亚急性脑卒中幸存者长期照护康复中的营养不良、肌少症风险筛查与肌肉功能评估

《Medical Sciences》：Malnutrition, Sarcopenia Risk Screening, and Muscle Function in Subacute Stroke Survivors Admitted to Long-Term Care Rehabilitation Units

　　

背景/目的：营养不良与肌肉无力在脑卒中后普遍存在。本研究评估了亚急性期机构康复期间患者的营养状况，评估了非受累侧低握力（handgrip strength, HGS），并比较了SARC-F与经典SARC-F联合小腿围（SARC-CalF）的分类结果。方法：这项横断面研究纳入了4个长期照护单元的86名亚急性脑卒中幸存者（平均年龄72.5±11.4岁；脑卒中后1.0–4.0个月）。营养评估采用微型营养评定简表（Mini Nutritional Assessment Full Form, MNA-FF）和全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）标准。经典SARC-CalF采用性别特异性小腿围截断值（男性≤34 cm；女性≤33 cm）。非受累侧HGS按EWGSOP2阈值分类。多变量模型调整了年龄、性别和脑卒中后时间，并进行了Firth惩罚逻辑敏感性分析。结果：GLIM定义的营养不良和低HGS分别影响75.6%和67.4%的参与者。SARC-F和SARC-CalF阳性率分别为88.4%和81.4%，两者一致性一般（κ=0.28；精确McNemar p=0.210），在≥65岁参与者中仍保持（κ=0.30）。两个评分均与HGS呈负相关（rho=?0.399和?0.387；p<0.001），而MNA-FF与HGS呈正相关（r=0.47；p<0.001）。调整后HGS系数为SARC-F ?5.90 kg（95% CI ?11.22至?0.59；p=0.030）和SARC-CalF ?2.54 kg（95% CI ?7.02至1.95；p=0.264）。Firth调整后GLIM比值比分别为13.75（95% CI 2.76–99.21）和3.21（95% CI 0.95–11.00）。结论：尽管平均体质指数相对保持正常，营养不良和低HGS仍然频繁出现。SARC-F和SARC-CalF产生了不一致的分类。由于未直接评估神经功能严重程度和肌肉数量，功能限制和人体测量指标的不同权重可能部分解释这一模式，但该解释仍属假设生成性质，并未确立确诊肌少症或明确的因果机制。

亚急性脑卒中幸存者长期照护康复中的营养不良、肌少症风险筛查与肌肉功能评估：一项多中心横断面研究解读

一、研究背景与问题提出

脑卒中是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一，幸存者常伴有持续性运动障碍、体能下降及超越急性神经事件本身的系统性紊乱。除神经功能损伤外，营养不良已成为脑卒中后最常见且最具临床相关性的并发症之一，严重影响恢复进程、功能独立性、康复结局及总体预后。营养不良、肌肉流失与肌肉功能下降相互强化，形成进行性躯体衰退的恶性循环，促进确诊肌少症、动力减少症（dynapenia）及营养不良的发生，并表现为阳性肌少症风险筛查结果。

脑卒中恢复通常分为急性期、亚急性期和慢性期。亚急性期约在脑卒中后一周至六个月，是神经可塑性增强、功能恢复和强化多学科康复的关键窗口期。然而，相较于急性期管理和长期结局的研究，亚急性康复阶段营养状况、肌肉功能与继发性肌肉衰退风险之间的交互作用受到的关注相对不足，尽管这一阶段提供了及时营养与康复干预以优化恢复的机会窗口。

在脑卒中后照护中，神经性无力、动力减少症与确诊肌少症应予以区分。EWGSOP2框架下，确诊肌少症除低肌力外还需客观证据表明低肌肉数量或质量。脑卒中相关肌肉衰退可涉及神经损伤、失用、炎症和代谢改变，同时影响患侧和非患侧肢体。非受累侧HGS提供了减少局灶性瘫痪直接影响的实用肌力测量手段，但单手评估无法确立全身性动力减少症或其根本原因。

准确的营养评估依赖标准化筛查和诊断工具。MNA-FF是经验证的老年人营养筛查评估工具；GLIM标准通过国际共识提供结合表型与病因学标准的标准化诊断框架。SARC-F是评估肌少症风险相关功能限制的五项筛查问卷，SARC-CalF则加入小腿围（calf circumference, CC）作为肌肉储备的人体测量学代理指标。尽管营养不良、肌肉功能障碍和确诊肌少症对脑卒中恢复的临床影响已确立，但关于肌少症风险筛查工具在长期照护单元（LTCUs）接受康复的亚急性脑卒中幸存者中的解读仍存在重要不确定性。SARC-F主要基于自报或代理报告的功能限制，在脑卒中幸存者中这些领域不可避免地与局灶性神经损伤重叠，可能人为抬高筛查评分。既往研究虽在亚急性脑卒中人群中评估了低HGS、小腿围及客观肌肉质量，但SARC-F与SARC-CalF的比较分类及其与营养状况和肌肉功能的关系，在接受LTCU康复的患者中仍缺乏充分表征。

本研究的具体目标为：确定MNA-FF和GLIM标准下的营养不良患病率；确定筛查定义的肌少症风险患病率并比较SARC-F与经典SARC-CalF的风险分类；检验SARC-F和经典SARC-CalF与非受累侧HGS的关联；探索筛查定义的肌少症风险、非受累侧HGS与营养状况之间的关系。

二、研究设计与关键方法

本研究为观察性横断面研究，在葡萄牙里斯本大都市区的4个LTCUs开展，经Egas Moniz健康科学学院机构伦理委员会批准。采用连续抽样，在2024年4月1日至2025年12月15日预设招募期内筛选所有符合条件的入院患者，最终纳入86名完成标准化评估方案的亚急性脑卒中幸存者，所有主要研究变量数据完整率达100%。纳入标准包括年龄≥18岁、确诊缺血性或出血性脑卒中、亚急性期入院；排除医疗不稳定、终末期疾病及无法可靠完成评估者。研究人员未进行先验样本量计算，通过95%置信区间评估估计精度。

人体测量学数据按ISAK标准化方案执行，全部测量在临床非受累侧进行。BMI按Lipschitz年龄特异性标准分类；卧床患者（2/86，2.3%）通过上臂中点围估算BMI。小腿围<31 cm（两性）作为低肌肉质量筛查阈值。HGS采用校准Jamar^?液压测力计在非受累侧测量，低HGS按EWGSOP2性别特异性阈值判定（男性<27 kg，女性<16 kg）。营养评估采用MNA-FF（<17分营养不良，17–23.5分风险，≥24分正常）和GLIM标准（至少一项表型标准加至少一项病因学标准）。肌少症风险筛查采用SARC-F（≥4分为阳性）和经典SARC-CalF（≥11分为阳性，CC≤34 cm男性/≤33 cm女性加10分）。统计分析包括Shapiro–Wilk正态性检验、t检验/ANOVA或Mann–Whitney U/Kruskal–Wallis检验、Pearson/Spearman相关分析、Cohen's kappa与精确McNemar检验、多变量线性回归和逻辑回归，并采用Firth惩罚似然敏感性分析。

三、研究结果

3.1 样本特征与临床概况

92名连续入院的亚急性脑卒中幸存者中6人拒绝参与，最终分析队列为86人。队列平均年龄72.5±11.4岁，女性占41.9%且显著年长于男性（77.1±11.0 vs. 69.1±10.7岁，p=0.001）。86%为缺血性脑卒中，脑卒中后平均2.45±0.76个月（范围1.0–4.0个月）。90.7%为首发脑卒中，病灶右侧53.5%、左侧46.5%。高血压（80.2%）、血脂异常（54.7%）、2型糖尿病（43.0%）为最常见心血管危险因素。

3.2 人体测量与身体成分分析

队列平均BMI为24.0±4.0 kg/m²，男女无显著差异。男性体重、身高、上臂肌围（MAMC）和上臂肌面积（MAMA）显著更高，女性肱三头肌皮褶厚度（TSF）更大（均p<0.001）。上臂中点围和小腿围无显著性别差异。

3.3 营养状况与肌少症风险筛查

平均MNA-FF评分为20.0±3.6，83.7%的参与者处于营养不良风险或营养不良状态。GLIM分类识别出65名（75.6%）营养不良，多数为中度。SARC-F识别出88.4%（n=76）为肌少症风险，而经典SARC-CalF分类81.4%（n=70）为风险。SARC-CalF阳性者中81.4%（57/70）有GLIM营养不良记录，SARC-F阳性但SARC-CalF阴性者中63.6%（7/11）有GLIM营养不良。

3.4 肌肉力量（非受累侧）

非受累侧平均HGS为19.0±9.4 kg，近似正态分布。男性HGS显著高于女性（p<0.001），但低HGS患病率（67.4%）两性相似。年龄与HGS呈负相关（r=?0.45，p<0.001），脑卒中后时间与HGS无显著关联（r=0.040，p=0.712）。调整年龄、性别和脑卒中后时间的多变量线性回归中，SARC-F风险与非受累侧低HGS显著相关（β=?5.90 kg，95% CI ?11.22至?0.59，p=0.030），SARC-CalF风险关联未达统计学显著（β=?2.54 kg，95% CI ?7.02至1.95，p=0.264）。

3.5 HGS与营养状况的关联

HGS随MNA-FF营养类别从正常到营养不良逐步下降（p=0.003）。GLIM营养不良者HGS显著低于无营养不良者（16.6±8.4 vs. 26.5±8.7 kg，p<0.001）。MNA-FF总分与HGS呈中度正相关（r=0.47，p<0.001），经Benjamini–Hochberg校正后仍显著。

3.6 GLIM营养不良的调整后关联

调整年龄、性别和脑卒中后时间的逻辑回归中，SARC-F风险与GLIM营养不良显著相关（调整OR 19.09，95% CI 2.83–128.71，p=0.002），SARC-CalF风险估计为3.54（95% CI 0.99–12.70，p=0.052）。Firth敏感性分析将估计值分别衰减至13.75（95% CI 2.76–99.21，p<0.001）和3.21（95% CI 0.95–11.00，p=0.061），方向一致但精度有限。

3.7 SARC-F与SARC-CalF的一致性

75.6%（n=65）被两个工具同时分类为风险，12.8%（n=11）仅SARC-F阳性，5.8%（n=5）仅SARC-CalF阳性，5.8%（n=5）两者均阴性。总体一致性一般（Cohen's κ=0.28），边际分类比例无显著差异（精确McNemar p=0.210）。

3.8 相对于临床代理结局的比较表现

两个筛查工具均与HGS显著负相关（SARC-F rho=?0.399，SARC-CalF rho=?0.387，均p<0.001）。SARC-CalF与小腿围（rho=?0.621）和MAMA（rho=?0.357）的相关性更强，但小腿围本身是SARC-CalF评分的组成部分，存在数学耦合。对低HGS，SARC-F敏感性93.1%、特异性21.4%；SARC-CalF敏感性86.2%、特异性28.6%。对GLIM营养不良，SARC-F敏感性96.9%、特异性38.1%；SARC-CalF敏感性87.7%、特异性38.1%。连续评分的ROC分析中，对低HGS的AUC分别为0.74和0.75，对GLIM营养不良的AUC分别为0.80和0.82。

3.9 ≥65岁参与者的敏感性分析

≥65岁亚组（n=66，占76.7%，平均年龄77.4±7.5岁）中，GLIM营养不良86.4%，低HGS 72.7%，SARC-F风险92.4%，SARC-CalF风险83.3%。两个工具的一致性仍为一般（κ=0.30）。SARC-F风险与HGS的调整后关联方向一致但未达显著（β=?6.92 kg，95% CI ?14.11至0.27，p=0.059），SARC-CalF关联不显著（β=?1.87 kg，p=0.483）。SARC-F风险与GLIM营养不良的调整OR为13.57（95% CI 1.49–123.60，p=0.021），Firth估计为9.86（95% CI 1.43–84.83，p=0.021）。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，尽管队列平均BMI（24.0 kg/m²）按年龄标准提示总体营养状况尚可，但75.6%的GLIM营养不良记录需谨慎解读，因为GLIM病因学标准基于近期脑卒中和亚急性住院康复被统一操作化，且未逐一测量炎症生物标志物。SARC-F（88.4%）与SARC-CalF（81.4%）阳性率相近但分类不一致，16名参与者被不同分类。SARC-F依赖功能项目，SARC-CalF结合小腿围并要求较低的功能评分阈值，因此并非简单过滤SARC-F阳性者。与Supasirimontri等人在老年脑卒中住院患者中的诊断准确性研究相比，本研究未采用客观肌肉质量参考标准，且小腿围同时嵌入SARC-CalF和GLIM肌肉质量评估，存在结构性重叠和潜在纳入偏倚。调整后HGS系数和逻辑回归估计的方向一致但精度有限，SARC-F与SARC-CalF的关联差异不能视为统计学上的显著差异。研究未评估神经功能严重程度（如NIHSS）和病前功能依赖（如mRS或Barthel指数），残余混杂无法排除。HGS测量中57.0%仅完成一次尝试，反映了临床现实约束。小腿围可能受脂肪、水肿、液体状态和制动影响。

研究结论为：记录的GLIM营养不良和非受累侧低HGS在亚急性机构康复队列中常见。SARC-F和SARC-CalF产生不同的风险分类，一致性一般（κ=0.28），不应假定识别相同参与者，该模式在≥65岁参与者中持续（κ=0.30）。功能限制和小腿围的不同权重可能解释部分不一致，但归因于神经功能障碍或外周肌肉耗竭仍属假设生成性质。神经功能严重程度和肌肉数量/质量均未被独立评估，小腿围也参与GLIM评估，且不完整的标准层面数据阻止了不含小腿围的GLIM重新分类。研究因此未确立肌少症的独立诊断准确性或明确的神经与肌肉机制。在亚急性康复环境中，筛查问卷可被视为更广泛临床评估的一个组成部分，但将筛查结果、肌力与营养评估整合的临床效用（包括吞咽困难和膳食摄入评估）未在本研究中评估，有待未来前瞻性研究解决。