《International Wound Journal》：Difficult Clinical Encounters in Chronic Wound Care: An Interview Study of Nurses' Experiences and Approaches
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尽管困难的社会互动模式在其他医学领域已得到科学探讨，但该主题在伤口护理中仍研究不足。关于慢性伤口（chronic wounds）患者、其亲属与护士之间会出现何种人际问题，尚存在知识缺口。在一项探索性访谈研究中，研究人员分析了来自不同机构的37份护士访谈，以探讨
尽管困难的社会互动模式在其他医学领域已得到科学探讨，但该主题在伤口护理中仍研究不足。关于慢性伤口（chronic wounds）患者、其亲属与护士之间会出现何种人际问题，尚存在知识缺口。在一项探索性访谈研究中，研究人员分析了来自不同机构的37份护士访谈，以探讨护士如何感知和处理与慢性伤口患者的困难会面（difficult encounters）。使用MAXQDA进行的内容分析揭示了困难护士–患者互动的三大主题。第一，冲突包括攻击、暴力、侮辱、争吵、不切实际的要求、歧视、说谎、投诉以及一般性的不友好行为。护士常成为患者恼怒情绪的宣泄出口。第二，不依从（non-adherence）与将治疗视为困难相关。第三，困难但非冲突性的情境也较常见，即各种多层面问题使治疗复杂化。此外，还概述了受访者所认为的理想伤口护理从业者。干预可针对自我护理（self-care）、非暴力沟通（nonviolent communication）和健康素养（health literacy）。
研究背景与目的：困难社会互动模式在其他医学领域已有科学讨论，但在伤口护理中研究不足；慢性伤口患者、其亲属和护士之间发生何种人际问题存在知识缺口。慢性伤口护理涉及承受健康相关压力的患者群体及年龄相关继发并发症；高病例负荷易导致任务导向而非以人为中心照护（person-centred care，强调结合患者个体需求与共同决策的照护），患者可表现有意或无意不依从，心理变量亦相互作用。因此，研究人员开展本研究，旨在探讨护士如何感知与处理慢性伤口护理中的困难临床会面（difficult clinical encounters, DCEs），概述该情境中突出的挑战、被视为困难的患者特征、DCEs对护士的影响及应对方式，并识别理想伤口护理从业者特征。研究结论表明，慢性伤口护理中总体良好护患关系占主导，但冲突、不依从及困难但非冲突性情境均存在；其意义在于填补慢性伤口护理中DCEs研究缺口，并提示干预可针对自我护理、非暴力沟通和健康素养（health literacy，获取、理解和使用健康信息以做出健康决策的能力）。
主要关键技术方法：研究人员于2022年11月至2023年12月开展42份半结构化访谈，排除5份（接触不足、语言障碍或技术问题），分析37份。纳入有或曾有慢性伤口患者工作接触的卫生专业人员，主要为护士和伤口护理专家（wound care experts，接受额外正式伤口护理培训的护士），以及医疗助理（MFA = medizinische Fachangestellte，在德国承担护理和行政任务的专业人员）。单访25份、双访3份（10–50 min），组访9份（17–44 min）。来源包括不同全国会议、University Medical Center Hamburg-Eppendorf（Germany）、1例在线访谈及护士顾问委员会；总参与者130人。Trint自动转录并人工校订，MAXQDA进行定性内容分析，采用平行归纳与演绎编码。伦理批准Witten/Herdecke University（S-209/2022）。
研究结果：
2.1 冲突：基于访谈内容分析，多数护士称困难互动少见、多数患者友好；但报告攻击、暴力、侮辱、争吵、不切实际要求、歧视、说谎、投诉和不友好行为；护士常成患者恼怒宣泄出口，存在肥胖恐惧、种族和性别歧视；不诚实报告影响判断；年轻无经验者易被利用。
2.2 冲突行为的原因与功能：访谈分析列出压力源复杂多样，包括无良好互动、患者特征、未感被重视、等待、信息不对称、医生未反馈、愈合漫长、伤口疼痛、不安、不安全感、绝望或负担、其他医护不帮助、语言障碍、家庭压力等；护士尤其前台首接触者成为宣泄出口，可致风险；护士与患者权力较水平，医生权威较高较少被对抗；患者网络搜索造成误解、身体联系缺失、教育不足；结构时间压力和经济利润导向也促发困难。
2.3 对冲突的反应与解决：访谈分析显示策略包括降级（忽略、专业距离、保持友好、冷静）、自卫（不友好回应、反思、立界限、贬低）、终止接触（停止讨论、转交上级或医生、退出治疗、转诊）、共情（理解、鼓励、倾听、解释、幽默、理性解释）、自我照护（独处、冷静、不反刍、不个人化、调整态度）；对话澄清误解、感谢患者恢复情绪、与同事讨论有助。
2.4 对护士的影响：访谈分析显示部分护士处理良好，部分压力大并影响专业性，甚至避免特定患者；强烈情境达职业极限，持续负反馈和独自责任可致严重心理压力和倦怠（burnout）；负面经历影响共情与耐心；患者不合作或忽视自我、卫生差增加负担；缺支持可致换工作；不顺利治疗过程情感消耗。
2.5 不依从与不遵医：访谈分析显示冲突不如预期常见，但不依从（non-adherence）与不遵医（non-compliance）几乎困扰所有受访护士；表现包括说谎、操纵伤口、健康行为太费力、目标不同、对反馈免疫、用错产品、健康信念、健康素养不足、社交需求或孤独、自我护理太费力、安全并发症；首次会面可据表情、语调、情绪、不耐烦等预测；患者教育重要，但老年患者不感兴趣，短期改善后停止；亲属或照护者有时被归责；原因多非缺乏意愿而是困境、自我意识不足、生活方式改变动机缺乏、就诊晚、隐藏伤口；羞耻和知识缺乏；解决包括直接询问如何改进、重视患者经验。
2.6 非冲突性困难：访谈分析显示治疗本身可因羞耻、恐惧担忧、回避、卫生差、死亡恐惧、拒绝照护等困难；多层问题复杂化治疗，如羞耻忽视严重性延迟治疗、疑似依赖综合征接受恶化以获止痛药、技术术语造成不确定；护士侧缺乏伤口护理专业知识、换药频率意见不同、私密部位伤口、评估老年或痴呆患者陈述；节省成本重复使用敷料但患者不满正确处置；结构时间缺乏、多个护士照护同一患者造成误解。
2.7 理想伤口护理专家：访谈分析显示理想特征包括社交技能、敏感、耐心、共情、自省、倾听、沟通、灵活、自信；积极态度友好尊重幽默真实开放诚实、尊重患者节奏；良好信任关系、考虑患者传记、解释和保证；清晰直接沟通建立现实期望；开放讨论不舒适问题；直接反馈受欣赏；耐心平静不个人化；积极让患者参与并共同商定治疗以促进独立、理解和长期依从，符合以人为中心照护；解释愈合需时间；灵活开放；咨询技能可培训，人际技能和自信主要来自工作经验；伤口专家需情感距离。
讨论部分总结：讨论指出，37份访谈的定性内容分析识别三类DCEs：冲突、不依从、非冲突性治疗困难；总体良好护患关系占主导，但多数护士报告冲突，与既往非伤口护理研究一致；压力源多样且严重程度不一，护士成为患者恼怒宣泄出口，原文提及置换攻击（displaced aggression）；高共情护士或更能将此类行为解释为需要帮助的信号；最常困扰护士的是缺乏依从或不遵医，而非双人面对面冲突；这与德国大型调查中94.1%经历言语辱骂、69.8%经历身体攻击不同。原因涉及人际（沟通风格、理解患者、期望、角色协商）、组织（权力不平衡、时间、信息流）和制度化（经济利润、困难患者话语、政治法规和官僚化）层面；后果包括挫败和负性想法情绪，可影响沟通和临床照护，长期可致工作不满、幸福感下降和倦怠。原文建议跨学科病例会议、行为训练、经验交流、稳定团队结构、明确责任与专长；并讨论工作场所暴力、慢性疼痛、不良工作条件与倦怠或虐待风险、医学种族主义和歧视研究不足、健康素养信息不一致、不能将DCEs简单归因于患者特征、医学消费主义的负面影响。限制包括质性探索设计、可信度/可转移性/可靠性/可确认性、研究者与参与者反身性或主观性、社会赞许偏倚、访谈格式影响、护士视角更易报告患者问题行为。未来需患病率调查、宏观/中观/微观动态研究、自我护理/韧性/Name It to Tame It/CALMER课程、虐待报告标准化、不同慢性伤口护理设置研究及跨学科多方法。原文讨论与Bailey et al.提出的分类相符。
研究结论翻译：在慢性伤口患者的日常护理中，人际冲突涵盖广泛敌对行为，其压力源性质多样。护士的反应旨在避免情境进一步升级并维护自身心理健康，而心理健康确实可能因冲突而处于风险之中。不依从虽非固有冲突，却构成突出且多层面的问题，并与护士将患者视为困难密切相关。此外，各种非冲突性困难可位于提供者、患者或结构层面。就此而言，受访者对理想伤口护理专家的描述强调对患者个体需求的响应，反映医学向以人为中心照护的更广泛转变。这种方法也带有增强患者赋权的潜力，并可通过识别患者在治疗过程中的自由度予以支持。未来研究应考虑慢性伤口患者的视角，以及其行为如何是对患者之外因素的反应，包括护士行为、医学问题和系统性压力源。
