占1.1%（95%-CI: 0.77–1.58），远小于自我认同素食人群的2.2%（95%-CI: 1.85–2.60）。研究人员引用Vinnari et al.和Gilsing et al.的开创性工作指出，仅自我认同可能不是估计素食患病率的良好方法，许多自我认同为素食者实际上摄入动物源性肉制品；在膳食回顾数据有限的背景下，自我认同与膳食回顾联合评估最适合识别流行病学分析中的“true” vegetarians。Harris Interactive于2009年开展的具有代表性调查提示美国素食患病率约为3%，可作为基准并具有重要流行病学研究意义。研究人员重申，使用未考虑自我认同素食状态的流行病学数据时须谨慎；不考虑自我认同可能导致任何膳食回顾天数较少的调查高估素食患病率；在仅有两日回顾数据的调查如NHANES中，错误分类风险不可忽视，可能膨胀“素食状态”。按定义将肉或肉制品消费纳入素食主义的研究违反素食主义定义，也违背科学中须采用与情境相符的最大必要精确性这一基本原则。讨论还提示，仅自我认同亦可能高估素食患病率，因为许多自我认同素食者事实上偶尔摄入肉；自我认同与膳食回顾数据联合可能是最保守估计。关于其他方法，覆盖较长时间的食物频率问卷易于实施、成本效益高且常用于营养流行病学，但单独是否足够仍存争议；中国近期证据提示非专门针对素食人群的食物频率问卷要么过简，要么范围过窄，难以捕捉素食状态；膳食摄入数据与自我评估联合仍是最佳方法，尤其当食物频率问卷未覆盖分类所需全部食物项目时；针对素食者和纯素饮食的专用食物频率问卷已存在，其使用似被建议。局限包括：膳食数据常受回忆偏倚、社会期望偏倚、报告偏倚和低报影响，可能影响患病率估计；NHANES人员训练有素且专业，可降低调查者偏倚；NHANES未在移动检查中心访谈程序手册或膳食手册中明确定义素食主义，可能引入歧义并歪曲结果；NHANES仅有两日回顾，无法说明纳入更多回顾后结果是否不同；分析缺乏调整社会人口学协变量的多变量模型。修订文章时作者注意到一项较早的非同行评议Faunalytics分析采用与本研究可比的分析路径，但统计方法和素食分类不同；本研究除相对可比的点估计外，增加了区间估计，使用Korn–Graubard置信区间仔细审查估计比例可靠性，纳入全流图连接不同素食类别，并提供自我认同与食物摄入不一致者的社会人口学特征。尽管存在局限，研究人员认为所呈现结果增进了素食饮食和素食状态评估文献。
研究结论（翻译）：研究人员希望提醒读者，未专门询问素食状态（而回顾性依赖极有限次数的24小时膳食回顾）的研究可能高估特定研究样本中的实际素食患病率，并可能潜在地导致不正确的饮食—健康关联。
