《Heliyon》：Evidence on the influence of economic variables on breast and cervical cancer treatment in South Asia: Implications for healthcare strengthening - A scoping review
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背景：癌症，尤其是乳腺癌和宫颈癌，是全球性健康问题，主要影响中低收入国家（LMICs，指世界银行分类中的中低收入经济体）。这凸显了患者、家庭和卫生系统日益增加的负担。本范围综述（scoping review，一种系统映射文献范围的方法）旨在识别宫颈癌和乳腺癌治
背景：癌症，尤其是乳腺癌和宫颈癌，是全球性健康问题，主要影响中低收入国家（LMICs，指世界银行分类中的中低收入经济体）。这凸显了患者、家庭和卫生系统日益增加的负担。本范围综述（scoping review，一种系统映射文献范围的方法）旨在识别宫颈癌和乳腺癌治疗相关的直接成本与间接成本。此外，旨在识别南亚地区获取乳腺癌和宫颈癌治疗的经济障碍和促进因素。研究人员采用“Arksey and O'Malley”及“Levac et al.”开发的方法学，检索多个电子数据库以识别相关记录。随后，研究人员采用Carrera PM采用的财务框架模型（Financial Framework model）综合并讨论结果，以审视癌症患者治疗中的财务毒性（financial toxicity，指癌症治疗相关经济困难及其对患者的影响）。在识别的192条记录中，去除76条重复记录并筛选116条，最终纳入12项研究。纳入研究报告了印度、巴基斯坦、尼泊尔和阿富汗乳腺癌与宫颈癌经济负担的显著差异。报告估计包括治疗方式特异性成本、月度支出、诊断和治疗期间患者层面成本以及机构总成本。在印度，宫颈癌治疗方式成本范围为USD 291至USD 617，而一项政府资助治疗研究报告最常见的乳腺癌索赔类别为INR 10,000–49,999（USD 154.98–774.88），占181例中的87例（48.1%）；来源报告的平均索赔金额为INR 48,477（USD 748.97）。在巴基斯坦，乳腺癌平均直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本分别为USD 1262.18、USD 310.88和USD 273.38。在阿富汗，一项研究报告2020年Jamhuriyat医院乳腺癌的机构总治疗成本为USD 212,848.38。
论文解读
研究背景：乳腺癌和宫颈癌是南亚女性常见癌症，南亚国家属中低收入国家（LMICs，指世界银行分类中的中低收入经济体），乳腺癌为区域女性最常见癌症、宫颈癌为第二常见。全球2022年乳腺癌新发230万例、死亡67万例；宫颈癌新发66万例、死亡约35万例；LMICs近十年发病率增至三倍。南亚卫生系统常资金不足、高度集中、城乡分布不均，导致晚期诊断和生存结局较差。患者面临低认知、污名、性别不平等、基础设施不足、经济困难、父权规范、女性识字率低、依赖传统和非正式医疗提供者、保险覆盖不足及地理不可及等障碍。高自付支出（OOPE，指患者直接支付的医疗费用）常导致灾难性卫生支出（CHE，指癌症治疗支出超过非食品家庭消费支出的40%）。但南亚区域特异性癌症治疗社会成本研究有限，成本估计受成本核算视角、分析单位、成本组成和测量期影响。因此，研究人员开展范围综述，识别乳腺癌和宫颈癌治疗直接与间接成本，以及获取治疗的经济障碍和促进因素，并采用Carrera and Zafar的癌症治疗财务毒性框架为政策提供证据。
研究开展与结论意义：研究人员按Arksey and O'Malley和Levac et al.方法检索多个数据库，从192条记录中纳入12项研究，覆盖印度、巴基斯坦、尼泊尔和阿富汗。研究显示治疗经济负担显著且国家间差异大，患者承担高OOPE、间接成本和CHE，常借款、卖资产或耗尽储蓄；公共保险、免费治疗、信息与咨询支持等是重要促进因素。研究强调需加强财务保护、公平补贴、早诊和照护者支持。
关键技术方法：研究人员采用范围综述方法，依据Arksey and O'Malley与Levac et al.的五步骤，并以PCC（人群、概念、情境）框架形成研究问题；检索CINAHL、EMBASE、PubMed、Web of Science和Scopus，检索时间为2023年12月27日至2024年3月31日，纳入2010年1月至2024年3月英文文献；由RD和PR在Rayyan双人筛选，分歧由第三人裁决，并筛查参考文献和灰色文献，按PRISMA 2020（系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展版）流程报告；采用叙事综合，并以Carrera and Zafar的癌症治疗财务毒性框架分析。纳入研究的样本队列来源为印度、巴基斯坦、尼泊尔和阿富汗；未从孟加拉国、不丹、马尔代夫和斯里兰卡识别到合格研究。
研究结果：总体而言，192条记录去除76条重复后筛选116条，排除107条（97条不相关、10条全文不可得），余9篇全文评估，加3项灰色文献，共纳入12项研究。纳入研究设计、成本核算方法、成本类别、分母和报告期异质，成本以均值、中位数、范围或机构总额报告，不能直接跨国比较。
8.1 获取宫颈癌治疗的经济障碍（Financial barriers to accessing cervical cancer treatment）：通过印度和尼泊尔研究得出结论。印度研究报告宫颈癌各治疗方式卫生系统成本为USD 291–617/患者，248例受访宫颈癌患者OOPE为USD 60–350，覆盖医疗咨询、药物、交通和支持服务。尼泊尔30例宫颈癌患者定性研究显示财务困境、收入损失和治疗费用支付困难，并伴心理创伤、身体依赖、性困难及信息和支持照护需求。宫颈癌患者面临显著经济负担，定性证据补充了财务和社会心理后果。
8.2 获取乳腺癌治疗的经济障碍（Financial barriers to accessing breast cancer treatment）：通过印度、巴基斯坦和阿富汗研究得出结论。印度政府资助治疗研究中181例乳腺癌最常见索赔类别为INR 10,000–49,999（USD 154.98–774.88），占87/181（48.1%）；平均索赔INR 48,477（USD 748.97）；总支出INR 8,774,495（USD 135,985.98）为Dr. NTRVST支付给签约医院总额，非人均成本。巴基斯坦200例乳腺癌平均直接医疗、直接非医疗和间接成本分别为USD 1262.18、USD 310.88和USD 273.38。印度研究报告乳腺癌直接和间接支出中位USD 242，<40岁组最高，私立高于公立。巴基斯坦Jinnah医院中位直接医疗成本USD 1153.93，高于Mayo医院USD 427.93。Kalyan Mohanti et al.报告印度每例癌症患者初始治疗平均经济负担INR 36,812（USD 833.03），含到达AIIMS前INR 14,597、放疗前INR 14,031、7周放疗INR 8,184，但非乳腺或宫颈癌特异。阿富汗Jamhuriyat医院2020年乳腺癌机构总治疗成本USD 212,848.38，非人均。乳腺癌治疗费用高且机构差异明显。
8.3 获取乳腺癌治疗的经济促进因素（Financial enablers to accessing breast cancer treatment）：通过支持需求、COVID-19和支付负担研究得出结论。支持需求包括经济援助、信息支持、咨询和日常活动帮助。Tata Memorial Centre 138例乳腺癌患者月均支出从COVID-19前INR 18,411（USD 243.16）升至封锁期INR 24,287（USD 320.68），原文报告增加31.9%（文本取整32%），同时家庭月收入下降；超过一半借款、近三分之一用储蓄、许多人依赖慈善或家庭收入；81%报告缺钱、32%食物不安全、28%药物可及困难。巴基斯坦92.5%自付、4%获政府支持、42%用储蓄、41.5%卖资产；94%治疗费用全部或部分由患者或家庭承担；67例乳腺癌或头颈癌合并平均和中位月费用为USD 1093.13和USD 946.42；尼泊尔平均直接成本高于平均年收入；印度患者因缺工损失日薪。印度Andhra Pradesh的Dr NTRVST免费高质量治疗改善患者健康结果和医疗服务可及性，181例总支出USD 135,985.98。财务支持、公共资助和免费治疗可缓解负担，但自付和收入损失仍突出。
8.4 获取宫颈癌治疗的经济促进因素（Financial enablers to accessing cervical cancer treatment）：通过印度宫颈癌成本、CHE和支持需求研究得出结论。印度宫颈癌各治疗方式成本不同；248例中62%（155/248）发生CHE，约30%采用distress financing（困境融资，指借款或耗尽储蓄等应对医疗支出），原文强调需金融支持系统和监管以减少依赖。研究还显示心理创伤、财务困扰、性关系不和谐、身体依赖和信息需求，患者教育和支持重要。宫颈癌治疗经济障碍突出，原文强调金融保护、监管和患者教育支持。
讨论总结：讨论采用Carrera and Zafar财务毒性框架五组件，即治疗寻求行为、近端后果、支出来源、应对机制和远端后果。证据仅来自印度、巴基斯坦、尼泊尔和阿富汗，不能代表整个南亚；成本定义、分母、报告期和成本核算方法异质性限制直接比较；国际文献仅作背景。治疗寻求行为方面，经济负担影响治疗寻求和连续性，早诊可降低经济影响，WHO强调早诊。近端后果包括直接医疗、直接非医疗和间接成本，交通、照护、补充食物等非医疗费用及生产力损失可加重财务毒性。支出来源包括直接医疗之外交通、照护、收入损失、生产力下降和照护者负担。应对机制包括储蓄、借款、卖资产和寻求援助。远端后果包括不依从、严重经济困难、破产和财务困扰。政策建议包括加强公共健康保险如AB-PMJAY、公平分配癌症治疗补贴、通过移动筛查和社区外展加强早诊、为照护者和非正式工人提供收入保护、带薪假和心理社会服务、改善健康信息系统，并开展国别研究、性别特异性财务影响、照护者长期负担和公私合作模式研究。
研究结论翻译：本范围综述强调，在证据基础所代表的四个南亚国家（印度、巴基斯坦、尼泊尔和阿富汗）中，乳腺癌和宫颈癌治疗相关的显著经济和财务负担。患者常面临高自付支出、间接成本和灾难性卫生支出。尽管有公共医疗，许多患者仍借款、出售资产或耗尽储蓄以支付治疗。利用Carrera and Zafar的财务毒性框架，综述审视财务困难如何影响治疗寻求行为、应对机制和健康结局。证据揭示财务保护严重缺口，尤其低收入和农村人群，可能促成治疗不依从和延迟照护。然而，本综述识别的证据基础未覆盖所有南亚国家。未从孟加拉国、不丹、马尔代夫或斯里兰卡识别到合格研究。因此，发现应解释为反映来自印度、巴基斯坦、尼泊尔和阿富汗的可用证据，而非代表整个南亚乳腺癌和宫颈癌经济负担的估计。此外，纳入研究在成本定义、分母、报告期和成本核算方法上的显著差异限制国家间经济估计的直接比较。为应对这些问题，综述建议政策制定者采取若干可操作措施。公共卫生保险计划，如印度Ayushman Bharat PM-JAY，应加强和调整以改善财务保护，包括覆盖相关医疗和非医疗成本。癌症治疗补贴应公平分配，尤其对面临社会经济和地理障碍的人群。通过移动筛查单元和社区外展加强早期检测可能有助于减少晚期诊断相关财务负担。此外，照护者和非正式工人支持系统应包括收入保护、带薪休假和心理社会服务。改善健康信息系统对于监测财务困境和指导政策干预也必要。需要进一步国别研究，尤其在证据有限或缺失国家，以生成可比较的乳腺癌和宫颈癌经济负担估计。未来研究还应探索性别特异性财务影响、照护者长期经济负担以及可负担癌症护理的公私模式。此类证据将支持南亚制定有效、公平且财务可持续的癌症护理策略。
