抗逆转录病毒治疗时代HIV感染与脓毒症结局：一项系统评价

《Viruses》：HIV Infection and Sepsis Outcomes in the Antiretroviral Therapy Era: A Systematic Review

　　

脓毒症仍然是导致死亡的主要原因，但在抗逆转录病毒治疗（ART）时代，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是否与成人脓毒症患者的不良结局独立相关仍不确定。研究人员系统评价了按HIV状态比较成人脓毒症患者结局的观察性研究。于2026年7月11日检索了PubMed/MEDLINE和Scopus；同时筛查了Cochrane图书馆和参考文献列表。进行了补充敏感性检索，以识别可能被主要检索策略遗漏的合格研究。合格研究纳入1996年以后招募的研究定义脓毒症的成人患者，并包含HIV阴性对照组。采用预后研究质量（QUIPS）工具评估偏倚风险，因临床和方法学异质性，研究结果采用描述性合成。共纳入来自8个国家的17篇报告，分析样本范围为58例患者至74,020例严重脓毒症住院。多项研究在粗略分析中报告HIV感染患者死亡率较高，但在多变量调整或匹配后结果不一致。没有任何纳入报告在混杂领域具有低偏倚风险。HIV特异性预后因素的特征描述不完整；有限证据提示病毒学控制可能比单纯HIV状态更具信息价值。总体而言，当前证据不足以确定HIV状态与脓毒症死亡率之间一致的独立关联。HIV疾病控制、急性疾病严重程度、感染病原学和调整策略的差异限制了确定性推断。需要纳入病毒抑制、免疫状态及标准化脓毒症严重程度指标的当代前瞻性研究。

1. 引言

脓毒症是由感染引发宿主反应失调导致的危及生命器官功能障碍，2021年全球约1.66亿例脓毒症和2140万例相关死亡。HIV感染仍是重大全球公共卫生挑战，ART的广泛应用显著改变了HIV感染的流行病学和预后，但即使病毒学抑制成功，部分免疫异常仍可能存在。潜伏性HIV感染可存在于长寿静息记忆CD4⁺ T细胞中，这可能影响宿主对严重感染的反应。ART时代HIV感染者的重症监护病房（ICU）入院率和短期死亡率已发生变化，但脓毒症仍是其危重疾病和ICU入院的重要原因。

2. 材料与方法

2.1 目标

主要目标为确定在考虑主要临床预后因素后，HIV状态是否与ART时代成人脓毒症患者死亡率独立相关；次要目标为评估与ICU入院和器官功能障碍的关联，并按ART暴露、CD4细胞计数或病毒学抑制状态分析差异。

2.2 研究问题

采用人群、暴露、对照和结局（PECO）框架：研究对象为ART时代（1996年以后）诊断为脓毒症的成人（≥18岁）；暴露为HIV感染；对照组为无HIV的脓毒症患者；主要结局为死亡率（按院内、30天和90天随访时间分别评估），次要结局为ICU入院和器官功能障碍。

2.3 检索策略

于2026年7月11日系统检索PubMed/MEDLINE和Scopus。HIV相关术语限制于标题，脓毒症术语检索标题/摘要字段。另针对危重症/ICU、呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔感染和血流感染进行定向补充检索。Cochrane图书馆未发现相关系统评价。补充敏感性检索将HIV术语扩展至标题/摘要，额外识别3篇合格研究。

2.4 纳入与排除标准

纳入标准包括：成人（≥18岁）研究定义脓毒症、HIV感染作为暴露因素、含HIV阴性对照组、报告预设结局、1996年以后招募的队列或注册研究、同行评审英文全文。排除综述、病例报告、会议摘要、非人类研究及非英文文献。

2.5 研究筛选流程

遵循PRISMA指南，由两名评审员独立进行标题/摘要和全文筛选。HIV作为暴露因素要求研究提供HIV状态与预设结局的明确比较或可直接解释的HIV特异性效应估计。

2.6 数据提取

采用标准化表格提取研究特征、人群特征、脓毒症定义、HIV相关变量（确认方法、ART使用、病毒载量、CD4细胞计数、合并症）及多变量模型调整变量。

2.7 偏倚风险评估

采用QUIPS工具评估六个领域。混杂领域为主要方法学局限，无研究报告低偏倚风险。

2.8 数据合成策略

因临床和方法学异质性，遵循SWiM指南进行结构化描述性合成，未进行统计合并。粗略比较与调整/匹配分析分开总结。

2.9 预设方法学决策

正式筛选前预设了研究问题、纳入标准、结局及数据提取框架。

3. 结果

3.1 研究筛选

数据库检索获得3570条记录，去重后筛选1500条，全文评估49篇，36篇排除；主要检索纳入14篇，补充检索额外识别3篇，共纳入17篇报告。

3.2 研究特征

17篇报告发表于2005-2023年，来自8个国家。11篇为前瞻性观察队列，2篇为现有数据二次分析，4篇为回顾性设计。7篇仅纳入ICU人群，10篇包含更广泛的住院人群。分析样本量范围为58例至74,020例。ART使用率报告范围为11.9%-78%。

3.3 偏倚风险

失访和结局测量领域多为低风险（15/17）；混杂领域9篇为高风险、8篇为中风险，无低风险报告。

3.4 按HIV状态的脓毒症结局

3.4.1 器官功能障碍与ICU入院

结果不一致。乌干达队列中HIV患者qSOFA≥2比例（59.2% vs 28.9%）和休克比例（20.4% vs 6.3%）更高；多项ICU研究（Cribbs、Wiewel、MARS、Silva Jr、Amancio）未发现显著差异。Mrus等报告HIV/AIDS患者ICU入院率较低（aOR 0.54）。

3.4.2 院内死亡率

9项研究评估。5项粗略分析显示HIV患者死亡率较高（Cribbs 50% vs 38%；Mrus 29% vs 20%）；Jacob、Amancio和Auma未发现显著差异。

3.4.3 30天死亡率

结果不一致。Wiewel无显著差异；Medrano和Chaka显示HIV患者较高；Sabino调整后aHR 1.93；匹配分析（MARS、Gray）无显著差异。

3.4.4 出院后30天死亡率

Cummings（34.5% vs 10.2%）和Jacob（25.1% vs 7.5%）均报告HIV患者出院后死亡率较高。

3.4.5 90天死亡率

Wiewel无差异；Medrano较高（90.7% vs 80.6%）；MARS匹配和Gray匹配分析无显著差异。

3.5 HIV状态与脓毒症结局的独立关联

7篇报告提供多变量估计。Mrus（aOR 2.41）、Cribbs（aOR 1.78）、Silva Jr（aHR 4.22）、Sabino（aHR 1.93）、Cummings（aOR 3.77）均显示HIV与较高死亡率相关；Moore调整后aOR 1.62（95%CI包含null）；Chaka仅ART治疗高病毒载量组显著升高（aHR 3.59）。匹配分析均未发现显著差异。

3.6 ART、CD4细胞计数、病毒载量与HIV疾病控制

报告不一致。Chaka显示仅ART治疗高病毒载量组死亡率显著升高；Cribbs和Gray未发现ART或CD4与死亡率的明确关联。各队列HIV疾病控制差异显著，如Silva Jr队列中CD4中位数为25 cells/mm³且42.9%曾接受ART，而MARS队列70.7%接受ART且47.4%实现病毒学抑制。

4. 讨论

本系统评价未发现HIV状态与脓毒症死亡率之间一致的独立关联。与Pyarali等基于粗略估计（28%更高风险）的荟萃分析相比，本评价侧重于调整后估计，结果因研究异质性而不一致。混杂是关键局限，调整策略差异大。病毒学控制可能比单纯HIV状态更具预后价值；感染病原学和合并感染（如结核、巨细胞病毒）可能解释部分差异。急性疾病严重程度可能在短期预后中占主导地位。出院后死亡率反映HIV关怀衔接等更广泛因素。优势包括关注调整估计、区分随访时间点、识别重叠人群、使用QUIPS评估和避免不恰当的统计合并；局限性包括研究异质性、混杂控制不足、检索限制（未检索Embase、仅限英文）及未前瞻性注册。

5. 结论

现有证据不足以确定ART时代HIV状态与脓毒症死亡率之间一致的独立关联。部分研究调整后死亡率仍较高，另一些研究匹配或调整后差异消失。HIV血清状态单一指标可能无法充分反映预后。证据不支持仅基于HIV状态采取不同的脓毒症管理策略。需开展含HIV阴性对照组并详细表征HIV疾病状态（病毒学抑制、免疫状态、ART使用）的前瞻性研究。