产前诊断幕上中线脑畸形的多学科管理现状及其与2025专家共识的对齐度：美国胎儿神经病学家实践调查

《Pediatric Neurology》：Management of prenatally diagnosed midline brain malformations: a practice survey of fetal neurologists from the USA

　　

背景：幕上中线脑畸形（supratentorial midline brain malformations, MBMs）占胎儿神经病学咨询的三分之一。MBMs包括透明隔缺如（absent septum pellucidum）、胼胝体异常（corpus callosum abnormalities）和前脑无裂畸形（holoprosencephaly, HPE）。结局包括内分泌（垂体功能障碍（pituitary dysfunction））和眼科（视神经发育不良（optic nerve hypoplasia））并发症、癫痫（epilepsy）及神经发育损害（neurodevelopmental impairment）。2025年发表了产前诊断MBMs的管理建议。本研究描述了这些婴儿的照护。方法：研究人员于2024年4月向美国儿科神经病学家分发了一项Redcap调查，内容涉及产前诊断MBMs婴儿的照护。结果：来自美国15家机构的20份调查完成。大多数（19/20，95%）开展多学科胎儿神经病学咨询。MBM复杂性影响分娩地点（11/20，55%）和出生后影像建议（15/20，75%）。所有受访者均对特定MBMs婴儿进行内分泌评估，14/20（70%）建议明确的内分泌评估。多数（19/20，95%）建议对某些婴儿进行眼科评估（86%转诊HPE，71%转诊复杂MBMs，57%转诊孤立性透明隔缺如或女性婴儿孤立性胼胝体缺如），12/20（60%）建议普遍眼科转诊。通过儿科神经病学门诊和早期干预（Early Intervention）的发育监测被广泛推荐。虽然许多建议与专家共识指南一致，但显著差异包括对孤立性MBMs的内分泌评估方法、颅脑超声（cranial ultrasound, CUS）的使用及早期干预转诊实践。结论：产前识别MBMs患者需要多学科方法，包括内分泌和眼科评估及发育监测，以优化神经发育结局并促进并发症早期诊断。本调查揭示管理变异及与专家共识指南的偏离，突出当前护理缺口。

研究背景与目的：胎儿神经病学咨询因胎儿影像进步而快速发展，产前诊断中枢神经系统（central nervous system, CNS）异常范围不断扩大；胎儿咨询多在专门中心开展，但近期实践调查显示其存在异质性，不足半数顾问接受过胎儿神经病学专门培训，90%有兴趣制定临床指南以支持产前识别脑畸形新生儿的照护。幕上中线脑缺损（MBMs）是常见产前诊断CNS畸形类别，包括胎儿CNS咨询前8位中最常见3类：透明隔缺如（absent septum pellucidum, ASP）、胼胝体发育不全/发育不良（agenesis/dysgenesis of the corpus callosum, ACC）和前脑无裂畸形谱（HPE）。MBMs可为孤立性（唯一结构畸形）或复杂性（伴CNS内或外其他异常、遗传综合征）；HPE谱为复杂先天性脑和面部畸形。孤立与复杂区分重要，复杂MBMs更可能与潜在综合征相关并恶化结局。MBM结局广，包括内分泌和眼科并发症、癫痫、智力障碍、孤独症、行为障碍和发育迟缓高风险；视隔发育不良（septo-optic dysplasia，旧称de Morsier综合征）可由视神经发育不良、MBM和下丘脑-垂体功能障碍中至少两项定义，在产前诊断MBMs患者中约36%发生。视神经发育不良可单侧或双侧并致严重视觉损害包括失明；内分泌功能障碍可从全垂体功能减退到孤立性低血糖、肾上腺功能不全、甲状腺功能减退、中枢性尿崩症、低促性腺激素性性腺功能减退和生长激素缺乏，部分未治疗可致进一步神经损伤或死亡。这些风险需要协作多学科方法以优化神经发育结局并避免并发症。该调查旨在更好理解产前识别MBMs婴儿的当前照护；调查在三种最常见MBMs多学科照护指南发表前完成，故重点评估调查结果与2025实践建议的一致性。研究人员开展基于美国儿科神经病学家的实践调查，20份来自15家机构，包括胎儿和儿童神经病学家及1名胎儿神经病学执业护士；调查显示多数开展多学科胎儿咨询、所有进行某种内分泌评估、多数建议眼科评估、发育监测广泛推荐，但出生后影像、内分泌评估、CUS使用和早期干预转诊存在变异，孤立MBM管理差异更明显；与2025 ASP、ACC和HPE专家共识指南总体较一致但有部分偏离，尤其孤立MBM。结论是产前识别MBMs患者需多学科方法，包括内分泌、眼科评估和发育监测，以优化神经发育结局并促进并发症早期诊断；调查揭示管理变异和偏离共识，提示护理缺口。其意义在于描绘当前实践、识别一致与差异区域，为教育、标准化及未来自然史和登记研究提供依据。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员于2024年4月向美国从事胎儿咨询的儿科神经病学家发放经IRB批准的Redcap调查，通过Child Neurology Society（CNS）Fetal Specialty Interest Group及CNS邮件列表分发，并在International Newborn Brain Conference胎儿MBM海报展示QR码链接；参与自愿、无报酬、无排除。调查涵盖实践背景、产前保健、出生后影像、内分泌和眼科评估及发育监测，采用描述性分析；样本来源为美国15家机构的20名受访者。
研究结果：
产前影像与分娩计划：调查共获20份来自美国15家机构回答，19/20为胎儿和儿童神经病学家，1名为胎儿神经病学执业护士；同一机构不同提供者回答不完全一致，提示实践差异。95%开展多学科胎儿神经病学咨询；18/20审查胎儿超声，全部审查胎儿MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）；胎儿MRI时机从18周至30—32周不等。多学科咨询常包括母胎医学（Maternal-Fetal Medicine, MFM）80%、新生儿科70%、神经外科60%、放射科50%、姑息治疗40%，较少包括遗传/遗传咨询10%、胎儿外科5%等；两个中心有专门MBM管理路径。MBM复杂性影响分娩地点（55%）和出生后影像建议（75%）；分娩地点按亚型变化（45%），孤立ASP中89%交由产科决定，孤立ACC中67%交由产科；复杂ASP、复杂ACC或HPE均推荐在具备儿科亚专科会诊的中心分娩；家庭及转诊机构对MBM的舒适度亦影响分娩地点建议。
出生后影像：出生后影像实践随MBM亚型变化，复杂MBMs常推荐额外影像。HPE、复杂ASP、复杂ACC多数无条件出生后MRI（73%、80%、67%）；家庭照护目标影响HPE决策，发育迟缓影响其他复杂MBM决策，其余根据产前MRI质量/时机决定。孤立MBMs无条件出生后MRI较少（孤立ASP 40%、孤立ACC 53%），条件性MRI为孤立ASP 53%、孤立ACC 40%，部分仅在发育延迟担忧时（孤立ASP 20%、孤立ACC 7%）。CUS在孤立MBMs更常推荐但无共识：孤立ASP无条件40%、条件33%；孤立ACC无条件27%、条件20%；复杂ASP无条件13%、条件27%；复杂ACC无条件13%、条件20%；HPE无条件4/15（27%）、条件2/15（13%）。推荐CUS者均至少推荐条件MRI。
内分泌评估：所有受访者以某种形式进行内分泌评估，14/20（70%）对所有MBM亚型无条件推荐；8/20推荐内分泌咨询指导评估，8/20推荐所有婴儿筛查实验室，4/20仅特定MBMs筛查。条件性评估中，复杂ASP和复杂ACC均4/4推荐，HPE 3/4，孤立ASP 2/4，孤立ACC 1/4。12/20无内分泌咨询而做特定筛查实验室者最常推荐TSH（thyroid-stimulating hormone，促甲状腺激素）12/12、游离T₄（free T₄）12/12、皮质醇（cortisol）12/12、基础代谢面板（basic metabolic panel, BMP）11/12；较少包括葡萄糖10/12、总T₄（total T₄）5/12、ACTH（adrenocorticotropic hormone，促肾上腺皮质激素）5/12、IGF-1（insulin-like growth factor 1，胰岛素样生长因子-1）5/12、ACTH刺激试验2/12、IGFBP3（insulin-like growth factor-binding protein 3，胰岛素样生长因子结合蛋白3）2/12、催乳素2/12。时机多为出生第2天或以后（42%）或第一周（25%），尽快17%，门诊随访8%，由NICU（neonatal intensive care unit，新生儿重症监护病房）决定17%；2/12在3—6月复查。异常结果均转内分泌；不自动转诊或初筛异常者中，2名3—6月复查，4名出院后转诊，4名按MBM亚型转诊（复杂ASP/ACC均转，孤立者1/4，HPE 3/4）。
眼科评估：19/20（95%）建议MBMs婴儿眼科评估，12/20（60%）普遍转诊；7/20（35%）按亚型条件筛查：HPE 86%、复杂MBMs 71%、孤立ASP或女性孤立ACC 57%、所有孤立ACC 27%；1名仅对MRI示视神经或眼眶担忧者转诊。95%的转诊儿童在出生住院期间或最初数周内就诊，1名在3—6月。
发育监测：儿科神经病学门诊（18/20，90%）和Early Intervention（EI，早期干预；13/20，65%）被推荐；17/20（85%）推荐儿科医生监测，50%有发育儿科/高危门诊协助。所有受访者确保EI可及，但7/20（35%）按MBM亚型条件转诊，转诊倾向随复杂性增加：孤立ASP 0/7、孤立ACC 1/7、复杂ASP 6/7、复杂ACC和HPE 7/7。条件转诊儿科神经门诊者4/20，复杂MBMs更常转诊（HPE和复杂ACC均转，复杂ASP/ACC 3/4，孤立ASP 0/4）。
讨论部分总结：该研究旨在了解产前发现MBMs的当前实践；调查于2024年完成后不久，2025年关于产前识别ASP、胼胝体异常和HPE的专家共识综述发表，故可评估当前实践与2025建议的一致性。相似点包括95%在多学科环境实践、全部同意有内分泌筛查指征、95%同意眼科筛查、90%推荐儿科神经门诊发育监测，所有受访者通过一种或多种机制推荐持续发育监测；全部获取胎儿MRI，90%审查胎儿超声；复杂MBMs多数同意出生后MRI。变异主要见于出生后影像和内分泌评估：复杂MBMs多数出生后MRI，孤立MBMs仅约半数（孤立ACC 53%、孤立ASP 40%）；CUS使用不一致；内分泌评估方式分为内分泌咨询40%、所有MBM筛查实验室40%、特定MBM筛查20%，内分泌可及性差异可能解释部分变异；孤立MBMs管理变异更大，可能与其并发症风险被感知较低有关，但孤立MBMs仍有内分泌、眼科和神经并发症风险，产前看似孤立者可能伴晚孕期或出生后显现的皮质迁移缺陷，孤立ASP内分泌并发症约12%，若存在视神经发育不良则下丘脑-垂体功能障碍风险更高。与2025 ASP、ACC、HPE指南比较：复杂MBMs/HPE总体高度一致；孤立ASP/ACC仅部分一致。孤立ASP仅40%推荐出生后MRI，而指南建议对胎儿MRI在30周前完成者行出生后MRI，CUS仅在无胎儿MRI时作为等待MRI的筛查工具；调查推荐孤立ASP内分泌评估，但指南认为若MRI确认孤立且眼科正常则不需内分泌评估，调查中内分泌多在出生后数天、眼科在数周，反映孤立ASP结局研究异质和有限。孤立ACC指南推荐出生后MRI而仅53%推荐；调查推荐内分泌评估，指南仅建议怀疑垂体功能减退时依据葡萄糖/电解质筛查转内分泌；眼科评估两者均推荐。HPE调查与指南在出生后MRI、内分泌和眼科评估较一致，但指南推荐CUS监测脑积水，而多数受访者未条件或无条件使用CUS。研究人员创建护理实践模型总结最常回答，显示实践一致与变异区域；除孤立ASP外，多数同意所有MBMs出生后MRI，并获专家共识支持，但新生儿期包裹非镇静MRI可及性及产前影像质量/时机可能影响个体风险获益评估。局限包括领域小、先天脑异常罕见、无全国胎儿神经病学项目/临床医生登记，无法确定合格提供者总数及调查代表比例；20名来自15家美国机构限制统计分析，可能低估无亚专科培训者，但回答来自多地理学术中心；限美国，不能推广至不同医疗体系。实践调查存在选择、应答和访员偏倚，通过邮件列表、匿名、避免意见问题、在线平台减轻；未专门评估胎儿与出生后影像分类不一致时建议如何改变；未包括遗传检测问题，而特定遗传异常可显著改变咨询和管理，未来可评估全外显子/全基因组测序等广泛遗传检测的效用；未来全国胎儿神经病学病例登记有助于研究罕见先天异常管理差异并开展更稳健结局研究。
研究结论（翻译）：产前识别MBMs患者有多系统并发症风险，其照护需要协作方法。研究人员的调查显示，受访者同意内分泌、眼科和神经发育评估对这些患者的重要性，并在复杂MBMs出生后影像实践上一致；但照护仍存在变异，特别是这些评估的时机和方式，尤其在孤立MBMs中。研究人员希望调查结果提供窗口，了解这些评估在美国各机构实际如何及何时发生。尽管产前和出生后影像实践存在差异，多数受访者实践模式与近期发表指南密切契合，指南建议所有MBMs患者出生后MRI，除了在质量良好的晚孕期产前MRI上显示孤立ASP者。然而，孤立MBMs管理总体存在显著变异，提示尽管有视隔发育不良和神经发育损害风险，该人群仍易出现护理缺口。继续开展最佳实践教育及这些罕见脑病的短期和长期自然史研究，对指导和改善胎儿神经病学当前实践很重要。