《Diagnostics》：Postoperative Delirium Across the Perioperative Pathway: A Structured Narrative Review of Clinical Maturity and Implementation Priorities
编辑推荐：
中文摘要翻译
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是一种高发但常被低估的并发症，对衰弱及老年手术患者影响尤为显著。本结构化叙述性综述旨在整合成人术后谵妄在围术期路径中的当代证据，并根据临床成熟度、目标人群及实施就绪度对主要预防和治
中文摘要翻译
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是一种高发但常被低估的并发症，对衰弱及老年手术患者影响尤为显著。本结构化叙述性综述旨在整合成人术后谵妄在围术期路径中的当代证据，并根据临床成熟度、目标人群及实施就绪度对主要预防和治疗策略进行分类。研究对PubMed/MEDLINE、Scopus、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）及Web of Science核心合集进行了结构化文献检索，并辅以ClinicalTrials.gov、ESAIC和ASA官方资源、参考文献列表筛查以及2021年前部分奠基性文献的遴选。现有证据支持一种多因素模型，即基线认知与生理脆弱性与炎症性、药理学、血流动力学、伤害性、睡眠相关及环境性应激源相互作用。尚无单一麻醉技术、处理脑电（processed-EEG）目标、血压阈值、脑氧饱和度监测策略或药物制剂能够在各手术人群中一致地预防POD。多组分非药物预防获得最为一致的支持，而右美托咪定及其他药理学方法似乎具有情境依赖性，生物标志物与代谢靶点仍处于研究阶段。未来进展将依赖于标准化谵妄判定、更精细的表型分型、多模式预测与预防策略，以及能够在早期识别脆弱性并在各照护过渡期维持有效预防性照护的可靠实施系统。
论文主体内容总结
3.1 谵妄判定：临床与研究异质性的主要来源
术后谵妄因其核心特征——波动性、注意力不集中、觉醒度改变及认知紊乱——在单日内可能显著变化而难以测量。报告的发生率不仅受患者和手术特征影响，还取决于谵妄判定的方法和强度。筛查工具、评估时点与频率、术后监测窗口、评估者培训以及对觉醒度降低的处理方式等方面的差异均可导致研究间异质性。低活动型谵妄尤其容易被误判为疲劳、麻醉残余效应或预期中的术后嗜睡，除非在认知筛查前系统评估觉醒状态。Richmond躁动-镇静量表（RASS）等工具可补充谵妄特异性工具，帮助明确意识改变是否干扰后续评估。4AT、意识模糊评估法（CAM）及重症监护谵妄筛查量表（CAM-ICU）等验证工具提供了结构化检测方法，但彼此不可互换，且其实际应用效果取决于评估的一致性与重复性。单一时间点的阴性评估无法可靠排除波动性综合征。因此，POD文献中观察到的发生率或干预疗效差异可能部分反映判定方法的差异而非真实的生物学或治疗效应。
3.2 病理生理学与交互机制
术后谵妄不再被视为单一局部事件，而是一种复杂的系统性-神经元性衰竭。综述重点阐述了三个交互作用的机制域。
3.2.1 神经炎症级联反应
手术创伤可触发损伤相关分子模式（DAMPs）释放入循环，激活固有免疫系统，导致促炎细胞因子（尤其是白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNFα））升高。在衰弱老年脑中，这些细胞因子诱发内皮功能障碍和紧密连接蛋白降解，导致血脑屏障（BBB）受损。外周信号激活小胶质细胞向促炎表型转化，释放活性氧（ROS）和额外细胞因子，诱导突触重塑和神经元损伤。外周免疫细胞可浸润脑实质，加剧神经炎症。
3.2.2 神经递质失衡
POD反映胆碱能、多巴胺能、GABA能、谷氨酸能和肾上腺素能系统之间的动态失衡。胆碱能缺乏：年龄相关的胆碱能储备减少增加对手术应激、全身炎症、脑低灌注和抗胆碱能药物的易感性。一项纳入421例老年手术患者的前瞻性队列中，术前抗胆碱能负担（ACB）评分≥3与POD风险升高相关（OR 2.79, 95% CI 1.31–5.97）。多巴胺能和去甲肾上腺素能失调的直接生化证据有限且异质。GABA能和肾上腺素能失调中，右美托咪定通过减少中枢去甲肾上腺素释放并提供可唤醒的睡眠样镇静，其保护效应可能涉及肾上腺素能调节、阿片节省、睡眠保存和抗炎作用的综合机制。
3.2.3 脑网络连接与神经功能障碍
POD被概念化为大规模脑网络完整性障碍。默认模式网络、额顶网络和突显网络之间的协调破坏可能构成POD波动性意识、注意力不集中和定向障碍的神经生物学基础。脑电图（EEG）普遍显示慢波化，表现为组织化α活动衰减并向θ和δ频段偏移。这被解释为皮质整合受损、神经复杂性降低和分布式皮质-皮质下回路信息传递效率失败的实时标志。阈值模型认为，当预先存在的脆弱性（高龄、衰弱、认知障碍、神经退行性负担或脑储备受损）暴露于围术期触发因素（炎症、睡眠紊乱、麻醉暴露、伤害性应激和血流动力学不稳定）时，POD即告发生。
3.3 术前风险分层与患者优化
3.3.1 脆弱脑与预先存在的衰弱
当代风险分层基于“脆弱脑”概念。在应激-脆弱性模型中，当围术期损伤的累积负担超过个体维持脑和全身稳态的能力时，POD发生。衰弱反映多维生理储备减少和急性应激恢复受损。术前评估应超越年龄和常规合并症测量，纳入结构化衰弱和认知筛查。临床衰弱量表（CFS）提供常规实践的实用选择，Fried衰弱表型提供更详细评估。认知储备与基线认知表现不同，受终身教育、职业、智力和社交因素影响。术前认知障碍是POD最一致的预测因子之一。Mini-Cog可整合入时间受限的路径，蒙特利尔认知评估（MoCA）提供更广泛的评估。
3.3.2 新型血液生物标志物
血浆神经丝轻链（NfL）反映神经轴突损伤，可能识别年龄、合并症或认知评估无法完全捕捉的脑脆弱性。Tau相关生物标志物提供互补信息。炎症标志物（包括白细胞介素-6和C反应蛋白）可补充生物学表型分型，但其围术期变化缺乏特异性。目前尚无验证阈值可用于常规诊断或生物标志物指导的POD预防。
3.3.3 预康复：脑训练与体育锻炼的影响
预康复是一种多模式主动优化策略。物理预康复通常结合有氧或高强度间歇训练与抗阻训练，近期随机试验显示约3至4周内可获得有意义的功能能力改善。Feng等的综述提示术前体力活动水平低、运动能力下降和骨骼肌量减少与POD风险增加相关，但多数机制证据来自临床前模型。认知预康复针对注意力、工作记忆、加工速度和执行功能进行结构化训练。Neurobics随机临床试验提供了重要概念验证，提示术前认知训练可能降低POD发生率。多模式预康复（PREHAB试验）在结直肠癌手术前展示了4周多模式方案的可行性和临床相关性。但谵妄很少被指定为预康复试验的主要结局，目前尚不能得出多模式预康复已被证明可降低POD发生率或持续时间的结论。
3.4 术中管理与预防策略
3.4.1 个体化麻醉深度与EEG监测
处理EEG指数可帮助识别深度皮质抑制，但爆发抑制不应被解释为每例患者谵妄的直接原因。ENGAGES试验中，EEG引导麻醉仅适度减少麻醉暴露且未降低POD发生率（26.0%对23.0%）。BALANCED Delirium亚研究报告较浅麻醉目标组谵妄发生率较低（BIS-50组19%对BIS-35组28%；OR 0.58, 95% CI 0.38–0.88）。ENGAGES-Canada在心脏手术老年患者中实现了挥发性麻醉暴露和累积EEG抑制的明确减少，但POD发生率无差异（18.15%对18.10%）。处理指数（如双频指数BIS或患者状态指数PSI）应作为辅助工具而非自主治疗目标。在高危患者中，将处理指数与额部EEG波形及密度谱阵列（DSA）整合可提供更多信息。
3.4.2 麻醉技术的选择
现有证据不支持静脉技术与挥发性技术之间存在内在神经保护优劣的二元区分。丙泊酚和挥发性麻醉药在不当给药时均可产生过度皮质抑制、血流动力学紊乱和EEG抑制。全凭静脉麻醉（TIVA）不应仅以预防POD为目的而选择。区域麻醉与全身麻醉的比较中，RAGA试验显示老年髋部骨折手术患者区域麻醉与全身麻醉的POD发生率无显著差异（6.2%对5.1%），REGAIN试验同样报告脊髓麻醉与全身麻醉的谵妄率相当（20.5%对19.7%）。技术选择应根据手术要求、禁忌证、抗凝治疗、气道和血流动力学考虑、患者偏好及本地专业能力个体化。
3.4.3 血流动力学稳定与脑氧合
尚无针对POD预防的通用血压阈值得到验证。绝对平均动脉压低于65 mmHg、较基线下降超过20%或维持于术前值10%以内均不应被表述为通用谵妄预防目标。更合理的方法是避免持续或深度低血压及显著血流动力学变异，同时识别并处理不稳定的机制。近红外光谱（NIRS）提供额部区域脑氧饱和度的趋势估计，但信号不直接测量脑血流量、神经元代谢或组织缺血。相对下降约20%和绝对值接近50–55%常用作干预触发阈值，但属于方案衍生而非验证的谵妄或脑损伤边界。脑氧饱和度监测最好被视为选择性辅助手段。
3.4.4 术中神经保护的整合方法
术中预防应结合适当麻醉技术、避免不必要催眠暴露、充分镇痛、及时纠正相关生理紊乱和维持氧输送。EEG和脑氧饱和度监测在选择性使用并置于更广泛临床背景中解释时可增加价值。
3.5 术后谵妄的预防与治疗：多组分照护、选择性药物治疗与实施差距
3.5.1 多组分非药物预防与HELP的作用
多组分非药物干预拥有最一致的证据基础。老年生命计划（HELP）是此类方法的原型模型。现代改良方案通常纳入重复定向和认知参与、睡眠-觉醒周期保护、早期活动、感觉障碍纠正、充足水化和营养、药物审查、疼痛管理及并发症预防。2023年AGS Beers标准为识别老年患者潜在不适当的抗胆碱能、镇静及其他中枢作用药物提供了实用框架。方案的有效性取决于各要素是否可靠地传递给需要的患者，实施保真度至关重要。
3.5.2 ABCDEF集束化方案：ICU解放而非POD特异性方案
ABCDEF集束化方案起源于重症监护领域，作为减少机械通气、深度镇静、不动和长期危重症不良后果的更广泛策略。其组件涵盖疼痛评估、自主觉醒与呼吸试验、镇痛镇静选择、谵妄评估、早期活动及家庭参与。观察性研究和当代证据合成总体支持更高的集束化实施与更优临床结局相关，但剂量-反应关系应谨慎解释，因为接受多组件干预的患者可能与实施受限的患者病情严重程度存在差异。将ABCDEF推广至普通外科病房应具有选择性，自发觉醒和呼吸试验本质上是ICU特异性的。
3.5.3 药物预防：无通用谵妄预防药物
Luney等2026年网络荟萃分析纳入158项随机试验和超过41,000例老年手术患者，识别右美托咪定为降低POD证据最一致的药物干预，而皮质类固醇、褪黑素受体激动剂、帕瑞昔布、奥氮平和鼻内胰岛素的获益主要局限于特定临床环境。网络荟萃分析的解释取决于直接和间接比较的传递性、一致性和异质性假设。
3.5.4 右美托咪定：情境依赖性获益而非通用标准
右美托咪定通过中枢α2-肾上腺素能激动作用减少交感输出，产生较丙泊酚或苯二氮?类为基础的镇静更易唤醒的状态。2025和2026年发表的荟萃分析显示右美托咪定显著降低POD发生率（RR 0.67, 95% CI 0.59–0.76；OR 0.46, 95% CrI 0.36–0.57）。其效应因给药时机、剂量、手术人群、对照药物、基线谵妄风险及使用方式而异。现有证据不支持将右美托咪定描述为POD药物预防的“金标准”，其潜在获益必须与临床上重要的心动过缓和低血压相权衡，尤其对存在传导异常、变时储备有限或血流动力学不稳定的老年患者。
3.5.5 褪黑素与昼夜节律导向策略：生物学合理性，临床证据不一致
手术、疼痛、麻醉暴露、夜间照护干预、人工照明、不动和危重症均可扰乱睡眠和昼夜节律的正常时间组织。外源性褪黑素和褪黑素受体激动剂的试验在人群、剂量、给药时机、对照和谵妄判定方面差异显著，阳性结果未被一致重复。改善睡眠与预防谵妄不应被视为可互换的结局。昼夜节律导向药物仍是有前景但未完全验证的辅助手段，昼夜节律组织的保存更宜作为更广泛非药物策略的一部分。
3.5.6 脑代谢脆弱性与鼻内胰岛素：转化治疗靶点
中枢神经系统内胰岛素信号传导超越外周血糖调节。手术期间神经内分泌激活、短暂胰岛素抵抗、全身炎症和底物利用改变可降低急性脑功能障碍阈值。糖尿病应被视为临床相关的代谢脆弱状态。外周高血糖既不能确认中枢胰岛素抵抗，也不能表明血糖纠正后恢复神经元胰岛素功能。鼻内胰岛素可能增强中枢胰岛素信号传导同时最小化全身暴露和低血糖风险，但多数临床经验来自慢性认知障碍研究而非围术期照护，治疗效果不一致。当代围术期指南不推荐鼻内胰岛素用于谵妄预防。
3.5.7 抗精神病药物：行为控制而非疾病修饰
AID-ICU试验中，氟哌啶醇未改善危重症成人谵妄的主要结局。抗精神病药物不应常规用于预防，也不应将激越改善解释为谵妄本身的消退。“仅救援”框架反映了现代实践方向。当严重激越、精神病性痛苦或对患者或他人构成即时风险的行为妨碍必要医疗时，可考虑短期使用，但应使用最低有效剂量和最短持续时间，并关注QT延长、锥体外系效应、直立性低血压和过度镇静。
3.5.8 实施差距：从循证集束化方案到可靠的床旁交付
问题不仅是临床医生缺乏谵妄风险因素知识，而是确保预防措施在不同专业人员、临床环境和照护阶段间一致交付。大规模常规实践数据显示4AT等结构化工具可整合入临床照护，但实施研究显示完成率和阳性筛查率存在显著变异。筛查本身不能被视为预防性干预，完成的评分必须触发明确响应。机构成功取决于明确的责任界定、快速识别合格患者、整合入现有工作流程、依从性监测以及手术室、恢复室、ICU和外科病房之间过渡期的连续性。高质量的神经认知交接应被视为预防路径的一部分。过程指标（合格患者筛查比例、感觉辅助接受率、活动时间、潜在致谵妄药物暴露、身体约束使用、药物审查完成率、阳性筛查后响应时间）比谵妄发生率本身提供更可操作的评估。
4 局限性
本结构化叙述性综述存在设计固有局限。限制于英语出版物可能引入语言和出版选择偏倚。手术人群、基线脆弱性、谵妄定义和评估工具、监测周期、干预方案和围术期环境的异质性使跨研究解释复杂化。临床成熟度分类应被解释为临床适用性的循证框架而非正式证据确定性评级，未进行正式GRADE评估或新的定量荟萃分析。对情境依赖性策略的解释需特别谨慎。
5 结论与围术期神经保护的未来方向
术后谵妄应被理解为围术期应激超过脆弱脑适应能力的多因素表现。有效神经保护需要围术期路径中的协调照护。术前衰弱和认知评估可识别脆弱患者并指导可修改风险优化。术中无任何麻醉技术、处理EEG目标、血压阈值或脑氧饱和度策略显示普遍优越性。术后多组分非药物预防仍是最一致支持的方法，药物干预应选择性使用。右美托咪定可使特定人群获益，褪黑素策略和其他新兴干预需进一步验证。抗精神病药物应限于严重痛苦或即时安全风险持续存在时的短期症状控制。主要挑战是循证照护在临床过渡期的可靠实施。未来研究应优先标准化结局测量、生物学知情表型分型、验证多模式预测模型以及评估实施保真度、成本效益和长期认知与功能结局的充分把握度的实用性试验。
