自体造血干细胞移植后早期细菌性血流感染的血培养分类研究：一项回顾性队列研究

《Microorganisms》：Blood Culture-Based Classification of Early Bacterial Bloodstream Infection After Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Retrospective Cohort Study

　　

摘要专业翻译 早期细菌性血流感染（bloodstream infection, BSI）在自体造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）后的发生率估计取决于对常见共生菌的分类方式。研究人员检验了BSI发生频率及微生物学特征对三种操作性定义的敏感性。这项回顾性单中心队列研究纳入了2015年9月至2026年2月期间的161例自体移植事件（来自158例患者）。研究终点覆盖第0至30天。宽松定义（permissive rule）将任何细菌生长均计为阳性。主要定义（primary definition）在回顾性审查血培养结果和临床记录后，将仅分离出凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci, CoNS）且被判定为污染的事件予以排除。严格定义（restrictive definition）进一步排除了仅分离出草绿色链球菌群、未鉴定到种的链球菌或棒状杆菌属（Corynebacterium）的事件。本研究未按照完整的国家医疗安全网络（National Healthcare Safety Network, NHSN）监测标准进行正式判定。回归分析和生存分析均为探索性分析。符合宽松、主要和严格终点的事件比例分别为56.5%（91/161）、23.6%（38/161；95%置信区间17.3–30.9）和21.1%（34/161）。主要定义共纳入40株分离菌，其中27株（67.5%）为革兰阴性菌，21株（52.5%）为大肠埃希菌（Escherichia coli）。在宽松定义下，革兰阳性菌占主导地位（71.0%）。探索性回归估计的精确度不足。在第30天界标生存分析中，操作性BSI分类与后续死亡率呈负相关；然而，该发现仅基于BSI分类组中的4例死亡，且仍易受幸存者选择偏倚、残余混杂和暴露错分的影响。所报告的BSI发生频率和菌种分布对共生菌分类方式敏感。明确的操作性定义、对CoNS分离株的回顾性临床评估以及敏感性分析有助于结果解读；然而，缺乏标准化监测判定限制了真实BSI发病率的估计。生存分析结果需谨慎解读，不应视为因果关系。

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一、研究背景与目的

自体造血干细胞移植（HSCT）是治疗多发性骨髓瘤及部分其他血液系统恶性肿瘤的成熟手段。在移植后造血重建前的阶段，预处理相关的中性粒细胞减少、黏膜损伤和中心静脉置管等因素显著增加了细菌性血流感染（BSI）的风险。由于自体移植与异体移植在免疫重建和并发症特征上存在本质差异，自体移植后早期BSI需要独立描述。

然而，现有文献中关于自体移植后早期BSI的发生率估计难以直接比较。不同研究在人群特征、移植类型和观察窗口上存在显著差异。例如，Srinivasan等研究了儿童和青少年自体移植后第0至30天的感染情况，而韩国一项纳入6516例自体移植受者的全国性研究则关注移植后至少30天开始的机会性感染。不同研究报道的菌种分布也存在差异：历史混合移植队列常报道革兰阳性菌血症占优势，异体移植队列则记录了革兰阴性菌占优势及耐药问题，意大利一项前瞻性多中心研究在1625例自体移植中报道移植前造血重建期革兰阴性菌血症发生率为9%。

另一个核心困难在于常见共生菌的分类问题。凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）既可导致真实感染，也常为血培养污染菌。国家医疗安全网络（NHSN）监测标准要求常见共生菌需从至少两次分别采集的血标本中分离到相同菌种，并伴有符合条件的临床表现，方可判定为感染。在土耳其一项研究中，162例CoNS阳性成人中有138例依据实验室标准被判定为污染，但单次阳性培养的患者中也存在临床诊断的真实感染。当未采用标准化判定时，分类规则的不同会同时改变报告的BSI发生频率和表观菌种分布。

基于上述问题，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，旨在量化三种嵌套操作性BSI定义对移植事件达标比例和菌种分布的影响。次要目标是探索主要终点的影响因素及其与短期死亡率和后续总生存期的关联。需要强调的是，这些定义是在分析过程中而非前瞻性注册时选择的，研究设计并非为了验证这些定义或估计真实BSI发病率。

二、研究设计与方法

本研究为土耳其马拉蒂亚?n?nü大学造血干细胞移植中心的单中心回顾性队列研究，遵循STROBE建议报告。研究经?n?nün大学健康科学非介入临床研究伦理委员会批准。队列纳入2015年9月至2026年2月期间连续记录的161例自体移植事件（158例患者），其中3例多发性骨髓瘤患者各接受了两次移植，每次移植作为独立事件处理。

操作性早期BSI终点定义为在第0天（干细胞输注日）至第30天期间采集的血培养中检出细菌，依据基于菌种的分类规则判定。仅纳入每例移植事件的首次阳性事件。CoNS分离株的临床意义依据阳性血培养套数及临床记录回顾性审查进行评估，单套血培养阳性且无支持性临床证据者判定为污染。研究采用三种嵌套操作性定义：宽松定义包括任何细菌生长；主要定义排除了经回顾性临床评估判定为污染的CoNS单独阳性事件，但保留CoNS与其他菌共分离的事件；严格定义在主要定义基础上进一步排除仅分离出草绿色链球菌群、未鉴定到种的链球菌或棒状杆菌属的事件。

微生物学鉴定采用DL-BT240自动化血培养系统（DL Biotech）进行培养，VITEK MS MALDI-TOF MS系统（bioMérieux）进行菌种鉴定，VITEK 2 Compact系统（bioMérieux）进行药敏试验，结果按检测时适用的欧洲药敏试验委员会（EUCAST）临床折点判读。超广谱β-内酰胺酶（ESBL）状态取自常规实验室报告，仅对肠杆菌目（Enterobacterales）分离株评估。

统计分析中，连续变量以中位数和四分位距（IQR）汇总，分类变量以计数和百分比表示，比例采用精确二项置信区间。主要终点的影响因素采用Firth惩罚逻辑回归分析，候选变量限于干细胞输注前确定的特征：年龄（每10岁）、性别、诊断（多发性骨髓瘤和淋巴瘤，各与其他诊断比较）、任何合并症和大剂量美法仑预处理。中性粒细胞减少持续时间因可能部分发生于BSI之后或因其延长，未作为预测变量纳入模型。生存分析以第30天界标分析为主要方法，限定在第30天仍存活且在观察中的事件，BSI状态使用第0至30天信息固定，随访从第30天重新开始，采用Kaplan–Meier估计、log-rank检验和Cox比例风险回归。敏感性分析包括仅纳入首次移植、患者聚类稳健方差，以及在宽松和严格定义下重新拟合界标Cox模型。

三、研究结果

3.1 队列特征

161例移植事件中位年龄55岁（IQR 44–63），男性105例（65.2%）。多发性骨髓瘤是最常见适应证（93例，57.8%），其次为非霍奇金淋巴瘤（32例，19.9%）和霍奇金淋巴瘤（25例，15.5%）。大剂量美法仑是最常见的预处理方案（82例，50.9%）。中位中性粒细胞减少持续时间为10天（IQR 8–13），112例（69.6%）记录有合并症。

3.2 BSI发生频率与微生物学特征

在主要定义下，161例移植事件中有38例达到早期细菌性BSI终点（23.6%，95% CI 17.3–30.9）。53例仅符合宽松定义而未达主要终点的事件均涉及CoNS且无共分离的公认病原菌，经回顾性审查后全部判定为污染。主要定义共纳入40株分离菌：27株革兰阴性（67.5%）和13株革兰阳性（32.5%）。大肠埃希菌占21株（占全部分离菌的52.5%），肺炎克雷伯菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌群各3株。两株表皮葡萄球菌因与其他菌共分离而保留。9株分离菌记录有ESBL产生（7株大肠埃希菌和2株肺炎克雷伯菌）。两例事件为多微生物感染。

在宽松定义下，91例事件达到终点（56.5%），共93株分离菌，其中革兰阳性66株（71.0%），包括55株CoNS。在严格定义下，额外排除4例单一菌种事件，剩余34例事件（21.1%）和36株分离菌，其中革兰阴性27株（75.0%）。可见，终点达标比例和革兰分布随操作性规则变化而显著改变。

3.3 早期BSI的探索性影响因素

探索性Firth逻辑回归纳入全部161例移植事件和38个事件。多变量模型中六个协变量项均未显示与早期BSI存在统计学明确的关联，置信区间较宽，尤其是诊断类别。仅分析每例患者首次移植时（158例事件，37个事件）调整估计变化很小。中性粒细胞减少持续时间未建模，两组中位记录均为10天（p = 0.43）。

3.4 死亡率与总生存期

160例具有有效生存时间的事件中记录41例死亡（25.6%），中位随访47.1个月（逆Kaplan–Meier法）。主要定义BSI组38例事件中，移植后30天和90天内均无死亡记录，而无BSI组分别有2例和6例死亡。第30天界标分析纳入158例事件，后续共39例死亡（BSI组4例，无BSI组35例）。Kaplan–Meier分析显示两组生存差异（log-rank p = 0.028）。多变量Cox模型中，达到操作性早期BSI定义与较低的估计死亡风险相关（调整后HR 0.32，95% CI 0.11–0.90；p = 0.031）。未发现早期BSI的非比例风险证据。仅分析首次移植和采用患者聚类稳健方差时估计值相似。然而，该负相关需谨慎解读，因BSI组死亡例数有限、存在潜在幸存者选择偏倚，且缺乏疾病状态和后续复发等重要预后变量。该发现不能确立血流感染的保护效应。

四、讨论与结论

研究主要发现是所报告的早期细菌性BSI对常见共生菌操作性处理方式的敏感性。在161例自体移植事件中，达标比例在21.1%至56.5%之间变化；主要定义识别出38例事件（23.6%），大肠埃希菌占主要定义分离菌的52.5%，革兰阴性菌占67.5%。从宽松定义下的革兰阳性优势转变为其他定义下的革兰阴性优势，部分直接源于将革兰阳性菌从分子和分母中排除的数学结果，不能据此推断既往研究高估了革兰阳性血流感染。

与既往研究的比较需要统一终点、观察窗口和分母。不同研究在年龄、疾病构成、预防策略、培养实践和病例定义上存在差异，数值相似或不同均不能确立等效的感染负担或护理质量差异。

ESBL产生记录于9株分离菌，但均为常规实验室报告的 phenotypic 分类，未记录确证性检测，且无法核实检测菌株数，故不能估计菌种特异性ESBL比例。数据跨越十余年，不能确立当前耐药流行率或时间趋势。

探索性Firth模型未识别出早期BSI的统计学明确影响因素，但宽置信区间与具有临床意义的关联相容。中性粒细胞减少持续时间因时间顺序模糊而未被建模。

早期BSI组无死亡记录不等于零死亡风险，38例完全观察事件无死亡的双侧精确95%上限置信限为9.3%。

逆生存关联需谨慎对待。第30天界标分析排除了界标前的风险期，估计界标时存活且被观察者的后续生存，但不能估计BSI从移植起的总体效应、消除未测量混杂或确保可比的确定偏倚。疾病状态、移植年代、培养采样实践等未测量预后因素可能促成观察到的关联。

研究存在多项局限性：回顾性单中心设计、研究周期长（2015–2026）限制普适性；未进行标准化NHSN监测判定；缺乏精确BSI发病日期限制时间关系评估和时间至感染分析；感染事件和BSI组内死亡数有限限制多变量精度；黏膜炎、导管特征、疾病状态、预防策略和详细药敏数据不可得，留下重要混杂和确定变异来源；终点限于细菌分离株，结果不应推广至移植后所有感染并发症。

研究结论：在该单中心队列中，满足早期细菌性BSI定义的比例在三种操作性共生菌规则下从21.1%变化至56.5%。在主要定义下，23.6%达到终点，大肠埃希菌在分离菌中占主导。研究支持在无法进行完整临床判定时明确报告共生菌分类并进行敏感性分析。队列间比较需要一致的病例定义和观察窗口。探索性分析不能确立真实感染发病率、排除具有临床意义的影响因素，或证明BSI相关的生存获益。