前列腺癌全球流行病学更新：疾病负担、健康差异与风险适应筛查路径

《Prostate Cancer and Prostatic Diseases》：Prostate cancer worldwide: updated epidemiology, disparities, and screening implications

　　

背景：前列腺癌流行病学正因三个同时存在的因素而演变：全球疾病负担上升、人口老龄化，以及关于早期检测如何在避免回归非风险适应（non-risk-adapted）前列腺特异性抗原（PSA）检测的前提下降低晚期疾病的重新讨论。本综述提供关于前列腺癌发病率、死亡率、患病率、危险因素、差异及筛查意义的更新概览。方法：研究人员综合了近期系统综述、荟萃分析、随机筛查试验和基于人群的登记数据，并以里程碑式历史研究作为补充。结果：若未考虑筛查政策、诊断强度、磁共振成像（MRI）和生物标志物（biomarkers）的可及性、遗传易感性以及卫生系统能力，则无法解释当前趋势。年龄、家族史、祖先来源和生殖系风险仍是最强决定因素。大多数可改变暴露因素较弱且不一致，更适合置于心脏代谢健康和生存者照护框架内。整合PSA、MRI、生物标志物和基线风险的有组织、风险适应路径，可能更好地保留早期检测获益，同时减少过度诊断和不公平。结论：进展将取决于预防转移性疾病、尽量减少过度治疗以及公平实施现代诊断。

引言。前列腺癌流行病学受全球负担上升、人口老龄化和早期检测政策争论共同塑造。GLOBOCAN 2022估计全球新发近150万、死亡40万，5年患病约503万；Lancet Commission和IARC Cancer Tomorrow预测至2040/2045年发病和死亡显著增加，低中收入国家负担更突出。筛查强度下降后部分辖区晚期诊断增加，故综述整合全球发病、死亡、患病、危险因素、早期检测和差异。

证据合成。本文为叙述性非系统综述，检索PubMed/MEDLINE及Embase至2026年6月，优先国际指南、大型随机对照试验长期随访、人群登记和汇总/多队列研究、系统综述和荟萃分析，并手工检索关键文献。

发病率、死亡率和患病率。GLOBOCAN 2022显示地区异质性明显；美国2025年估计新发333,830例、死亡36,230例，发病率由2007–2014年年降6.4%转为2014–2021年年增3.0%，近5年局部、区域和远处期分别年增2.4%、4.6%和4.8%；5年相对生存98%、15年97%，2022年初约350万美国男性带瘤生存。诊断实践、PSA筛查强度、MRI和活检阈值影响记录。黑人男性发病率191.5/100,000，较白人高67%，死亡率36.9/100,000，近两倍；美洲印第安/阿拉斯加原住民死亡率高12%。Cancer Tomorrow预测2045年发病2,626,735例（较2022年+79.0%）、死亡822,918例（+107.1%），主要由人口增长和老龄化驱动，75岁及以上病例从约47.8万增至约110万，非洲增幅129.1%，欧洲29.8%。

风险因素。年龄、家族史、祖先和生殖系风险是最强决定因素；多数可改变暴露关联较弱且不一致，受检测相关因素影响。遗传易感性最具临床可行动性；代谢、饮食、激素、生活方式和职业环境因素更适合视为风险和预后修饰因素。解释受残余混杂、暴露测量误差、长自然史和缺乏随机/遗传证据限制。

非可改变风险：遗传易感性。IMPACT试验显示BRCA2致病性生殖系变异（PGV）携带者经PSA筛查更易早期发现临床显著前列腺癌（csPC，GG≥2），5轮筛查发生率3.1% vs 1.3%（p=0.039），未见转移或死亡。BARCODE1中多基因风险评分（PRS）最高10%者经MRI和活检40%发现癌，过半为中高危；71.8%中高危会被PSA升高+MRI阳性路径漏诊，MRI阴性者亦可能需活检。PRS需祖先包容校准和前瞻验证，当前为新兴辅助而非独立筛查策略。

代谢健康与肥胖。代谢综合征（MetS）与前列腺癌风险轻度相关（OR 1.17），体重指数（BMI）关联弱；在黑人平等活检队列中MetS与GG2–5 csPC相关（OR 1.73，95% CI 1.21–2.48），调整PSA和前列腺体积后减弱。孟德尔随机化未支持MetS整体因果关联。机制涉及胰岛素/IGF-1、PI3K–AKT–mTOR、RAS–MAPK、脂肪因子和炎症。肥胖可血液稀释降低PSA并增加前列腺体积，导致检测偏倚；证据不支持将MetS作为前列腺癌特异预防靶点。

饮食模式与营养。系统综述提示健康饮食模式与较低风险相关，如健康饮食指数（HEI；HR 0.92）、替代健康饮食指数（AHEI；HR 0.93）、世界癌症研究基金会/美国癌症研究所（WCRF/AICR）每分（HR 0.94）及健康植物性饮食（HR 0.84）；诊断后地中海饮食与较低死亡相关（HR 0.74），植物性饮食与较低进展风险相关（HR 0.53）。炎症/高胰岛素饮食与进展和死亡风险升高相关。随机试验结果混合。机制包括降低胰岛素负荷、炎症、氧化应激和改善微生物-IGF-1轴。钙与晚期/致死性癌趋势不明确。证据总体不确定，更支持减缓进展而非预防发生。

性行为与射精频率。荟萃分析显示多数性行为变量与风险无关，较高射精频率与较低风险相关（OR 0.83，95% CI 0.77–0.90），但证据异质且不支持因果或临床建议。

药物与代谢干预。MAST显示二甲双胍未改善主动监测患者无进展生存（HR 1.09，95% CI 0.79–1.52），肥胖亚组病理进展增加（HR 2.36，95% CI 1.21–4.59）。5α-还原酶抑制剂（5-ARIs）诊断前使用与总体和前列腺癌特异死亡无关。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）观察性汇总与较低风险相关（0.72，95% CI 0.61–0.83），但预防作用未证实。睾酮治疗在适当筛查男性中短期至中期未显示显著前列腺癌事件增加，但证据把握度有限。

体力活动。系统综述/荟萃分析显示术后康复运动改善VO₂max 1.46 mL/kg/min、6分钟步行距离（6MWD）63.47 m和生存质量（QoL）0.91，支持将结构化运动纳入围治疗和生存者照护；对发病率仅为假设生成。

环境与职业暴露。NO₂每增加10 μg/m3与风险轻度升高相关（RR 1.04，95% CI 1.00–1.08）；PM_2.5方向相似但不显著（RR 1.05，95% CI 0.97–1.13），PM₁₀在较少研究中与风险升高相关（RR 1.14，95% CI 1.02–1.28）。县水平农药暴露研究识别22种农药与发病相关，4种亦与死亡相关，但生态设计限制因果推断。Agent Orange与退伍军人前列腺癌为推定条件，但MVP数据仅示小幅诊断关联。建议重视职业环境史和监管监测。

社会决定因素与医疗可及性。收入、教育、住房、健康素养、保险、地理和可及性影响检测、治疗和结局。种族为社会建构而非生物类别；平等可及条件下黑人患者分期别前列腺癌特异死亡（PCSM）可比，而登记数据显示黑人在调整分期、治疗、分级、SES和诊断年份后超额死亡可消除，最低SES和社区贫困仍与更高死亡相关。模型提示黑人超额死亡主要与更高发病、诊断时更侵袭阶段/分级和诊断后生存较差有关；差异沿癌症控制路径多阶段产生，需全路径干预。

时间趋势、筛查签名与早期检测指导。DRE不再作为一线或替代PSA的筛查试验。筛查强度下降后部分辖区晚期和转移诊断增加，但死亡率稳定受筛查下降、早期检测死亡获益延迟、晚期治疗改善和登记滞后等多因素影响。ERSPC 23年随访显示PSA筛查使PCSM相对降13%、绝对降0.22个百分点，NNI 456；CAP 15年显示小幅显著死亡下降，PLCO无显著获益但对照污染限制解释。诊断路径已转向mpMRI triage：PROMIS约四分之一避免活检并提高csPC检出，PRECISION和STHLM3-MRI减少临床 insignificant 癌检出；资源不足可能加剧不公平。主动监测为低危标准管理。PSMA PET提高高危分期准确性并改变治疗，但属分期/再分期工具而非筛查。政策转向组织化、风险适应路径，整合基线风险、PSA分层、MRI和生物标志物，并需在多祖先MRI时代人群中验证。

结论。至2026年，前列腺癌流行病学既反映生物学，也反映卫生系统检测和管理方式。全球负担随老龄化上升，结局取决于早期检测、诊断能力和治疗质量。核心问题已从是否筛查转向如何更好地筛查；组织化风险适应路径优于无结构PSA检测，随机试验支持死亡获益；遗传易感性是最可行动早期检测靶点，可改变因素应纳入心脏代谢健康管理；优先实现公平实施，减少转移诊断、过度治疗和差异。