《Public Health》：Senior High School Nurse-led Education (SHiNE) for improving cervical cancer primary prevention among students in Ghana: Pilot cluster non-randomized controlled trial
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目的：通过以学校为基础的预防策略增强青少年人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）疫苗接种意愿并减少宫颈癌危险因素，可能改善未来疫苗接种并降低宫颈癌发病率。本试点研究旨在为未来确定性试验设计提供信息，评估高中生护士主导教育（Senio
目的：通过以学校为基础的预防策略增强青少年人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）疫苗接种意愿并减少宫颈癌危险因素，可能改善未来疫苗接种并降低宫颈癌发病率。本试点研究旨在为未来确定性试验设计提供信息，评估高中生护士主导教育（Senior High School Nurse-led Education, SHiNE）干预在参与者中的可行性（使用率、参与度和可接受性），以及改善加纳高中生HPV疫苗接种意愿和宫颈癌风险相关行为的潜力。研究设计：试点两臂、整群非随机对照试验。方法：研究在加纳阿散蒂地区四所高级中学（整群）开展。两所学校被分配接受SHiNE干预，两所被分配至对照条件（无干预）。为期四周的SHiNE干预包括护士主导的面对面课程、印刷宣传册、网站和游戏化移动应用程序。主要结局为使用率、参与度和可接受性；次要结局包括HPV疫苗接种意愿、安全套使用和吸烟状况。结果：护士主导的面对面课程和印刷宣传册使用率高、可接受性高；网站使用率较低，游戏应用程序无使用。存在一些潜在有效性迹象：一个月随访时，与对照组学生相比，接受SHiNE的学生报告强烈HPV疫苗接种意愿的校正比值比（odds ratio, OR）更高（校正OR=4.75，95%置信区间（confidence interval, CI）1.85–12.18）。结论：护士主导的、以学校为基础的教育干预可行，并具有改善加纳青少年HPV疫苗接种意愿的潜力。然而，尽管非数字方法在低中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）可能更可行，但在缺乏允许学生使用技术设备的政策时，学校环境中数字干预的实施仍受限制。研究结果表明，需要进一步优化数字干预的使用率和参与度，并开展全面有效性试验。
宫颈癌在撒哈拉以南非洲是重要公共卫生挑战，为女性第二常见癌症和癌症死亡首位原因。加纳约940万15岁及以上女性面临宫颈癌风险，每年估计约3000例新发病例和1700例死亡。持续高危人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染导致宫颈癌，预防十分重要。宫颈癌在很大程度上可预防，但加纳HPV疫苗覆盖率仍极低；2013年接种试点显示可行性，国家实施仅于2025年10月开始，接种率仍是优先事项。低HPV疫苗接种率反映个体、社会和系统层面的多重交互障碍，包括对HPV和宫颈癌知识与意识有限、对疫苗安全性和有效性误解、父母犹豫、文化与宗教信念、性传播感染污名以及接种服务可及性有限等结构障碍。加纳研究显示青少年在宫颈癌危险因素、预防和HPV传播方面存在明显知识差距；不足5%报告至少接种过一剂HPV疫苗，近一半对接种不确定，对副作用担忧与较低接种意愿相关。Ampofo等报告，在加纳高中生中，HPV相关知识、态度、感知社会规范和接种信心与HPV疫苗接种意愿相关。针对性教育可显著改善知识和疫苗接受度；学校可在性行为开始前接触青少年，是战略平台。系统综述显示学校HPV教育改善宫颈癌知识和接种意愿；加纳多组分学校干预使宫颈癌知识从79%提高至92%，并改善症状和危险因素识别。青少年对健康教育方式和实施者的偏好可能影响参与和效果；加纳高中女生偏好由可信卫生专业人员尤其是护士和医生提供宫颈癌教育，并支持面对面课程、媒体平台和个体咨询等多渠道。护士主导教育可能适合加纳宫颈癌预防；国际证据提示护士主导学校干预可改善疫苗素养、态度和完成率，但撒哈拉以南非洲此类项目有限；坦桑尼亚将护士主导学校HPV接种项目与社区参与结合使HPV疫苗完成率提高78%，提示文化适配、学校为基础、护士主导的方法在低中等收入环境中可能有效。整合行为模型（Integrated Behavioral Model, IBM；以意向为行为近端决定因素的理论框架）认为意向是行为最直接决定因素，受态度、感知社会规范和个人能动性影响。迄今尚无研究系统开发和评估针对加纳高中生一级预防的理论指导、护士主导宫颈癌教育干预。为填补此空白，研究人员开发SHiNE干预，这是基于IBM、为加纳高中设计的多阶段项目，并参考先前关于学生对宫颈癌教育偏好的描述性研究。本试点研究旨在评估可行性和改善HPV疫苗接种意愿及宫颈癌风险相关行为的潜力，为未来确定性试验设计提供信息。研究人员开展试点两臂整群非随机对照试验，于2023年10—11月在加纳阿散蒂地区四所公立高级中学（Senior High School, SHS；两所城市、两所农村）实施，队列来源为这些学校招募的293名女学生（干预组119名、对照组174名）。两所学校接受SHiNE干预，两所接受对照条件（无干预）；每个条件各含一所城市和一所农村学校以增强可比性。因干预在学校层面实施，个体随机不实际且存在污染风险；受行政和后勤限制（包括机构承办干预的准备情况），未进行随机分配，且无法设盲。结局数据采用自填问卷收集，以减少评估者偏倚和社会期望效应；数据分析使用去标识数据集。结论显示，护士主导、学校为基础的多模式教育干预可行，面对面课程和印刷宣传册使用率高且可接受性高，网站使用率低，游戏化应用程序无使用；干预可能提高HPV疫苗接种意愿，但短期性风险行为和吸烟未见显著改变；数字干预在学校环境中受设备使用政策限制。该研究为加纳计划国家HPV疫苗接种推广前提供了早期可行性证据，提示非数字方法在低中等收入国家可能更可行，并提示未来需优化数字干预、延长随访并开展全面有效性试验。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员开展试点两臂整群非随机对照试验，于2023年10—11月在加纳阿散蒂地区四所公立高级中学（两所城市、两所农村）实施，队列来源为这些学校招募的293名女学生（干预组119名、对照组174名）。学校按行政与后勤可行性目的性分配至SHiNE或对照（每条件各含一所城市和一所农村学校），因干预在学校层面实施而未个体随机，且未设盲。基线（2023年9—10月）和干预后4周（2023年11月）由未参与干预的研究助理用自填问卷采集；可行性采用出勤记录、观察、项目日志、自报调查和数字分析评估，行为结局采用5点Likert量表等。统计分析用Stata，行描述统计；因整群数少省略学校层随机效应，采用序数logistic回归分析HPV疫苗接种意愿、多项logistic回归分析安全套使用、二元logistic回归分析吸烟，并校正预设协变量，显著性设为p<0.05。
研究结果：
3.1 参与者基线特征：基于基线问卷，共293名高中生参与，干预组119名、对照组174名；一个月保留率干预组74%（88名）、对照组79%（137名）。基线特征总体可比；干预组平均年龄17.34岁（SD=0.92），对照组17.49岁（SD=0.86）；大多数参与者未接种HPV疫苗。
3.2 SHiNE干预的可行性：
3.2.1 干预使用率：基于出勤记录和数字分析，面对面课程有114/119（96%）参加，112名（参会者94%）留至结束；所有参与者（100%）收到教育宣传册；38%在干预期间至少访问网站一次；无人报告使用游戏应用程序。
3.2.2 干预参与度：基于观察、自报调查和数字分析，面对面课程中超过三分之二参会者积极参与讨论活动；宣传册方面29%报告从未查阅，23%每日参考；自报网站使用显示38%至少访问一次，网站分析记录参与有限、平均停留89秒，YouTube视频观看28次；游戏应用程序无参与指标记录。
3.2.3 干预可接受性：基于自报调查，面对面课程在所有指标上显示高可接受性，参与者一致支持将其纳入学校项目并向其他学生推荐；宣传册在相关性、清晰性、可读性、视觉呈现、图像和配色等所有评估属性上获80%以上参与者正向评价；网站和视频组件在视频质量、音频清晰度和讲者参与度方面获70%以上参与者正向评价，学校采纳和同伴推荐也获类似支持。偏好方面，57%选择面对面，37%选择在线，28%偏好宣传册，24%选择游戏应用。
3.3 使用率、参与度和可行性的障碍：基于障碍调查，未查阅宣传册的24名学生（29%）主要报告缺乏时间（50%），其次为宣传册丢失（25%）；未访问网站的53名学生（62%）主要报告无法使用Android设备（56%），其次为缺乏时间（20%）和学校电脑可及性有限（18%）；游戏应用的主要障碍为无法使用Android设备（72%），其次为缺乏时间（19%）。
3.4 接种意愿的潜在效果：基于序数logistic回归，一个月随访时干预组报告高接种意愿比例从基线56%升至78%（增加22个百分点），对照组从62%略降至60%；干预组低接种意愿从20%降至13%，对照组从8%升至17%。校正年龄、年级、入学状态、关系状态、居住安排、学校地点和基线心理构念后，SHiNE干预组学生报告高接种意愿的可能性约为对照组近5倍（校正OR=4.75，95% CI 1.85–12.18；p=0.001）。
3.5 风险行为的潜在效果：基于多项和二元logistic回归，安全套使用和吸烟状况未见显著组间差异。
讨论部分总结：本试点整群非随机对照试验初步评估SHiNE可行性。实施结果显示护士主导面对面课程和印刷宣传册使用率高、可接受性高，网站使用率较低，游戏应用无使用，提示从引导式向自主式形式转变时参与度下降；寄宿学生占多数且加纳学校禁止智能设备使用，使该结果并不意外。在线平台使用障碍主要是结构性的，包括学校电脑可及性有限、时间不足和无Android手机，提示学校制度规定和技术可及性不平等限制学校数字健康干预可行性。探索性分析提示SHiNE有改善接种意愿的潜力，但更强意愿不一定转化为HPV疫苗接种；接种准备度可能受服务可及性、同意要求、费用和竞争需求等实际障碍影响，因此应解释为动机准备度改善而非接种的直接替代指标。未来研究应延长随访，并评估将教育与促进疫苗可及、父母参与、提醒系统、学校或社区接种项目及减少结构障碍政策相结合的多组分干预。性风险行为和吸烟一个月未见变化，可能反映SHiNE低强度教育性质和短随访；信息型方法单独难以改变复杂社会行为，行为改变通常需要技能练习、重复强化和支持性环境。优势与局限包括：非随机分配可能增加选择效应和残余混杂，基线可比性和校正分析可减轻风险；行为结局依赖自报，可能受社会期望偏倚影响，匿名自填问卷和教师不参与数据收集可能支持坦诚报告；一个月随访可能不足以检测行为变化，但适合可行性研究；护士干预者和结局评估者非盲，数据录入员设盲以减少偏倚；样本量较小限制整群设计建模和整群效应检测，未充分处理整群可能低估标准误并高估统计显著性；参与学校包括城市和农村，但寄宿学生和SHS 2年级学生为主限制对走读学生和其他年级的外推。
研究结论（翻译）：本试点研究表明，护士主导的、以学校为基础的多模式HPV预防干预在加纳可行，并能增强HPV疫苗接种意愿。非数字方法在此情境下可能最可行，而数字方法的实施受学校限制设备使用政策制约。研究结果提示，仅通过简短教育不太可能在短期改变性风险行为和吸烟，可能需要更密集的、以技能为基础的规划及更长随访。需要进一步优化，并开展有足够把握度的整群随机对照试验且延长随访，以评估持续的疫苗接种意愿和接种。未来研究还应考察整合减少性风险的技能组成部分、探索最佳剂量和交付组合，并评估在加纳教育系统内推广该预防方法的成本效果。
