《Cancer Medicine》：Disparities in Cancer Incidence and Mortality in Rural Versus Urban Michigan
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摘要翻译：农村性是导致癌症筛查率降低以及癌症发病率和死亡率升高的诸多差异因素之一。本研究旨在评估2017年1月1日至2021年12月31日期间密歇根州主要癌症在发病率与癌症特异性死亡率方面的农村-城市差异。研究数据来源于密歇根州卫生与公共服务部，涵盖发病率和癌
摘要翻译：农村性是导致癌症筛查率降低以及癌症发病率和死亡率升高的诸多差异因素之一。本研究旨在评估2017年1月1日至2021年12月31日期间密歇根州主要癌症在发病率与癌症特异性死亡率方面的农村-城市差异。研究数据来源于密歇根州卫生与公共服务部，涵盖发病率和癌症特异性死亡率均排名前十的癌症类型。研究人员对农村与城市地区的发病率、按SEER分期划分的发病率以及癌症特异性死亡率进行了比较，并以率比（rate ratios）形式报告。研究结果表明，在研究期间，密歇根州农村研究人群的十种主要癌症合计年龄调整发病率显著较低（IRR 0.95，95% CI 0.94–0.96，p?论文解读：
一、研究背景与目的
癌症照护中的多重差异已被充分记录，包括保险覆盖、教育水平、收入、医疗可及性、临床试验参与机会以及吸烟、肥胖等可改变风险因素，这些差异均与美国较低的癌症筛查率相关。历史数据显示，美国城市地区癌症发病率较高，但当前趋势表明，农村人口的癌症总体发病率已超过城市人口。2018年，美国农村地区肺癌、宫颈癌和结直肠癌的远处期发病率更高，而这些具有成熟筛查手段的癌症在局部期诊断比例却较低。这一发病率趋势也反映在更高的癌症特异性死亡率和农村地区年龄调整癌症死亡率下降速度更慢上。对于同样具有筛查获益的乳腺癌和前列腺癌，农村居民发病率较低，但癌症相关死亡率和生存率却更差。2021年美国国家卫生统计中心报告显示，农村地区癌症相关死亡率比城市地区高15%。农村地区较低的筛查率不仅导致更差的健康结局，也增加了癌症治疗成本。密歇根州作为研究地区被选中，是因为主要研究者于2022年报告了该州农村地区皮肤黑色素瘤发病率和癌症特异性死亡率显著更高。本研究旨在进一步探究密歇根州农村人口在更广泛癌症谱中的差异，分析2017—2021年间主要癌症的发病率和癌症特异性死亡率的城乡差异，重点关注具有经证实筛查获益的癌症，为密歇根州及美国其他州的公共卫生改善提供数据支持。
二、研究设计与方法概述
研究人员开展了一项基于人群的回顾性队列研究，覆盖2017年1月1日至2021年12月31日期间居住在密歇根州的农村和城市人口。数据来源于密歇根州卫生与公共服务部生命记录与卫生统计司，通过数据使用协议获得非公开数据，数据汇总自密歇根州居民癌症发病档案，涵盖发病率和癌症特异性死亡率排名前十的癌症。农村性判定遵循美国社区健康部门的指南，采用二元分类并结合2023年农村-城市连续编码，所有不在大都市或小都市统计区的县被定义为农村县。统计分析采用直接法以2000年美国标准人口进行年龄调整，计算发病率比（IRR）和癌症特异性死亡率比（MRR），置信区间采用Wald方法。对于发病率数据，按癌症类型、SEER总结分期、年份、年龄组、种族、性别、保险状况和城乡居住县进行汇总，采用以人口规模为暴露变量的负二项模型建模IRR，并调整农村性、性别、种族和年龄组。死亡率数据同样采用负二项模型建模MRR。所有分析使用R 4.5.0软件及glmmTMB包完成。研究经Trinity Health Ann Arbor医院机构审查委员会审查，因不涉及人类受试者而被豁免，且未获得资助。
三、主要研究结果
1. 十种主要癌症的发病率与死亡率：研究期间，密歇根州农村县年均人口为1,800,963人，城市县为8,210,160人。农村县十种主要癌症合计新发病例45,994例，城市县188,664例。农村地区年龄调整发病率比显著低于城市地区（IRR 0.95，95% CI 0.94–0.96，p?
2. 具有筛查获益癌症的SEER分期发病率与IRR：研究人员获得了结直肠癌、女性乳腺癌、肺癌和支气管癌及前列腺癌的城乡数据。结直肠癌总体发病率无显著差异；女性乳腺癌和前列腺癌农村发病率显著更低；肺癌和支气管癌农村发病率显著更高。农村地区结直肠癌、女性乳腺癌和前列腺癌的远处SEER分期发病率显著降低，而四种癌症的未知SEER分期发病率均显著升高。
3. 筛查获益癌症发病率的协变量分析：密歇根州农村黑人患者的女性乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌和肺癌及支气管癌IRR显著低于城市黑人患者。“其他少数族裔”群体在肺癌及支气管癌方面年龄调整IRR显著更高。按保险状态分层时，所有具有筛查获益的癌症在农村居民中的自费比例均显著高于城市居民。按性别分层，农村男性前列腺癌IRR更低，农村女性乳腺癌IRR更低，但农村男性和女性的肺癌年龄调整IRR均显著更高。负二项回归显示，大多数癌症类型中种族和年龄是发病率的显著预测因子，而性别仅对结直肠癌具有预测作用。
4. 具有筛查获益癌症的癌症特异性死亡率与MRR：农村地区结直肠癌死亡率无显著差异，肺癌及支气管癌MRR显著更高，女性乳腺癌和前列腺癌MRR显著更低。宫颈癌死亡率数据因农村县病例数过少无法报告。农村白人居民结直肠癌和肺癌及支气管癌的年龄调整癌症特异性死亡率显著更高，而女性乳腺癌死亡率显著更低。农村黑人居民女性乳腺癌死亡率显著更低。“其他少数族裔”在农村地区的肺癌及支气管癌死亡率显著更高。按性别分层，农村男性肺癌死亡率显著更高而前列腺癌死亡率显著更低；农村女性肺癌死亡率显著更高而乳腺癌死亡率显著更低。年龄是回归模型中最一致的癌症死亡预测因子。
四、讨论与结论总结
研究发现，密歇根州农村人口十种主要癌症的合计发病率显著低于城市人口，这与先前美国农村癌症发病率上升的趋势不符。研究人员推测可能是COVID-19大流行期间筛查减少所致，但剔除四种可筛查癌症后，农村发病率仍略低（IRR 0.97），提示并非主要解释。女性乳腺癌和前列腺癌在农村的较低发病率可能与乳房X线摄影和前列腺特异性抗原筛查可及性较低有关。农村地区远处SEER分期发病率更低而未知分期比例更高，可能反映了诊断影像、多模式分期和专科肿瘤评估可及性不足，以及肿瘤登记报告完整性较差。癌症特异性死亡率方面，农村地区整体死亡率显著更高，但乳腺癌和前列腺癌死亡率显著更低，而肺癌及支气管癌死亡率显著更高。农村肺癌高死亡率与农村吸烟率较高、预防性筛查率较低和贫困率较高相关。协变量分析中，“其他少数族裔”农村居民的肺癌死亡率显著高于城市对应群体。农村黑人居民在四种可筛查癌症的发病率均显著低于城市黑人居民，但仅女性乳腺癌死亡率显著更低。农村患者自费比例更高，而高自费比例与更差的癌症结局相关。研究人员认为，乳腺癌和前列腺癌死亡率的下降以及结直肠癌死亡率的无显著差异是令人鼓舞的发现，可能反映了密歇根州自2009年以来实施的农村健康转型计划、中央密歇根区域护理协作、乳腺癌和宫颈癌控制导航项目以及安全网支持计划等公共卫生政策的效果。前列腺癌死亡率的城乡差异也可能部分归因于城市地区黑人居民较高的前列腺癌死亡率。肺癌仍然是农村地区的主要挑战，需要加强预防和筛查实践。研究局限性包括仅纳入一个州、为期5年，可能限制普遍性；缺乏合并症数据；仅分析人群水平数据；无法考察环境暴露风险；城乡二分法定义可能过于简化。总之，密歇根州农村人口在女性乳腺癌和前列腺癌的年龄调整癌症特异性死亡率方面显著降低，可能受州公共卫生举措影响，而肺癌及支气管癌的较高农村死亡率构成未来挑战。由于美国公共卫生实践多在州层面实施，识别和进一步检视州级差异对于制定减少农村相关不平等的政策至关重要。
