赞比亚实现零剂次儿童免疫覆盖的RED/REC实施障碍与促进因素：基于CFIR的定性研究

《Vaccines》：Implementing RED/REC to Reach Zero-Dose Children in Zambia: A CFIR-Informed, Qualitative Study of Barriers and Facilitators

　　

背景：赞比亚儿童免疫接种覆盖率仍不理想，持续存在不公平，尤其是在零剂次儿童（zero-dose children）和难以触及人群中。覆盖每个地区/每个儿童（Reaching Every District/Reaching Every Child，RED/REC）策略旨在加强公平的疫苗递送并改善免疫服务可及性。本研究探讨影响赞比亚选定零剂次地区RED/REC组成部分实施的障碍与促进因素。方法：2025年开展探索性、描述性定性研究；在照护者、卫生工作者、社区志愿者和项目官员中进行了127次访谈与讨论，其中36次为关键知情者访谈（key informant interviews，KIIs），42次为深度访谈（in-depth interviews，IDIs），49次为焦点小组讨论（focus group discussions，FGDs）。数据采用溯因主题分析法人工分析，并以实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）为指导。结果：RED/REC实施受到结构化微计划、社区地图绘制、多学科协调、外展服务、社区参与以及利用本地数据识别和覆盖零剂次与免疫不足儿童（under-immunised children）的促进。社区志愿者和地方领导在动员和随访中尤为重要。然而，实施受到人员短缺、交通和外展基础设施不足、复训有限、志愿者激励不足以及数据工具与能力薄弱的制约。地理障碍、季节性农耕和捕鱼活动、宗教信仰、错误信息以及对疫苗不良作用的担忧进一步影响外展和接种。CFIR显示，这些障碍与促进因素作用于内部环境、外部环境、个体特征和实施过程领域。结论：RED/REC为覆盖零剂次和免疫不足儿童提供了相互关联的平台，但有效实施需要同步加强工作人员能力、外展资源、社区伙伴关系和数据系统。解决地理、季节和疫苗信心障碍对于维持实施并改善公平免疫覆盖至关重要。

研究背景：儿童免疫接种被广泛视为降低儿童传染病发病和死亡的最有效、最具成本效益的公共卫生干预之一。在撒哈拉以南非洲，儿童死亡率仍较高，加强麻疹、脊灰和肝炎等可预防疾病的疫苗接种是公共卫生优先事项。确保常规免疫公平可及是全球儿童生存与健康公平议程的核心。全球疫苗行动计划提出国家和地区的DTP₃覆盖目标，但目标未均匀实现，免疫覆盖不公平持续存在。赞比亚12—23月龄儿童接受全部基本抗原的比例自1992年以来波动，从1996年峰值78%降至2024年低点65%。零剂次儿童（zero-dose children，未接种五价疫苗第一剂Penta₁的儿童）和免疫不足儿童（under-immunised children，已开始但未按年龄完成国家免疫规划推荐剂次的儿童）是RED/REC（Reaching Every District/Reaching Every Child，覆盖每个地区/每个儿童策略）的核心公平目标。RED/REC由世界卫生组织（WHO）提出，包括微计划、外展服务、支持性监督、强化社区联系和数据用于行动五个核心组件。尽管该策略广泛实施，但其核心组件实施的障碍与促进因素仍理解不足，尤其缺乏在高负担零剂次地区应用实施科学框架的研究。因此，研究人员于2025年在赞比亚6个零剂次高负担地区开展探索性、描述性定性研究，旨在描述五个核心组件的实施情况、识别各组件障碍与促进因素，并映射至CFIR（Consolidated Framework for Implementation Research，实施研究综合框架）领域以解释实施强化或受限的原因。研究结论表明，RED/REC是覆盖零剂次和免疫不足儿童的相互关联平台，但有效实施需要同步加强工作人员能力、外展资源、社区伙伴关系和数据系统，并应对地理、季节和疫苗信心障碍；这为赞比亚公平免疫覆盖和初级卫生保健（PHC）强化提供了实施科学依据。

关键技术方法：采用多地区、多层级探索性描述性定性设计；以最大变异目的抽样在赞比亚6个零剂次高负担地区（Mazabuka、Lundazi、Mansa、Chingola、Solwezi、Kabwe）及24个卫生设施招募照护者、社区志愿者（community-based volunteers，CBVs）、卫生工作者、设施负责人、地区和省级项目官员及实施伙伴。通过半结构式KIIs、IDIs和FGDs收集资料，指南经翻译和预试验；录音逐字转写并翻译，NVivo管理，采用CFIR引导的溯因主题分析，并以三角验证、审计轨迹和反思性增强可信度。

研究结果：3.1 参与者特征：描述性资料显示共517名参与者，平均年龄30.4岁（SD 6.7；18—42岁），多数为女性（68.7%，n=202）。3.2 RED/REC在CFIR领域中的实施概览：主题分析识别出内部环境、外部环境、个体特征和实施过程四个CFIR领域，内部和外部环境影响最强，五组件相互关联。3.3 内部环境：RED/REC实施的组织能力与资源：3.3.1 微计划：组织结构与协调：KII资料显示，结构化微计划、目标人口估算、社区地图绘制、外展地点和日程安排、层级职责和多学科协调促进实施。3.3.2 外展服务：人力资源、交通、冷链与基础设施：访谈显示摩托、疫苗携带包、冷藏箱、冰袋和太阳能冷链可促进外展，但人员短缺、工作负荷、外展推迟及外展点缺乏永久性遮蔽物构成障碍。3.3.3 支持性监督：组织监督与能力：KII显示地区与设施角色、初始培训和冷链管理培训促进实施，但复训和在职培训有限，新员工培训不足；资料对常规监督访视频率、内容和质量细节较少，未能深入刻画。3.3.4 数据用于行动：信息系统与数据能力：访谈显示本地数据用于估算目标、监测覆盖和识别未覆盖儿童，但人员短缺、工作量大、数据工具不一致、登记册和儿童免疫卡缺失、记录不完整及数据管理技能有限限制数据使用。3.4 外部环境：RED/REC实施的情境影响：3.4.1 外展服务：地理、天气与季节性生计：KII和IDI显示降雨、洪水、道路和桥梁不通限制可及，农渔季出勤降低和人口流动使追踪困难，同时外展本身降低照护者旅行障碍。3.4.2 外展与社区联系：外部伙伴关系：访谈显示联合国儿童基金会（UNICEF）、WHO、赞比亚教会健康协会（CHAZ）和赞比亚传染病研究中心（CIDRZ）等伙伴通过交通、燃料、激励、培训和动员补充资源。3.4.3 社区联系：宗教信仰、错误信息与疫苗担忧：FGD资料显示宗教信仰、父母权威、疫苗致不孕或多次注射削弱儿童的谣言及发热、哭闹等不良作用担忧影响接种，但也有照护者认可疫苗保护作用。3.5 个体特征：知识、动机与信念：访谈显示卫生工作者知识和培训促进实施，复训不足和人员流动造成知识缺口；CBVs承诺强但激励和物资支持不足可削弱动机；照护者保护认知促进接种，担忧、错误信息和宗教信念导致犹豫。3.6 实施过程：五个RED/REC组件的操作化：3.6.1 微计划：规划、地图绘制与目标设定：资料显示规划是实施中心，但执行受人员、交通、天气、地理和人口流动限制。3.6.2 社区联系：参与与动员：CBVs、传统和宗教领袖、学校及社区结构参与识别和动员，社区会议和良好医患关系促进实施。3.6.3 外展服务：计划活动的执行：访谈显示外展将微计划和动员转化为服务并提高便利性，但易受人员、交通、基础设施、道路、天气和季节生计影响。3.6.4 支持性监督：协调与实施支持：资料显示地区与设施职责和初始培训提供支持，但复训有限提示需持续能力建设。3.6.5 数据用于行动：监测、反思与适应：访谈显示登记册、监测图和社区记录用于监测、地区绩效审查触发纠正、CBV追踪未接种儿童，但记录不完整、工具不足和工作负荷限制数据质量。3.7 五个RED/REC组件的跨域互动：主题分析显示五组件构成相互关联的实施系统而非离散活动；内部环境约束降低执行能力，外部环境影响可及与需求，个体因素影响行为，实施过程决定规划、动员、外展、监督和数据使用的连接；不同角色强调不同障碍与促进因素，需协调关注实施情境和组件连接。

讨论部分总结：研究讨论指出，四个CFIR领域交互作用于五个RED/REC组件，实施最强之处在于结构化规划、组织能力、资源、社区参与、实施者动机和本地数据相互强化；人员、交通、基础设施、地理季节、志愿者支持、社区信念和数据系统薄弱则会同时扰乱多个组件。内部环境是RED/REC操作基础，微计划需明确职责和多层级协调，但规划不等于执行，人员、交通和基础设施不足会使计划难以落实；外展具有公平价值，需持续投资摩托、燃料、冷链和疫苗完整性；支持性监督和持续培训必要；数据使用不仅需数据可得，还需时间、工具、技能和组织流程。外部环境中地理、季节生计、人口流动、伙伴关系和社区信念影响供给与需求，不能将漏种简单归因于照护者选择，季节调整微计划和外展日程可能更适应情境；伙伴资源需考虑可持续和制度化。个体特征方面，卫生工作者能力、CBV动机和照护者信念影响实施，CBV需要培训、监督、认可及财务和非财务支持。实施过程显示五组件形成循环，任一环节失败可削弱整体，数据应作为反馈机制促进持续学习。政策实践提示主要瓶颈不在RED/REC设计本身，而在卫生系统和情境条件，监测应追踪跨组件连接并采取情境响应措施，包括季节调整外展、CBV支持、复训、标准数据工具和社区领袖参与。研究优势为多地区多层级设计、三种定性方法三角验证和CFIR应用；局限包括转用性受限、自报资料可能存在回忆偏倚和社会赞许偏倚，以及CBV参与招募和作为参与者可能带来选择偏倚。

研究结论译文：本研究表明，RED/REC的实施较少由策略设计本身决定，而更多由内部环境、外部环境、个体特征和实施过程领域的决定因素相互作用所塑造。人员配备、交通、基础设施、地理和季节可及性、志愿者支持、社区信念和数据系统能力同时影响多个RED/REC组件。研究进一步表明，微计划、外展服务、支持性监督、社区联系和数据用于行动作为一个相互关联的实施循环运作。因此，孤立加强单个组件可能不足。实施策略应强化社区和零剂次儿童被识别、动员、通过外展覆盖、通过监督支持并随后通过常规数据追踪的连接。加强RED/REC consequently requires investment in implementation capacity alongside institutionalisation of data use as a feedback mechanism linking the five components. 解决这些系统性决定因素对于覆盖零剂次和免疫不足儿童、改善公平免疫覆盖以及加强RED/REC作为更广泛初级卫生保健服务递送平台至关重要。