《The Lancet Primary Care》：Dental-related consultations in general practice in England: a retrospective, observational, population-based study of national trends and inequalities
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摘要
背景：牙科问题可能促使人们向初级医疗诊所的全科医生（general practitioners, GPs）寻求照护。本研究旨在量化英格兰牙科相关全科医疗咨询的趋势与不平等，并评估与相关政策（包括COVID-19牙科限制措施）相关的改变。
方法：在这项
摘要
背景：牙科问题可能促使人们向初级医疗诊所的全科医生（general practitioners, GPs）寻求照护。本研究旨在量化英格兰牙科相关全科医疗咨询的趋势与不平等，并评估与相关政策（包括COVID-19牙科限制措施）相关的改变。
方法：在这项回顾性观察研究中，研究人员使用了临床实践研究数据链Aurum（Clinical Practice Research Datalink Aurum）的常规收集数据，该数据库包含1998年1月1日至2023年12月31日期间英格兰全科医疗诊所的初级医疗电子健康记录。研究人员纳入了在该26年期间内贡献数据的所有患者。研究人员使用预先指定的编码（归类为41个牙科问题类别）识别牙科相关全科医疗咨询。研究人员按年龄、性别、种族、地区以及2019年多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）计算了粗发病率和年龄标准化总发病率。
结果：在研究期间，共有705?041例患者至少有1次牙科相关全科医疗咨询。患者首次咨询的平均年龄为42.5岁（标准差20.2）；其中383?519例（54.4%）为女性，321?522例（45.6%）为男性；179?077例（25.4%）居住在最大剥夺地区。年龄标准化发病率为每1000人年7.51（95% CI 7.45–7.57），女性（7.65 [7.56–7.73]）与男性（7.35 [7.26–7.44]）的发病率相近。在儿童（0–19岁）中，5–9岁年龄组的发病率最高（10.12 [95% CI 10.03–10.21]），0–4岁年龄组最低（3.88 [3.82–3.95]）。在成人（20–59岁）中，20–24岁年龄组的发病率最高（11.93 [11.85–12.01]），55–59岁年龄组最低（6.39 [6.34–6.43]）。按种族划分，黑人（Black）患者（10.78 [10.68–10.88]）和混合种族（mixed ethnicity）患者（10.85 [10.68–11.01]）的发病率最高，未明确种族患者（4.12 [4.09–4.15]）的发病率最低。按剥夺五分位数划分，居住在最大剥夺地区的患者发病率最高（9.78 [9.75–9.82]），而IMD未知者发病率最低（3.86 [3.64–4.08]）。按地区划分，居住在伦敦的患者发病率最高（10.03 [9.98–10.07]），东北部患者发病率最低（3.99 [3.94–4.03]）。脓肿和肿胀占705?041例首次接触的312?571例（44.3%），并且是重复就诊的最常见原因。
解释：牙科相关全科医疗咨询造成了相当大的工作量，并显示出明显的社会人口学和地区不平等。本研究凸显了解决牙科照护可及性问题的重要性、在全科医生与牙医之间建立清晰转诊路径的必要性，以及更广泛认识牙科政策对初级医疗影响的必要性。
资助：Barts Charity。
牙科相关全科医疗咨询的全国性趋势与不平等：一项基于英格兰人群的回顾性观察研究解读
一、研究背景与问题
牙科问题（如牙痛）不仅促使患者寻求牙医帮助，也可能导致其利用其他初级保健服务。在英国，一项针对家长为儿童牙痛向社区药房寻求镇痛药的研究显示，仅30%的家长联系过牙医，27%的家长曾咨询包括全科医生（general practitioners, GPs）在内的多个医疗提供者。这种就医行为提示患者正在从初级牙科服务转向医疗服务。全科医生在管理牙科问题时面临困难，并可能感到被迫不当开具抗生素。患者接触全科医生也可能延误其接受确定性的牙科治疗。从卫生系统角度看，患者选择全科医生而非牙医，可能反映了初级医疗与牙科服务不同筹资机制所导致的“利用不足—过度利用”悖论：英国初级医疗服务在服务使用时对符合资格的公民免费（通过国家卫生服务（National Health Service, NHS）一般税收供资），而NHS初级牙科服务则采用共同付费模式（成人需自付牙科费用），因此部分患者可能为避免费用而过度利用免费的初级医疗服务。
既往已有四项以人群为基础的回顾性队列研究分析了威尔士（1996年及1974–2017年）、英国（2004–2013年）和加拿大（2001–2011年）的全科医生牙科相关就诊数据，报告的平均就诊率介于威尔士的每1000人年3次至加拿大的每1000人年13次之间。但这些研究在人口学特征方面的结论不一致，且缺乏地域、区域或社会经济差异的证据，也没有研究探讨牙科相关全科医生就诊的种族不平等。最新的人群证据仅截至2017年，早于COVID-19疫情及NHS牙科可及性的后续变化。因此，当代时间趋势以及英国COVID-19疫情期间和之后常规牙科服务关闭的潜在影响在很大程度上仍然未知。这项研究的开展正是为了填补这些证据空白。
二、研究设计与方法概述
研究人员开展了一项回顾性、观察性、基于人群的研究，使用临床实践研究数据链Aurum（Clinical Practice Research Datalink Aurum）中1998年1月1日至2023年12月31日的初级医疗电子健康记录（electronic health records, EHRs），覆盖英格兰1478家全科诊所的6 651 050例患者，共3 826 262 245条合格记录。研究经CPRD独立科学咨询委员会批准（方案号23_003151）。牙科相关咨询通过由两位作者（JW和CG）编制、并由牙医（VEM）临床审核的652个牙科相关医疗编码识别，归类为41个牙科问题类别。计算了粗发病率和2013年欧洲标准人口（European Standard Population, ESP 2013）年龄标准化发病率，并按年龄、性别、种族、地区和2019年多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）进行分层。采用年度逻辑回归模型评估社会人口学因素与咨询的关联，并采用中断时间序列分析（分段负二项回归模型）评估政策事件和COVID-19疫情的影响。
三、主要研究结果
（一）总体负担与重复就诊
研究期间共有705 041例患者至少发生一次牙科相关全科医疗咨询，共计1 123 592次咨询记录。首次咨询的平均年龄为42.5岁（标准差20.2）；女性383 519例（54.4%），男性321 522例（45.6%）。年龄标准化发病率为每1000人年7.51（95% CI 7.45–7.57），性别间差异不大。首次咨询中最常见的牙科问题为脓肿或肿胀（312 571例，占44.3%），其次为非特异性症状性牙科问题（150 414例，21.3%）和牙痛（97 718例，13.9%）。30.0%的患者有多次（≥2次）牙科相关全科医疗咨询；21.3%的患者在研究期间曾因同一牙科问题就诊；19.2%的患者在首次就诊后出现相同牙科类别的重复就诊。同一牙科问题重复就诊的中位间隔时间为55天（IQR 3–439）。脓肿或肿胀是重复就诊的最常见原因（占重复就诊患者的49.1%）。
（二）按年龄的差异
儿童中，5–9岁年龄组发病率最高（每1000人年10.12 [95% CI 10.03–10.21]），0–4岁最低（3.88 [3.82–3.95]）。成人中，20–24岁年龄组最高（11.93 [11.85–12.01]），55–59岁最低（6.39 [6.34–6.43]）。老年人中，90岁及以上年龄组最高（6.61 [6.44–6.79]），70–74岁最低（5.32 [5.27–5.37]）。儿童5–9岁因脓肿或肿胀的咨询率（4.70 [4.62–4.77]）高于其他牙科问题。
（三）按种族、剥夺和地区的差异
黑人患者（10.78 [10.68–10.88]）和混合种族患者（10.85 [10.68–11.01]）的发病率最高，未明确种族患者最低（4.12 [4.09–4.15]）。最贫困五分位地区患者发病率最高（9.78 [9.75–9.82]），IMD未知者最低（3.86 [3.64–4.08]）。伦敦地区发病率最高（10.03 [9.98–10.07]），东北部最低（3.99 [3.94–4.03]）。交叉分析显示，亚洲裔5–9岁儿童（15.65 [15.28–16.03]）、居住于伦敦的5–9岁儿童（15.01 [14.70–15.32]）以及混合或多种族5–9岁儿童（13.38 [12.76–14.01]）发病率最高。成人中，西南部25–29岁人群发病率最高（17.31 [17.06–17.57]）。老年人中，伦敦80–84岁人群发病率最高（10.72 [10.42–11.04]）。
（四）时间趋势与政策影响
年度时间趋势显示，从2004年稳步上升，2010年达到峰值（每1000人年10.21 [10.13–10.30]）。在2018年限制全科医生为小病处方药物的政策之后，儿童咨询率出现疫情前峰值随后下降。疫情后2022年儿童出现峰值（11.82 [11.53–12.12]），随后在牙科改革后下降。中断时间序列分析显示，英格兰财政紧缩期（粗发病率比 [incidence rate ratio, IRR] 0.93 [0.91–0.95]；p<0.0001）和限制全科医生处方政策期间（0.75 [0.69–0.81]；p<0.0001）牙科相关咨询显著减少。在调整季节性和自相关后，仅Dental Reform Plan期间观察到显著的下降趋势（调整后IRR 0.18 [0.05–0.63]；p=0.0075），在限制于2019–2023年的分析中同样显著（粗IRR 0.47 [0.29–0.76]；p=0.0018）。
四、讨论与结论总结
研究讨论指出，英格兰约20%的患者因同一牙科问题反复就诊全科医生，中位间隔55天，提示这些患者可能仅获得临时症状管理，而未接受脓肿引流、拔牙或充填等确定性牙科治疗。5–9岁儿童的高就诊率与该年龄组因全身麻醉下多颗牙拔除而住院最常见相一致，全麻拔牙的漫长等待可能是家长在此期间带孩子就诊全科医生的原因。成人中20–24岁就诊率最高，与NHS牙科服务对儿童免费而青年转向自费相关，2023年成人牙科健康调查显示16–24岁人群中有22%无力支付牙科费用。地区差异不能仅由“牙科荒漠”解释，NHS牙科服务的共同付费模式与城市高生活成本地区（如伦敦）的就诊驱动因素可能更为重要。少数族裔群体虽有较高就诊率，但既往研究表明其规律性牙科就诊率较低，提示存在“利用不足—过度利用”悖论。持续存在的剥夺梯度表明费用是重要驱动因素，这引发了人们对近期英格兰旨在增加紧急NHS牙科预约供给的政策在贫困地区可能获益有限的质疑。
研究结论部分可翻译为：牙科相关全科医疗咨询造成了相当大的工作量，并显示出清晰的社会人口学和地区不平等。本研究显示了解决牙科照护可及性问题的重要性、在全科医生和牙医之间建立清晰转诊路径的必要性，以及更广泛认识牙科政策对初级医疗影响的必要性。
