不稳定性作为健康不平等的统一机制：基于扎根理论对Sunderland劣势地区居民生活经验的研究

《Public Health》：Exploring the causes of health inequalities in disadvantaged areas of Sunderland: A grounded theory approach

　　

目的：本研究探讨桑德兰市（City of Sunderland）劣势地区居民如何理解、建构和应对不良健康与健康不平等（health inequalities）的驱动因素，特别关注生活经验（lived experience），以及社会、结构和关系性力量如何塑造日常经历与健康结局。研究设计：采用定性方法（qualitative methodology）的解释主义研究（interpretivist study）。方法：研究人员采用目的抽样（purposive sampling）、滚雪球抽样（snowballing sampling）和理论抽样（theoretical sampling）机制，从桑德兰市人口学上最劣势的选区/片区（wards）招募52名参与者。数据通过半结构化访谈（semi-structured interviews）和焦点小组（focus groups）于2024年9月至2025年1月收集。转录文本采用情境分析制图（Situational Analysis map-making）和Straussian编码（Straussian coding）技术进行迭代分析，并辅以持续比较分析（constant comparative analysis）和备忘录写作（memo writing）。分析严谨性通过反身性（reflexivity）、同行汇报（peer debriefing）以及公认的真实且可信（authentic and trustworthy）数据建立方法的整合而增强。结果：不稳定性（instability）作为影响健康体验的核心统一机制浮现。研究识别出客观（如住房、收入、服务可及性）和主观（如压力、不确定性、失控感）形式的不稳定性，二者常相互作用并巩固彼此的负面影响。形成四个相互关联类别：（1）住房和邻里条件作为稳定性的基础；（2）收入不安全和贫困性就业/不稳定就业（precarious employment）作为持续压力源；（3）健康、福利和数字系统中的系统性不稳定削弱信任和可及性；（4）社会隔离、有害网络和污名塑造福祉和求助行为。结论：桑德兰市人口学上劣势wards的健康不平等似乎由多个生活领域中相互关联的不稳定性经历所塑造。解决物质条件和主观不稳定性体验可能对减少不平等至关重要。研究结果强调在应用公共卫生政策和实践背景下信任、系统可靠性和社区知情方法（community-informed approaches）的重要性。

论文解读：Robyn Jones、Catherine Hayes、Gerry Taylor、Anna-Marie Marshall与Yitka Graham围绕Sunderland市劣势地区健康不平等（health inequalities）的成因开展扎根理论研究。研究背景显示，英国自2010年代初以来预期寿命改善受阻，COVID-19疫情期间出现下降且此后仅部分恢复；英格兰最剥夺地区居民健康结局显著较差。Sunderland位于英格兰东北部，是后工业沿海城市，位列全国最剥夺地方政府区域前20%，其健康结局在全国和区域层面均较差，包括孕期吸烟、成人抑郁和心血管疾病早死率高；该市男性与女性健康预期寿命均低于区域和全国平均水平，且市内最劣势wards男性较最富裕地区男性平均少活超过11.5年，女性亦有类似差距。健康的社会决定因素（social determinants of health, SDH）以及压力、污名、歧视和社会隔离等心理社会因素被广泛认为塑造健康与生活方式轨迹。然而，既有解释多在人群层面概念化，未充分扎根于受健康不平等影响最深者的生活经验；若缺乏这一视角，对健康不平等的解释可能不完整，并可能低估个体如何解释、协商和回应结构性条件，从而影响健康行为和服务参与。为此，研究人员在Sunderland语境中聚焦劣势地区居民如何建构和理解不良健康与不平等的驱动因素，采用扎根的、情境特定的分析路径，将生活经验置于理解健康不平等产生与维持过程的中心。

方法上，研究人员采用解释主义定性设计，结合情境分析（Situational Analysis, SA）扎根理论与Straussian扎根理论（SGT）编码，并借符号互动论（symbolic interactionism）理解意义生成。样本为Sunderland市经多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）识别的劣势wards居民，2024年6月至2025年1月通过社区组织、Sunderland City Council网络及滚雪球招募，采用目的抽样并于后期理论抽样，共52名；数据于2024年9月至2025年1月经半结构化访谈和焦点小组收集，访谈20—90 min。转录文本以SA制图、SGT开放—轴心—选择编码、持续比较和备忘录写作迭代分析，以反身性、同行汇报、成员核查、代码—重编码及COREQ定性报告清单增强严谨性。

结果方面，基于对52名参与者访谈与焦点小组资料的迭代编码和情境制图，分析将不稳定性确立为中心分析范畴；客观与主观不稳定性常相互触发并形成“多米诺效应”，四个类别由此归纳。类别1：住房、邻里环境与不稳定性的基础。通过参与者叙述归纳出，适足住房被视为健康生活的核心要素，劣质住房使人在本应提供安全的地方感到不安全，无家可归经历被描述为每日处于“生存模式”；邻里衰退包括本地商店、绿色空间和医疗服务丧失，居民还共享对犯罪和反社会行为上升的感知，并将健康与居住地联系为“健康的邮编彩票”。类别2：收入安全、就业与稳定性的竞争性逻辑。通过访谈与位置图分析得出，经济安全被视为健康、自主和稳定性的基础，经济困难是主要压力源并影响身心将康，生活成本危机加剧困境；不稳定就业包括零工时合同、不可预测轮班和低工资，构成持续紧张。参与者常将福利待遇视为比不稳定就业更可预测、更有支持，从而表明稳定性并非天然与就业相连，而与收入和安全的可预测性相连；位置图呈现了参与者围绕就业与福利何者更稳定的不同立场。类别3：健康、福利与数字系统中的系统性与制度性不稳定。通过参与者对服务体验的叙述归纳出，健康与福利系统存在全科医生（General Practice, GP）等待时间长、预约困难、照护连续性不一致，以及工作人员轻蔑或评判式互动，侵蚀信任并抑制求助；系统被视为碎片化、不可靠，非但未发挥安全网作用，反而加剧不稳定。福利系统被描述为官僚化、情绪耗竭且难以导航，存在支持路径知识缺乏和被迫“请求帮助”的感受；健康与福利服务快速数字化，尤其使老年人、低收入居民和无家可归者等数字排斥群体感到困惑、不信任和挫败。类别4：社会隔离、有害网络与污名的影响。通过访谈和焦点小组归纳出，社会连接、支持性网络和高质量支持被视为恢复稳定和改善健康的基础；社会隔离普遍存在，孤独、社区纽带丧失和情感支持有限被认为有害健康，邻里凝聚力下降和共享空间减少限制了建立有意义联系的机会。支持质量亦重要，部分参与者描述卷入强化成瘾、胁迫或剥削的有害/风险网络；与居住地区、贫困、福利使用、无家可归和失业相关的污名频繁出现，污名和歧视行为影响自尊、身份与求助，健康与福利服务中的评判体验进一步抑制参与，有时导致完全退出支持系统。

讨论部分总结认为，研究提出不稳定性作为由相互关联、相互强化领域构成的中心机制，参与健康不平等的产生和持续；将不稳定性概念化可为理解健康不平等成因提供整合性透镜。其与既有贫困性、不安全和缺乏自主等概念相关，但同时捕捉客观的不可预测与缺乏保障，以及主观的不确定、失控和预期性压力。稳定性以一致性、可预测性和安全性为特征，不稳定性则以不确定性、脆弱性和压力增加为特征；研究发现区分客观稳定与主观稳定，并显示一个领域的不稳定常触发其他领域不稳定，体现累积和交叉机制。作者还将发现与Abraham Maslow的“安全需要”（safety needs）、Anthony Giddens的“本体安全”（ontological security）以及Marmot等对住房稳定的应用相联系，并指出制度与系统可能成为不稳定来源而非支持机制。局限在于：作为解释主义定性研究，发现具有情境特定性，不能推广至所有人群或地区；样本反映Sunderland最劣势wards自愿参与者的人口构成，部分纳入健康群体和少数族裔代表性不足；招募依赖志愿与社区组织及既有网络，可能无意排除服务接触极少者。研究结论翻译：Sunderland的健康不平等由嵌入生活各领域的不稳定性经历逐步且迭代地塑造。尽管既往研究强调物质剥夺、邻里背景和社会关系在健康不平等产生中的作用，但有限研究识别不稳定体验本身作为核心统一机制，处于不平等产生、经历和再生产过程的中心。研究发现亦可能对地方公共卫生政策具有实践意义。对于Sunderland City Council等地方当局，解决系统性不稳定需要社区知情方法，超越咨询或“象征性尝试”，走向与经历劣势居民真正的共同生产。实践策略可包括让居民参与健康与福利服务的开发与重新设计，在社区嵌入同伴导航员（peer navigators），加强与可信志愿组织的伙伴关系，改善现有邻里数字包容倡议，并确保服务路径优先考虑连续性、可预测性和关系建立。此类方法可能改善服务的客观可及性，以及本扎根理论中识别为减少健康不平等根本的主观信任、安全和稳定感。