《Preventive Medicine Reports》：HPV prevalence and genotype distribution in rare cervical adenocarcinoma subtypes: A 10-year retrospective cohort study from Brazil
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目的：本研究主要旨在确定罕见宫颈腺癌亚型中人乳头瘤病毒（HPV）感染率及基因型分布。次要目标为评估HPV状态、临床病理特征与生存结局之间的关联。方法：本回顾性队列纳入2011年至2021年在巴西国家癌症研究所接受治疗的罕见宫颈腺癌亚型患者。在组织病理学样本中进
目的：本研究主要旨在确定罕见宫颈腺癌亚型中人乳头瘤病毒（HPV）感染率及基因型分布。次要目标为评估HPV状态、临床病理特征与生存结局之间的关联。方法：本回顾性队列纳入2011年至2021年在巴西国家癌症研究所接受治疗的罕见宫颈腺癌亚型患者。在组织病理学样本中进行HPV脱氧核糖核酸（DNA）检测和基因分型。结果：107例患者中，诊断时中位年龄为44.00岁（四分位距[IQR]37.00，52.50）。88例患者肿瘤样本可用于HPV DNA分析，其中78例（88.64%）阳性。基因型16（69.23%）为主要基因型。非黏液性腺癌与较差的总生存期（OS）相关（风险比[HR]4.77；95%置信区间[CI]1.78，12.76），而HPV状态与生存结局无显著关联。结论：罕见宫颈腺癌亚型中HPV DNA阳性率较高。黏液性变异型OS显著优于非黏液性亚型。鉴于回顾性、单中心设计及HPV阴性病例数少限制了生存比较的统计效能，这些发现应谨慎解读。
研究背景：宫颈癌仍是全球重大疾病负担，每年约870,000例新发和370,000例死亡，近90%发生于低中收入国家；巴西2026—2028年预计每年19,310例新发，为女性第三常见癌症，2021年为巴西女性第四位癌症死因，死亡6,606例。病因主要与持续高危人乳头瘤病毒（HPV）感染有关，HPV DNA在宫颈基底细胞游离复制，随后整合入宿主基因组并过表达E6/E7癌基因。宫颈癌以鳞状细胞癌为主，可达90%，腺癌可按世界卫生组织（WHO）及国际宫颈腺癌标准和分类（IECC）分为HPV相关型和HPV独立型。几乎所有鳞癌和癌前病变与HPV相关，但宫颈腺癌存在非HPV机制；约15—38%宫颈腺癌报告为HPV阴性，既包括真正HPV独立肿瘤，也包括假阴性，后者可源于技术限制或组织病理误分类，如其他部位肿瘤继发累及宫颈。区域数据重要，因HPV感染率和基因型分布可能随人群变化；巴西宫颈癌负担大，明确罕见腺癌亚型HPV感染率和基因型分布可提供区域流行病学证据，突出HPV预防的重要性，并有助于未来风险分层。由于亚型罕见，小样本单中心队列结果应视为假设生成，需更大规模多中心队列验证。
研究开展与结论意义：研究人员在巴西国家癌症研究所开展2011—2021年回顾性队列，纳入年龄≥18岁、经病理科确认的罕见宫颈腺癌亚型患者，排除通常型宫颈腺癌及其变异；连续纳入 eligible 病例并集中病理复核，按IECC分类为HPV相关性和非HPV相关性腺癌。研究得出，罕见宫颈腺癌亚型HPV DNA阳性率较高，HPV16和HPV18占多数，HPV状态与生存结局无显著独立关联，而非黏液性组织学与较差无进展生存期（PFS）和OS相关。其意义在于补充拉丁美洲罕见宫颈腺癌亚型的区域流行病学和预后证据，并提示组织学亚型可能较HPV状态更具预后区分价值；但受回顾性、单中心及HPV阴性病例少限制，结论需谨慎解释。
关键技术方法（≤250字）：研究队列来源于巴西国家癌症研究所2011—2021年连续诊治患者。对福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）肿瘤样本提取DNA，采用PCR扩增HPV L1基因区并行反向杂交，检测35种HPV型别（包括高危和低危型）；对阴性样本再以实时检测靶向E6/E7，检测HPV16、HPV18及12种其他高危型，以降低L1区整合断裂所致假阴性。统计分析采用Shapiro-Wilk检验、Kaplan-Meier法、log-rank检验和Cox比例风险回归，估计粗及调整HR及95%CI；因分期不满足比例风险假设，将时间轴于24个月分割；主分析为完整病例分析（n=88），使用R 4.4.3。
3. Results（结果）
临床和人口学特征：107例患者诊断中位年龄44.00岁（IQR 37.00，52.50），87.85%小于60岁；混血/棕色48.60%、白人40.19%、黑人11.21%；34.58%教育水平低。初始治疗为手术43.93%、根治性放化疗50.47%、姑息化疗5.61%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别占42.06%、30.84%、16.82%、10.28%。通过描述性分析得出，队列以较年轻、中晚期比例不低及根治性放化疗常见为特征。
HPV DNA检测与基因型分布：88例有肿瘤样本可行HPV DNA分析，78例（88.64%）阳性、10例（11.36%）阴性；HPV阴性者Ⅲ/Ⅳ期占50.00%，HPV阳性者占29.49%。在88例可检测者中，黏液性非特指（NOS）66例（75.00%），其中61例（92.42%）HPV阳性、5例（7.58%）阴性；肠型黏液性6例均阳性；胃型1例为HPV阴性；透明细胞5例中3例（60.00%）HPV阴性；浸润性分层产黏蛋白癌（ISMC）4例中3例（75.00%）HPV相关；黏液性印戒细胞2例均HPV阳性；腺癌NOS4例。HPV阳性样本中78.21%为黏液性NOS。基因型以HPV16（69.23%）为主，其次HPV18（26.92%）和HPV45（6.41%）；其他高危型HPV52、59各2.56%，HPV51、68各1.28%；低危型HPV6和54各1例，均与HPV16共感染；病毒共感染11.54%。通过HPV检测和基因分型得出，罕见腺癌亚型HPV阳性率高且以HPV16/18为主，非HPV相关亚型中可见HPV阴性。
临床结局与生存分析：中位随访78.20个月（95%CI 70.20，87.90）。<60岁者60个月PFS为62.40%（95%CI 53.10，73.20），≥60岁者为30.80%（95%CI 13.60，69.50）；Ⅰ—Ⅱ期60个月PFS为71.50%（95%CI 61.90，82.60），Ⅲ—Ⅳ期为24.10%（95%CI 12.70，46.00）。HPV状态与PFS无显著差异；黏液性肿瘤PFS显著长于非黏液性（中位未达到 vs. 11.10个月；p<0.01）。多变量Cox回归显示，非黏液性组织学为较差PFS独立预测因素（HR 4.19；95%CI 1.58，11.09）；晚期在最初24个月与进展强相关（HR 6.88；95%CI 2.90，16.34），此后无显著关联（HR 2.45；95%CI 0.76，7.91）；HPV状态与PFS无显著关联（HR 0.40；95%CI 0.12，1.31）。24个月OS在HPV阴性者为67.50%（95%CI 43.00，100.00），HPV阳性者为82.80%（95%CI 74.60，91.70）；60个月OS在HPV阳性者63.90%、HPV阴性者67.50%，差异无统计学意义（p=0.74）。黏液性肿瘤OS显著优于非黏液性（中位111.20 vs. 18.90个月；p<0.01）。多变量分析中，年龄≥60岁（HR 2.81；95%CI 1.23，6.38）和非黏液性组织学（HR 4.77；95%CI 1.78，12.76）为较差OS独立预测因素；Ⅲ—Ⅳ期最初24个月HR 7.08（95%CI 2.23，22.43），之后HR 2.71（95%CI 1.09，6.77）；HPV状态与OS无显著关联（HR 0.50；95%CI 0.15，1.69）。通过Kaplan-Meier和Cox回归得出，组织学亚型与生存显著相关，而HPV状态未显示独立预后作用。
讨论总结：本研究观察88.64%的HPV DNA阳性率，支持HPV在宫颈癌发生中的中心作用，即使在不常见组织学变异中亦然；但仍存在不可忽视的HPV阴性肿瘤，尤其胃型和透明细胞型。Pirog et al.（2014）分析760例宫颈腺癌，HPV DNA阳性71.80%，以HPV16/18为主，透明细胞癌HPV阳性20.00%；Stolnicu et al.（2018）报告黏液性NOS、肠型和ISMC的HPV阳性率100.00%，胃型4.00%、透明细胞0.00%。本研究HPV相关黏液亚型阳性92.31%，胃型1例阴性，透明细胞HPV阳性率高于预期（40.00%，2/5），与Pirog et al.（2014）20.00%（6/30）及Holl et al.（2015）27.58%（8/29）相近但样本小，不能定论。高阳性率可能部分反映L1与E6/E7互补检测减少整合相关假阴性，但DNA降解和标本长期储存等分析前因素仍可影响检测。拉丁美洲数据少，巴西育龄女性HPV感染率较高；基因型以HPV16为主、其次HPV18和HPV45、共感染11.54%，与全球数据一致。HPV状态临床意义仍有争议，既往研究提示HPV阴性者更晚期，但腺癌中不一致；本队列Ⅲ/Ⅳ期在HPV阴性者占50.00%、HPV阳性者占29.50%。Li et al.（2017）17项研究2,838例宫颈癌meta分析显示HPV阳性者OS改善（HR 0.61；95%CI 0.46，0.81）和无病生存期改善（HR 0.36；95%CI 0.25，0.52）；但Pilch et al.（2001）10年随访研究多数为鳞癌，显示HPV阳性与盆腔淋巴结转移和更差OS相关。本分析多变量中HPV状态未独立关联生存；腺癌亚型生物学异质性可能掩盖HPV相关预后模式。黏液性与非黏液性生存差异可能归因于组织学亚型内在生物学差异，尤其黏液变异HPV阳性率更高；非HPV相关腺癌具有不同分子特征、相对抵抗常规放化疗和更差生存。组织学亚型可能具有超越HPV状态的预后相关性，但探索性发现不应指导治疗，需大样本多中心验证。局限包括观察性回顾单中心设计导致选择/转诊偏倚、罕见亚型小样本、HPV阴性仅10例限制统计效能并增加Ⅱ类错误、无先验样本量计算及未外部验证；HPV状态与生存无显著关联不应解释为无预后效应。结论翻译：本巴西队列中罕见宫颈腺癌亚型HPV-DNA阳性率高，HPV16和HPV18占大多数HPV阳性病例。HPV状态与生存结局无显著关联，而组织学亚型是重要预后因素，非黏液性腺癌结局较差。鉴于回顾性、单中心设计及HPV阴性和各罕见组织学亚型样本量小，这些发现应视为假设生成。需更大规模多中心研究验证。
