《Diagnostics》：The “Heat-and-Cold” Strategy: Combining Intercostal Nerve Cryoablation for Analgesia After Uniportal VATS Pleurectomy and Hyperthermic Intrathoracic Chemotherapy
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本文报道一例54岁复发性B2型胸腺瘤合并重症肌无力女性患者的影像学资料，该患者接受了微创单孔胸腔镜（uniportal VATS）胸膜切除术联合胸腔热灌注化疗（hyperthermic intrathoracic chemotherapy, HITHOC）治疗
本文报道一例54岁复发性B2型胸腺瘤合并重症肌无力女性患者的影像学资料，该患者接受了微创单孔胸腔镜（uniportal VATS）胸膜切除术联合胸腔热灌注化疗（hyperthermic intrathoracic chemotherapy, HITHOC）治疗。术前影像学检查发现两处高代谢胸膜病灶。研究团队实现了完全切除，随后给予基于顺铂的HITHOC。术后疼痛采用竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）联合肋间神经冷冻消融的多模式镇痛方案进行管理，术后第1天视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）为2分，此后降至0分，且无需阿片类药物控制疼痛。该患者术后恢复顺利并快速出院。本病例证明了该策略在复杂胸科肿瘤学中的可行性、安全性及良好预后。仍需更大规模及对照性研究来证实微创手术联合先进镇痛策略的潜在优势。
论文解读
一、研究背景与问题
胸腺瘤（thymoma）是一种起源于胸腺上皮细胞的纵隔肿瘤，虽总体呈惰性生物学行为，但其对系统性放化疗的敏感性有限，当发生胸膜播散时治疗尤为棘手。胸膜播散是胸腺瘤术后复发的重要模式之一，此类患者常面临多发病灶、反复复发及进行性症状加重的困境。传统治疗策略中，开放性胸膜切除术是主要的局部控制手段，但该入路创伤大、术后疼痛剧烈、恢复缓慢，且存在慢性神经痛风险。近年来，胸腔热灌注化疗（HITHOC）被越来越多地整合入胸腺瘤胸膜播散的多模式治疗策略中，其原理在于利用加热化疗药物的直接细胞毒性作用，清除手术切除后残存的显微镜下胸膜微小沉积灶。然而，胸膜切除术联合HITHOC属于广泛胸膜操作，涉及壁层胸膜和膈肌部分切除，可产生显著的躯体痛和壁层胸膜痛；HITHOC本身亦可通过热效应和化学刺激加重术后不适。此外，对于合并重症肌无力（myasthenia gravis, MG）的患者，其对呼吸抑制和神经肌肉阻滞延长的易感性使阿片类药物的使用面临额外风险，这使得安全有效的阿片节约型镇痛策略在该人群中尤为迫切。
二、研究目的
该研究旨在探索一种结合微创单孔胸腔镜（uniportal VATS）胸膜切除术、HITHOC以及多模式区域镇痛策略的综合治疗方案，以期为复发性胸腺瘤胸膜播散合并重症肌无力患者提供创伤更小、镇痛更优且更安全的治疗选择。研究者特别设计了“冷热结合”的镇痛方案——即术前超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）提供即时镇痛，术中胸腔镜直视下肋间神经冷冻消融提供长效镇痛，两者在时间维度上形成互补，以期覆盖术后疼痛的不同阶段，减少阿片类药物依赖，并避免椎管内镇痛带来的围术期管理复杂性。
三、主要技术方法
研究人员报道了一例54岁女性复发性B2型胸腺瘤（Masaoka IIb期）合并重症肌无力患者的单中心病例。患者于2012年接受初次手术切除，后出现胸膜复发及肌无力症状进行性加重，需接受血浆置换和利妥昔单抗治疗。术前18F-FDG PET-CT显示两处高代谢胸膜病灶：左侧膈肌上方5×4.5cm肿块（SUVmax 7.8）及D10–D12水平肋膈隐窝2.2×5cm病灶（SUVmax 6.2）。术前神经功能评估显示在泼尼松10mg/日和吡啶斯的明240mg/日维持下重症肌无力代偿良好。手术采用经第6肋间腋中线4cm肌肉保留切口的单孔VATS入路，行壁层胸膜及膈肌胸膜切除（含部分膈肌肌层），膈肌缺损以Stratafix? 2-0 PDS缝线加固。随后行顺铂（cisplatin）150mg/m2、42°C、60分钟的HITHOC，分两等份按机构方案灌注，灌注液量3L，流速1L/min，入温43°C、出温41°C，腔内平均温度维持42°C。肾保护采用硫代硫酸钠9g/m2于HITHOC前30分钟给药，继以9g/m2自灌注开始持续6小时输注。镇痛策略方面，全麻诱导前在超声引导下行T5水平ESPB（0.375%罗哌卡因30mL）；胸膜切除完成后、HITHOC开始前，在胸腔镜直视下以CryoICE cryoSPHERE冷冻消融探针（AtriCure公司）对第4至第8肋间神经各实施一次2分钟、-70°C的冷冻消融周期（含连续冷冻+复温过程），探针置于椎旁区域距肋椎关节约10cm处。全身多模式镇痛包括酮咯酸30mg和对乙酰氨基酚1000mg，未使用硬膜外导管或其他椎管内镇痛技术。
四、研究结果
围术期镇痛效果： 术后第0天（PACU内术后3、6、12小时）最高VAS评分为4/10，静脉对乙酰氨基酚1000mg每8小时作为多模式方案的一部分给药，疼痛持续≤3/10后停用；静脉酮咯酸（30mg，每日最多两次）作为救援治疗备用但从未使用。术后第1天（术后24小时）最大动态和静态VAS评分为2/10，自术后第2天起降至0/10。全程无需要救援阿片类药物干预的临床显著突破性疼痛。
术后恢复与安全性： 患者早期下床活动，住院期间未观察到早期顺铂相关毒性，包括无明显肾功能恶化。重症肌无力在术后以泼尼松10mg/日和吡啶斯的明240mg/日维持良好控制。术后第5天出院时VAS评分为0/10且无需镇痛药物。术后2周随访时患者仍无疼痛，无需额外镇痛干预。术后6个月以上随访期间，无临床证据显示持续性神经病理性疼痛或慢性开胸术后疼痛，患者保持无病生存。
组织病理学确认： 组织病理学检查确认为复发性B2型胸腺瘤。
五、讨论与结论
研究者指出，肋间神经冷冻消融通过诱导可逆性轴索断伤样损伤（符合Sunderland II度损伤模式），中断伤害性信号传导，其镇痛效应持续时间远超单次局麻药阻滞。然而，冷冻消融的最大镇痛获益可能不与术后即刻阶段重合，单纯依赖冷冻消融可能在术后最初数小时留下镇痛覆盖缺口。该局限性在本病例中通过术前ESPB加以弥补——ESPB自麻醉苏醒即刻提供广泛的单侧胸壁感觉阻滞，而冷冻消融在ESPB效应消退后延续肋间伤害性传导的阻断。两种技术因此在时间维度上互补而非冗余。该策略在重症肌无力背景下尤为有价值，因为此类患者对呼吸抑制和神经肌肉阻滞延长具有潜在易感性，阿片节约型策略具有额外合理性。避免胸段硬膜外镇痛还简化了微创手术背景下的围术期管理，促进了早期活动，同时降低了术后呼吸抑制风险。基于2026年8月对PubMed和Embase的系统检索，这是首例报道在单孔VATS胸膜切除术联合HITHOC治疗复发性胸腺瘤中结合胸腔镜肋间神经冷冻消融与ESPB的病例。研究者强调，其新颖性不在于两种技术中的任何一种——两者均已在胸外科中分别有报道——而在于它们在该特定手术和临床背景下的有意组合。在本病例中，肋间神经冷冻消融与ESPB的联合是可行的，并获得了良好的术后镇痛效果，包括低疼痛评分和无阿片类药物需求。然而，单一病例无法确立该策略的普遍安全性、优越性或广泛有效性，需更大规模的前瞻性队列研究评估其在复杂胸外科手术中的可重复性和临床影响。
