《Neurology International》：Spinal Gout Presenting with Acute Paraplegia: A Case Report and Literature-Based Diagnostic Framework
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背景：脊柱痛风是慢性高尿酸血症的一种罕见表现，由尿酸钠（MSU）晶体沉积于中轴骨骼结构所致。尽管痛风主要累及外周关节，但黄韧带、关节突关节及硬膜外间隙内的中轴沉积可导致脊髓压迫及严重神经功能损害。由于临床及影像学表现与脊柱肿瘤、硬膜外脓肿及退行性疾病相似，诊断
背景：脊柱痛风是慢性高尿酸血症的一种罕见表现，由尿酸钠（MSU）晶体沉积于中轴骨骼结构所致。尽管痛风主要累及外周关节，但黄韧带、关节突关节及硬膜外间隙内的中轴沉积可导致脊髓压迫及严重神经功能损害。由于临床及影像学表现与脊柱肿瘤、硬膜外脓肿及退行性疾病相似，诊断延迟常见。病例报告：一名58岁男性，有8年控制不佳的高尿酸血症及原发性高血压病史，表现为进行性下肢无力、严重胸背部疼痛、T10皮节以下躯体麻木及急性尿潴留，病程两周。神经检查显示弛缓性截瘫（双下肢医学研究委员会（MRC）肌力0/5级），T10以下针刺觉及轻触觉完全丧失，深腱反射消失，肛门括约肌张力丧失，对应美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤量表A级。血清尿酸升高至9.5 mg/dL，炎症标志物轻度升高。磁共振成像（MRI）显示T9至T12后部硬膜外肿块，以T11–T12水平为中心造成严重脊髓压迫。多序列MRI显示T1等/低信号、T2混杂低信号、增强后T1加权序列厚周边环状强化，弥散加权成像（DWI）无弥散受限。行急诊减压椎板切除术，术中发现白垩样白色肿块压迫硬膜囊。组织病理学评估证实尿酸钠晶体沉积，周围伴肉芽肿性炎症及多核异物巨细胞。术后，研究人员启动达标治疗策略的降尿酸治疗，使用别嘌醇联合短期秋水仙碱预防。6个月随访时，下肢肌力恢复至4/5级，皮肤感觉恢复，自主括约肌控制恢复（ASIA损伤量表D级），血清尿酸降至5.2 mg/dL。结论：脊柱痛风应纳入急性脊髓压迫的鉴别诊断，即使患者无活动性外周痛风石。及时手术减压联合长期降尿酸治疗对于促进神经功能恢复及预防疾病复发至关重要。
论文解读
一、研究背景与问题
痛风是一种以慢性高尿酸血症和尿酸钠（MSU）晶体在关节、关节周围及结缔组织中系统性沉积为特征的广泛代谢性疾病。全球流行病学研究表明，痛风影响约1%至4%的成人群体，男性显著占优（男女比3:1至10:1），且随着人口老龄化、饮食结构改变、代谢综合征及肾脏合并症的增加，全球发病率持续上升。病理生理学上，当血清尿酸盐浓度超过体温（37°C）及生理pH条件下约6.8 mg/dL（404 μmol/L）的生理溶解度阈值时，即发生高尿酸血症。持续升高的尿酸盐浓度促进结晶形成及在低温或无血管组织中的晶体沉积。
传统上，痛风被视为局限于四肢骨骼的疾病，最典型表现为第一跖趾关节急性单关节炎（足痛风）。然而，MSU晶体沉积现已证实可发生于几乎任何解剖部位，包括中轴骨骼。自1950年Kersley等人首次组织学记录脊柱痛风以来，该病逐渐被认为是慢性痛风石性痛风的一种具有临床意义但诊断不足的变异型。MSU微晶体可沉积于多种脊柱结构，包括黄韧带、椎间盘、关节突关节囊、神经孔、后纵韧带、椎弓根及硬膜外间隙。
当MSU晶体沉积物在椎管受限的骨性空间内扩张时，形成占据空间的肉芽肿性病变，即痛风石。这些扩张的肿块对神经结构产生直接机械压力，导致椎管狭窄、神经根压迫、压迫性脊髓病、马尾综合征或急性截瘫。由于脊柱痛风常缺乏特征性临床或影像学征象，诊断极具挑战性。其临床表现和MRI特征常与原发性或转移性脊柱肿瘤、化脓性或结核性硬膜外脓肿、硬膜外血肿及退行性椎间盘突出相似。此外，中轴受累可发生于无痛风病史或完全无可见外周痛风石的患者，常导致误诊或手术干预延迟。
二、研究内容与意义
本研究报告了一例罕见的胸椎脊柱痛风病例，患者表现为急性完全性弛缓性截瘫（ASIA损伤量表A级），为58岁男性，无外周痛风石。研究详细描述了从急诊手术减压到达标治疗代谢管理的完整临床过程，患者最终恢复至ASIA损伤量表D级。研究还综合了当前文献，建立了一个基于证据的诊断框架，以帮助神经外科医生、神经内科医生和风湿免疫科医生及时识别和有效治疗中轴晶体关节病。
三、主要关键技术方法
本研究主要采用以下关键技术方法：多序列磁共振成像（MRI）用于评估脊髓压迫程度及病灶特征，包括T1加权、T2加权、增强后T1加权及弥散加权成像（DWI）序列；急诊后路减压椎板切除术（T9–T12）进行手术减压并获取组织标本；组织病理学检查，包括标准光学显微镜（苏木精-伊红染色）及补偿偏振光显微镜对酒精固定组织进行晶体鉴定；实验室检测包括血清尿酸水平、红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）等炎症标志物。样本来源于单一个案病例。
四、研究结果
流行病学、人口学特征、解剖分布及临床新颖性：通过系统文献回顾（Harlianto等的315例脊柱痛风病例系统综述及Nazwar等的88例病例综述）发现，脊柱痛风发病平均年龄为51.9至58.1岁，男性占82.2%至89.8%。约72%至86%的患者有慢性高尿酸血症及外周痛风病史，但高达30%的患者无既往痛风诊断或可见外周皮下痛风石。解剖分布上，腰椎是最常见受累部位（45.7%至62.5%），其次为胸椎（14.8%至28.3%）、颈椎（14.8%至21.2%）及多节段受累（4.5%至14%）。胸椎受累因椎管横径较窄、硬膜外储备空间有限，扩张的硬膜外痛风石可快速导致压迫性脊髓病和胸髓缺血，表现为截瘫而非孤立性神经根病。本病例的临床新颖性体现在三个方面：无外周体征的严重神经功能缺损（ASIA A级）作为痛风的首发表现；急诊减压椎板切除术联合早期达标降尿酸治疗后显著的运动及括约肌功能恢复（ASIA D级）；将文献证据整合为适用于急诊神经科环境的结构化诊断流程。
神经影像学生物标志物及双能CT（DECT）的作用：MRI是明确神经受压存在、位置和范围的主要影像学手段。痛风石特征性表现为T1等至低信号及T2混杂信号，增强后T1加权序列典型表现为周边环状强化，反映中央晶体核心周围富血管肉芽肿组织。DWI有助于排除化脓性硬膜外脓肿，后者表现为弥散受限。双能CT（DECT）作为一种先进的无创手段，基于两个不同能量谱（80 kVp和140 kVp）下X线衰减差异识别MSU沉积物，通过材料分解算法生成绿色编码密度图，区分MSU晶体与羟基磷灰石钙，诊断敏感性为88%至93%，特异性为95%至100%。但在急性进行性截瘫的紧急情况下，获取急诊DECT可能不可行或不可及，此时立即MRI后行手术减压和组织取样仍是确定性处理路径。
鉴别诊断矩阵：硬膜外胸椎肿块导致脊髓压迫的鉴别诊断广泛，涵盖肿瘤性、感染性、炎症性及退行性疾病。脊柱痛风最常被误诊为硬膜外脓肿、转移性癌或结核性脊柱椎间盘炎，导致不当经验性治疗或治疗延迟。
病理确诊、组织固定及血清尿酸盐悖论：脊柱痛风确诊的金标准是在补偿偏振光显微镜下观察到呈强负性双折射的针状MSU晶体。关键技术要点在于组织处理：标准组织学处理使用水溶性福尔马林固定液，会溶解水溶性MSU晶体，仅留下被异物巨细胞反应包围的淡染无定形空隙。为保存晶体结构，术中手术标本应使用100%乙醇提交。常见诊断陷阱是依赖正常血清尿酸水平排除痛风，即“血清尿酸盐悖论”现象。研究表明，高达30%的急性痛风发作患者血清尿酸盐水平正常或偏低。急性炎症状态下，全身性升高的促炎细胞因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）对肾近端小管产生促尿酸排泄效应，增强肾脏尿酸盐排泄。因此，急性神经症状发作期间单次正常血清尿酸盐测量值绝不能排除脊柱痛风诊断。
治疗策略：手术减压与达标降尿酸治疗：脊柱痛风的管理需要双重策略：神经外科干预以解决机械性神经受压，以及长期药物管理以纠正潜在代谢性高尿酸血症。对于仅有轻度中轴疼痛或稳定神经根病而无严重运动缺陷的患者，以强化降尿酸治疗（ULT）为主的保守药物治疗可促进痛风石性肿块消退。然而，药物性晶体溶解需数月时间缓慢进行。因此，对于进行性运动缺陷、严重脊髓病、马尾综合征或急性截瘫患者，保守治疗不宜作为唯一策略。此类情况下，急诊及时手术减压（最常通过后路减压椎板切除术及痛风石减容术实施）是缓解机械性脊髓压迫、防止永久性脊髓缺血及获取组织病理确诊所必需的。Harlianto等的综述报告315例中49.2%需要减压手术，及时手术者中超过85%获得完全或显著神经功能恢复。手术减压后，长期代谢控制至关重要。根据2020年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南，ULT应遵循达标治疗策略，滴定药物以达到并维持所有痛风患者血清尿酸水平<6.0 mg/dL（360 μmol/L），而欧洲风湿病联盟（EULAR）指南建议严重痛风石性疾病患者采用更低目标<5.0 mg/dL（300 μmol/L）。一线药物包括黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他）。ULT启动应联合低剂量抗炎预防（秋水仙碱0.5–1.0 mg/日或低剂量NSAIDs）持续3至6个月，以防止血清尿酸盐浓度快速下降引起的晶体动员发作。
五、讨论总结与结论翻译
讨论部分指出，脊柱痛风是慢性高尿酸血症的一种复杂且可能致残的表现，约14%至29%的慢性痛风性关节炎患者存在中轴受累。本病例表明，无外周痛风石的患者也可发生胸椎脊柱痛风导致完全截瘫，及时手术减压联合达标药物治疗可获得显著神经功能恢复（ASIA D级）。诊断中需警惕“血清尿酸盐悖论”，不能以单次正常血清尿酸排除诊断。治疗上需兼顾手术减压与长期代谢管理。
结论部分翻译如下：脊柱痛风是急性脊髓压迫和截瘫的一种罕见但可治疗的原因。由于中轴痛风石可在无外周痛风病变的情况下发生，临床医生应对表现为无诱因背痛或进行性神经功能缺损的高尿酸血症患者保持高度警惕。多序列MRI联合DWI有助于将脊柱痛风与硬膜外脓肿和肿瘤区分，而负性双折射晶体的组织学鉴定仍是确定诊断的金标准。及时手术减压联合长期达标降尿酸治疗为神经功能恢复和长期疾病控制提供了最佳机会。
