美国癌症幸存者中睡眠与社会经济地位的种族和民族差异

《Cancer Medicine》：Racial and Ethnic Differences in Sleep and Socioeconomic Status Among Cancer Survivors in the United States

　　

背景：睡眠问题在癌症幸存者中普遍存在，并与较差的生活质量相关。在美国一般人群中，社会经济地位（SES）与睡眠健康密切相关，但新证据表明，这种关联在非白人种族/民族群体中可能减弱。此类模式是否延伸至癌症幸存者尚不清楚。 方法：研究人员分析了来自国家健康访谈调查（NHIS）的25,732名成年癌症幸存者的数据。睡眠时长（正常6–8小时；短睡眠≤5小时；长睡眠≥9小时）和睡眠困扰（每周≥3天难以入睡或保持睡眠）通过自我报告评估。社会经济地位指标包括教育程度和家庭收入。采用含种族/民族×社会经济地位交互项的泊松回归模型估计社会经济地位与睡眠关联中的种族/民族差异。 结果：在非西班牙裔（NH）白人幸存者中，较高的教育和收入始终与较低的短睡眠和睡眠困扰患病率相关。这些社会经济地位梯度在非西班牙裔黑人和西班牙裔幸存者中减弱或逆转。例如，拥有学士学位的非西班牙裔白人幸存者与高中及以下学历者相比，短睡眠几率显著降低，而在非西班牙裔黑人或西班牙裔幸存者中未观察到此类关联。当同时按教育和收入分层时，收入在所有群体中显示出更一致的睡眠关联，而更高教育的额外益处仅在非西班牙裔白人幸存者中观察到。 结论：美国癌症幸存者中社会经济地位-睡眠梯度在不同种族/民族群体间存在显著差异。可能需要针对结构性和社会经济不平等的定制干预措施来改善睡眠健康并减少生存期内的差异。

研究背景与问题

睡眠是健康与功能的重要维度，然而高达80%的癌症患者在积极治疗期间报告睡眠问题，且即使在完成治疗后长达10年的生存期内，睡眠问题的患病率仍持续偏高。睡眠紊乱已被证实与癌症幸存者整体生活质量下降及生存率恶化相关。癌症幸存者面临诸多独特挑战，包括慢性治疗相关症状、附加的经济毒性（financial toxicity）以及对癌症复发的恐惧，这些因素使睡眠问题对癌症幸存者更具影响性。

在美国一般人群中，社会经济地位（socioeconomic status, SES）是睡眠健康最稳健的社会因素之一——高社会经济地位者通常报告较少的睡眠问题。然而近期研究表明，这一关系存在显著的种族/民族异质性：在非白人种族/民族群体中，高社会经济地位与睡眠之间的负向关联往往被削弱甚至逆转。例如，Sheehan等人发现，拥有大学学位的黑人成年人比未获得高中学位的黑人成年人出现短睡眠的可能性高出23%，而拥有大学学位的白人成年人则比未获高中学位者短睡眠可能性低30%。类似模式在职业背景中也得到验证，即专业人员或管理人员中黑白人种间的短睡眠差异最大。与此同时，非西班牙裔黑人、亚裔和西班牙裔成年人更易经历不良睡眠，且这些差距随时间推移不断扩大。

上述模式对癌症幸存者尤为关键。由于经济毒性、就业中断及长期护理需求，社会经济地位和种族/民族不平等可能在生存期中被放大，使睡眠既更脆弱又更具后果性。随着美国癌症幸存者人数增长（预计2025年至2035年间增加22%），尤其是非白人群体增速更快（2010年至2030年间预计增长99%，而非西班牙裔白人仅增长31%），理解社会经济地位与种族/民族如何交织影响睡眠健康成为设计公平生存期干预措施的关键。然而迄今为止，癌症幸存者中社会经济地位-睡眠关系的种族/民族变异尚未被系统检验。

因此，本研究旨在评估美国癌症幸存者中社会经济地位与睡眠关系的种族/民族差异。

研究方法与技术

研究人员利用2013–2018年、2020年和2022年美国国家健康访谈调查（National Health Interview Surveys, NHIS）的数据，这是一项每年开展的全国代表性调查。研究对象为25,732名曾被诊断为癌症的成年幸存者。睡眠时长通过自我报告问题“平均而言，你在24小时内睡多少小时？”进行评估，将短睡眠定义为≤5小时，正常睡眠为6–8小时，长睡眠为≥9小时。睡眠困扰通过关于过去一周难以入睡和保持睡眠的两个问题进行评估，将每周≥3天出现任一困难定义为存在睡眠困扰。种族/民族分为西班牙裔、非西班牙裔（NH）白人、NH黑人和NH亚洲人。社会经济地位指标包括教育程度（≤高中/普通教育发展证书GED、部分大学、≥学士学位）和家庭收入相对于联邦贫困线（Federal Poverty Level, FPL）的比例（<FPL、100%–<200% FPL、≥200% FPL）。研究人员还创建了一个结合二分法教育（<学士或≥学士）和收入（<200%或≥200% FPL）的变量。协变量包括调查年份、性别、年龄、婚姻状况、健康保险覆盖和就业状态。采用含种族/民族×教育/收入乘积项的泊松回归（Poisson regression）模型估计种族/民族在教育/收入与睡眠关联中的差异，并以患病率比（Prevalence Ratios, PR）及其95%置信区间进行统计推断。NHIS样本权重用于考虑选择概率、无应答模式和事后分层因素，泰勒级数线性化用于处理复杂抽样设计。

研究结果

样本特征：共纳入27,086名成人癌症幸存者，其中25,732人纳入睡眠时长分析，18,536人纳入睡眠困扰分析。NH白人幸存者的教育程度显著高于NH黑人和西班牙裔幸存者：35.6%的NH白人持有学士及以上学位，而NH黑人和西班牙裔分别为20.0%和17.5%。收入差距更为明显：79.3%的NH白人生活在≥200%联邦贫困线的家庭中，而NH黑人和西班牙裔分别仅为54.1%和55.3%。当教育与收入联合考量时，NH黑人和西班牙裔落入“双重劣势”（<学士且<200% FPL）类别的比例是NH白人的两倍以上。

睡眠结局分布：短睡眠在NH黑人幸存者中最常见（15.0%），其次是西班牙裔（12.6%）和NH亚洲人（12.1%），在NH白人中最低（8.9%）。睡眠困扰呈现不同模式：NH亚洲人报告率最低（29.6%），而NH白人、NH黑人和西班牙裔水平相近（约40%）。

教育与收入与睡眠的关系：在NH白人幸存者中，较高教育和较高收入均与较低异常睡眠时长和睡眠困扰患病率呈清晰一致的梯度关联。相比之下，NH黑人和西班牙裔幸存者中跨教育和收入水平的差异被削弱、不一致甚至逆转。

具体而言，在NH白人中，高等教育与短睡眠（≥学士 vs. ≤GED：PR=0.4；95% CI: 0.4, 0.5；p<0.01）和睡眠困扰（PR=0.8；95% CI: 0.8, 0.9；p<0.01）呈负相关。高收入也显示类似强关联（≥200% FPL vs. <贫困：短睡眠PR=0.3 [95% CI: 0.3, 0.4]；睡眠困扰PR=0.5 [95% CI: 0.4, 0.6]）。相反，在NH黑人中，高等教育与睡眠困扰几率升高相关（PR=1.4；95% CI: 1.0, 1.9；p=0.06），短睡眠也呈相同趋势（PR=1.2；95% CI: 1.0, 1.5；p=0.03）。较高收入在NH黑人和西班牙裔中仍与短睡眠和睡眠困扰呈负相关。NH亚洲人的估计因样本量较小而不精确。

教育与收入的联合效应：在NH白人幸存者中，教育和收入各自独立贡献于睡眠结局：同时具备≥学士和≥200% FPL者短睡眠（PR=0.3；95% CI: 0.2, 0.3；p<0.01）和睡眠困扰（PR=0.7；95% CI: 0.7, 0.8；p<0.01）几率最低。而在NH黑人和西班牙裔幸存者中，更高教育并未在收入之外提供额外益处。对于NH黑人，即使高教育高收入组与低教育低收入组在短睡眠或睡眠困扰上也未出现有意义差异。收入在无学士学位的NH黑人和西班牙裔中显示负向关联，但调整协变量后减弱。

讨论与结论

研究发现：（a）广泛报道的教育和收入梯度在NH黑人和西班牙裔幸存者中基本被削弱甚至逆转；（b）收入作为睡眠结局的预测因子比教育更为一致，但教育/收入-睡眠关联的方向和幅度在不同种族/民族间差异显著。

观察到的教育梯度的种族/民族变异与一般人群中的模式大体一致。较高教育水平在NH白人中与较低短睡眠和睡眠困扰患病率相关，但在其他种族/民族的癌症幸存者中此模式被削弱或逆转。这与既往工作一致——高教育程度的少数族裔在专业岗位或白人主导机构工作时可能承受更大压力，进而影响其睡眠。

本研究扩展了先前关于教育-睡眠关系种族/民族变异的研究，纳入了收入这一重要社会经济地位指标。结果显示收入可能是所有种族/民族群体中比教育更一致的睡眠预测因子，表明物质资源在塑造睡眠环境和压力暴露方面可能发挥比教育程度更直接的作用。然而即便收入相关的优势在NH黑人和西班牙裔幸存者中也被削弱，凸显了个体层面社会经济地位在缓冲结构性及情境性障碍方面的局限性。

研究局限性包括：睡眠测量基于自我报告可能存在回忆或报告偏倚；横断面设计限制因果推断；无法考虑癌症类型、治疗史或合并症等未测量因素；亚洲幸存者样本量较小导致估计不精确；收入相对于联邦贫困线衡量未考虑地理生活成本差异。

研究结论：美国癌症幸存者中睡眠健康的社会经济梯度随种族/民族显著变化。教育/收入与睡眠之间的强关联在NH白人中明显，而在NH黑人和西班牙裔幸存者中被削弱或逆转。这些发现强调需要制定兼顾社会经济和结构性不平等的生存期干预措施和政策，以促进公平的睡眠健康。未来需进一步研究这些变异的潜在机制以及种族/民族与社会经济地位的相互作用，从而开发针对性干预措施以解决这些健康差异。