《Journal of Functional Morphology and Kinesiology》：Beyond Multidimensional Assessment: A Sequential Framework for Return-to-Play Decision-Making—A Narrative Review
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肌肉骨骼损伤后的重返赛场（return-to-play, RTP）决策日益被视为一个多维度过程，整合了临床恢复、身体能力、运动专项表现、心理准备状态以及负荷耐受性。然而，当前指南在这些领域的评估方式、评估顺序以及如何将其整合至进展决策方面仍存在显著异质性。本叙
肌肉骨骼损伤后的重返赛场（return-to-play, RTP）决策日益被视为一个多维度过程，整合了临床恢复、身体能力、运动专项表现、心理准备状态以及负荷耐受性。然而，当前指南在这些领域的评估方式、评估顺序以及如何将其整合至进展决策方面仍存在显著异质性。本叙述性综述综合了RTP评估的现有证据，并提出一个序贯多维框架以弥补这一实施缺口。该框架基于四项原则：先决能力（prerequisite capacity）、互补评估（complementary assessment）、渐进特异性（progressive specificity）和多域整合（multidomain integration）。当存在有意义的生物学或功能依赖性时，评估按序进行，而心理准备状态和负荷耐受性则在康复全程纵向评估。该框架并非规定通用测试组合或放行阈值，而是强调选择能够回答特定阶段临床问题所需的最小规模有效、互补且非冗余的评估组合。不一致的发现被用于识别限制性能力并指导重新评估，而非简化为总体通过/失败判定。随着RTP临近，评估逐步向更具代表性的运动暴露推进，最终放行整合所有相关领域、运动专项需求及情境化风险耐受性。所提出的框架应被视为临床推理模型，而非经验证的预测算法。未来需开展前瞻性研究以确定该方法能否改善RTP决策及后续结局。
论文主体内容总结
1. 引言
肌肉骨骼损伤后的重返赛场（return to play, RTP）是一项复杂的临床决策，需要协调生物学恢复、身体能力、运动专项表现、心理准备状态以及预期活动的需求和后果。当代共识声明和临床指南日益支持基于标准的多维评估，而非仅依据损伤后时间作出放行决定。然而，RTP实践在不同损伤、运动项目及临床环境中仍存在显著异质性。当前的主要局限已不再是认识到RTP的多维性，而在于现有指南往往列出多个相关领域，却未能明确如何将其操作化：哪些互补评估足以充分表征某一领域、康复过程中何时测试特定能力、以及如何将潜在不一致的发现整合至进展决策中。恢复具有异步性，症状或基本功能的恢复并不必然意味着最大力量、快速力量产生、反应性表现或运动专项能力的恢复。单一评估可能无法完整表征复杂领域，因此RTP评估既需要在存在依赖性的能力之间进行序贯安排，也需要在临床相关领域内进行互补测试。心理准备状态、再损伤相关考量、负荷耐受性及新兴监测技术已成为当代RTP评估日益重要的组成部分。现有概念模型如StARRT框架和Bern共识提供了重要基础，但这些方法在范围上存在差异，未提供确定个体能力评估时机、所需互补评估以及不一致发现如何影响后续进展的通用操作策略。本框架并非引入新的RTP领域或取代现有损伤特异性推荐，而是提供一个连接评估时机、先决能力、互补测试、不一致发现解读及向代表性运动暴露渐进过渡的临床推理操作结构。
2. 材料与方法
本叙述性综述在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science中进行了结构化文献检索，检索时间从数据库建立至2026年9月30日。检索词组合了与重返赛场或重返运动相关的概念，并与康复、功能评估、基于标准的进展、决策制定、运动损伤及运动员群体等术语相结合。选择叙述性综述方法的原因在于RTP的定义、评估策略、测试组合、阈值及报告结局在不同损伤和运动项目间差异显著，且本综述旨在将异质性证据整合为临床适用的决策框架而非估计合并效应量。纳入证据的标准为涉及RTP或重返运动标准、评估策略、康复进展、临床决策或运动专项准备度。特别关注共识声明、临床实践指南、系统综述、荟萃分析及临床相关的原始研究。框架开发通过纳入文献的迭代叙述综合完成，五个领域并非代表新概念，而是通过对共识声明、临床实践指南、系统综述及临床相关原始研究中反复出现的RTP评估组成部分进行归纳分组而来。在此基础上，作者制定了四项操作原则以组织康复连续过程中评估之间的关系。该框架应被视为基于叙述综合的临床知情概念框架，而非经前瞻性验证的决策规则。
3. 重返训练（RTT）与重返赛场（RTP）
本综述中，重返赛场（RTP）用于描述向无限制运动参与的进展，而重返运动一词在提及既有共识框架和更广泛的重返运动连续体时保留使用。重返训练（return to training, RTT）被视为中间阶段，重返表现则是后续且不同的结局。在RTT阶段，重点在于确定基础临床和功能能力是否足以耐受逐渐增加的运动专项需求。由于恢复具有异步性，早期阶段标准的成功完成应支持进展至下一评估层级，而非标志着整体运动准备度。随着康复向无限制RTP推进，临床问题从运动员能否耐受增加负荷转变为运动员能否在预期运动的 demands 下反复表达已恢复的能力。
4. 重返赛场决策的序贯多维框架
所提出的框架保留五个相互作用领域：临床和生物学恢复、功能和神经肌肉表现、运动专项表现、心理准备状态、负荷耐受性和技术监测。这些领域不应被解释为独立的检查点或僵化的五步层级。框架仅在能力之间存在有意义的生物学或功能依赖性时采用序贯安排，而心理准备状态和负荷耐受性等构念在康复全程纵向演变，应持续评估。最终决策仍为整合性的，各领域的相对重要性和时机因损伤、运动项目、场上位置、康复阶段及个体运动员而异。序贯原则在不同肌肉骨骼损伤中的证据支持程度并不等同，ACL康复拥有相对成熟的阶段化和基于标准的推荐，而踝关节、跟腱、肩部、肌肉和脊柱损伤的指南仍较为异质。在损伤特异性证据定义了验证或共识支持的进展标准时，应以之为优先。
4.1 四项原则
框架通过四项原则操作化。先决能力原则指出，当能力间存在有意义的生物学或功能依赖性时，应仅在执行高阶任务所需能力充分恢复后才解读高阶任务结果。互补评估原则强调，通过单项测试不应等同于整个领域的恢复，当多个亚能力临床相关时应选择互补措施进行表征，同时避免冗余测试。渐进特异性原则要求评估性质随运动员在康复连续体中的推进而演变，早期进展主要确立症状控制、组织或关节状态及基础负荷耐受性，后续评估日益检查高阶神经肌肉能力及在代表性速度、强度、复杂性和疲劳条件下运动专项任务中的表达能力。多域整合原则指出，测试结果应最终被解释为整体画像而非独立通过/失败标准的累积，不一致发现应识别限制性亚能力、指导针对性康复并确定下一适当评估。
4.2 示例性临床应用
在ACL重建情境中，早期进展需要充分的临床恢复，包括可接受的症状反应、关节活动度、关节稳定性和负荷耐受性。一旦这些先决条件充分恢复，互补评估可包括力量测试与跳跃或运动相关测量。单项测试令人满意的对称值不应自动支持进展，如果绝对力量、运动策略或其他相关亚能力仍受损。在急性外侧踝关节扭伤中，PAASS框架识别疼痛、踝关节损伤、运动员感知、感觉运动控制和运动/功能表现为相关RTP领域。疼痛反应、关节活动度、力量和基础感觉运动控制可初步决定高阶任务能否被有意义地评估。平衡或本体感觉测量、跳跃或敏捷任务及运动员报告的信心提供互补而非可互换的信息。在下肢肌肉损伤中，临床恢复和耐受渐进负荷的能力为后续力量和功能评估提供基础，症状消除本身不应确立高速暴露的准备度，如果相关力量产生能力或跑步耐受性仍不足。
5. 序贯多维RTP框架内的工具
RTP评估需要能够回答康复不同阶段特定临床问题的工具。关键问题不在于测试是否"客观"，而在于其是否有效测量目标亚能力、是否适合运动员当前恢复阶段、以及是否提供超越其他评估获得的临床有意义信息。
5.1 临床和生物学恢复
临床和生物学评估为渐进负荷和高阶测试建立背景。相关特征包括疼痛和症状反应、肿胀或积液、关节活动度、关节稳定性、神经状态及组织特异性临床发现。影像学可提供关于诊断、损伤范围、组织形态或愈合状态的互补信息，但结构恢复和功能准备度不一定平行进展，影像学发现不应被解释为独立的RTP放行标准。
5.2 功能和神经肌肉表现
功能和神经肌肉评估应表征执行渐进性运动任务所需的身体能力。"力量"不应被视为单一构念，肌肉耐力、最大力量、离心和等长能力、快速力量产生、平衡和运动控制、运动质量及反应性或增强式表现是相关但不可互换的亚能力。测力法可量化特定力量表达，而跳跃、平衡、运动和反应性任务提供关于力量如何产生、控制和在更复杂动作中表达的不同信息。肢体间对称性可支持解释，但不应等同于恢复，对侧肢体本身可能已去适应，允许高肢体对称指数（Limb Symmetry Index, LSI）伴随双侧或持续的绝对表现缺陷。
5.3 运动专项表现和代表性暴露
运动专项评估检验已恢复的身体能力能否在渐进代表性的运动条件下表达。相关任务可包括加速和减速、冲刺、变向、反应性和增强式动作、技术技能、感知需求、决策及疲劳下表现。受控场地测试允许在标准化条件下评估特定能力，但成功测试表现不应等同于无限制比赛准备度。随着RTP临近，进展可从标准化评估转向日益代表性的训练、修改练习、完整训练及适当情况下的受控比赛暴露。
5.4 心理准备状态
心理准备状态应纵向评估而非作为最终放行标准。信心、再损伤恐惧、动机和感知准备度即使在身体标准已恢复时也可能影响参与和表现。经验证的患者报告测量可补充但不能替代结构化临床讨论。工具应根据其设计测量的构念选择，例如ACL损伤后重返运动量表（ACL-RSI）评估ACL损伤后的心理准备状态，而坦帕运动恐惧量表评估运动/再损伤相关恐惧构念。
5.5 负荷耐受性和技术监测
负荷监测提供关于运动员在渐进暴露于训练和比赛需求期间是否耐受已恢复能力的纵向信息。全球导航卫星系统（GNSS）、惯性传感器、基于力的评估和无标记运动分析技术可提供关于负荷、运动特征和表现的额外信息。然而，技术复杂性不应与临床效用混淆，测量效度、信度、反应性、标准化、可及性及超越简单评估的增量信息应决定技术是否被纳入RTP过程。
5.6 跨评估整合
个体评估的价值最终取决于其发现如何影响进展。整合既发生在领域内部，也发生在领域之间。阈值在充分验证时可能保持临床有用性，但应在更广泛画像内解释而非自动作为独立放行规则。不一致发现特别具有信息价值，应识别残余限制能力并指导后续康复或重新评估。最优RTP组合不一定是最全面的组合，而是能够回答特定恢复阶段相关临床问题的最小规模有效、互补且非冗余的评估集合。
6. 循证指南与RTP标准：从多域识别到操作序贯
现有共识声明、临床实践指南和系统综述一致支持多维RTP评估，但具体构念、测试、阈值和术语在不同损伤间差异显著。这种异质性并不意味当前推荐缺乏多维性，而是突显了将多维评估转化为阶段化进展和最终决策的一致操作策略的缺失。在不同损伤模型中，反复出现的构念包括临床恢复、功能评估和运动专项活动。已建立的RTP框架如PAASS共识、Bern肩部共识和足球肌肉损伤推荐均共享多维理念，但在操作标准和进展规范上差异显著。阈值标准如LSI≥90%需要情境化解释，对称性可能在双肢去适应时高估恢复。心理准备状态测量提供临床有意义信息，但现有工具评估不同构念，不支持通用的心理放行阈值。
7. 讨论
当代RTP实践中的主要未解决问题不再是评估是否应为多维的，而是如何操作化多维信息。本综述提出的框架通过四项相互关联原则解决这一实施缺口。评估的临床价值不仅取决于其测量内容，还取决于执行时机及有意义解释所需能力是否已充分恢复。复杂构念无法由单一测量充分表征，而添加多个相关测试可能增加评估负担而不显著降低不确定性。随着RTP临近，评估应日益确定已恢复能力能否在代表性运动需求下表达。心理准备状态和负荷耐受性应纵向伴随这一进展。新兴技术可能在提供有效、可行和临床可操作信息时支持这一过程。最终RTP决定仍为整合性临床判断。局限性包括：框架源自异质性文献的叙述综合且未经前瞻性验证；文献检索限于英文出版物；单一作者主要进行文献识别和选择可能存在选择偏倚；RTP证据的强度在不同损伤间差异显著；框架有意避免规定通用阈值或领域间权重。未来研究应确定阶段化多维评估是否改善RTP决策或后续结局，建立康复过程中特定评估提供临床有用信息的时机，评估跨领域测试组合的增量价值，并针对临床有意义结局而非RTP组合完成本身验证预测效度。
8. 结论
重返赛场决策应超越多维评估，转向临床有意义信息的结构化选择、序贯和整合。所提出的框架根据先决能力、互补测试、渐进运动特异性和多域整合组织评估，同时承认心理准备状态和负荷耐受性为恢复的纵向组成部分。该框架提供灵活适应不同损伤、运动项目和运动员的临床推理结构。未来前瞻性研究应确定该方法能否改善RTP决策及后续结局。最终目标不是更多测试，而是在重返赛场连续过程中进行更好时机、非冗余且更好整合的评估。
