《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Immediate Intercostal Artery Opacification with Multi-Fenestrated Physician-Modified Endografts During Hybrid Aortic Repair: Early Clinical Experience
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背景：广泛的主动脉覆盖可能损害脊髓侧支网络。研究人员评估了多开窗医生改良覆膜支架（physician-modified endograft, PMEG）在复杂杂交主动脉修复中的初步技术可行性，并评估了术后即时肋间动脉显影情况。方法：2024年7月至2025年2
背景：广泛的主动脉覆盖可能损害脊髓侧支网络。研究人员评估了多开窗医生改良覆膜支架（physician-modified endograft, PMEG）在复杂杂交主动脉修复中的初步技术可行性，并评估了术后即时肋间动脉显影情况。方法：2024年7月至2025年2月期间，连续6例患者接受了结合开放手术与腔内覆膜支架植入的单期杂交修复。所有患者均接受了左锁骨下动脉血运重建。在第二个覆膜支架的远端半周向分布约3 mm的开窗。主动脉覆盖范围沿术后三维计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）中心线测量。完成性主动脉造影计数代表双侧肋间动脉对数。结果：6例患者均获得技术成功。主动脉覆盖中位数为230.2 mm（范围，225.0–315.3）。覆盖段内肋间动脉对中位数为7.5对（范围，7–9），完成性主动脉造影中显影中位数为5对（范围，4–6）。未记录到脊髓缺血（spinal cord ischemia, SCI）或早期内漏。2例患者在术后第3天发生卒中，随访时残留运动功能障碍；1例发生急性肾损伤。出院后中位随访时间为489天（范围，379–575），无再干预、30天死亡或1年死亡。可获得的CTA显示覆膜支架位置稳定，未检测到内漏。结论：这一6例患者的杂交系列研究记录了初步技术可行性和术后即时肋间动脉显影情况。通过单个开窗的直接血流、持续分支通畅性、结构耐久性以及SCI保护作用仍未得到证实。
论文解读
一、研究背景与目的
胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）已扩展了降主动脉疾病治疗的选择范围。比较研究和近期关于降主动脉瘤修复的荟萃分析报告显示，在特定人群中，TEVAR较开放修复具有更低的手术死亡率和更短的住院时间。然而，复杂的主动脉弓疾病可能仍需要开放重建与腔内治疗相结合，这类杂交修复的手术复杂性和并发症谱与单纯TEVAR不同。
脊髓缺血（spinal cord ischemia, SCI）是开放和腔内主动脉修复中均不常见但可能造成毁灭性后果的并发症，其发生率因疾病范围、治疗策略和结局定义而异。发生TEVAR后SCI的患者可能存在持续性残疾和远期生存率受损。因此，即使主要病变位于主动脉弓，广泛覆盖节段动脉起始部也是制定修复计划时的重要考量。
侧支网络概念强调脊髓血供来源于锁骨下动脉、节段动脉和盆腔动脉之间相互作用的网络，而非依赖单一优势动脉。当代保护策略既关注保留侧支流入，也通过围手术期血流动力学管理、选择性脑脊液引流等措施维持脊髓灌注。这为研究在广泛覆盖期间保留节段动脉血流通路的结构配置提供了生理学依据。
医生改良覆膜支架（physician-modified endograft, PMEG）已被用于复杂动脉瘤修复中整合主动脉分支，但靶向开窗或分支重建与本研究检验的小型环形开口不同。研究人员报告了6例接受单期Zone 0杂交主动脉修复的患者，术中植入了带有小型均匀分布远端开窗的胸主动脉PMEG。本研究评估了技术可行性、术后即时肋间动脉显影、围手术期并发症及可获得的随访结果。
二、研究设计与技术方法
本研究为在北京协和医院心脏外科开展的单臂回顾性观察研究，纳入2024年7月至2025年2月期间连续6例复杂胸主动脉疾病患者。纳入标准为年龄18–85岁、具有基于指南的TEVAR适应证，以及解剖和临床条件适合采用PMEG开窗策略。研究经北京协和医院伦理审查委员会批准。
所有手术均在杂交手术室全身麻醉下完成，6例患者均在同一手术时段内完成开放手术和腔内操作。每例重建均纳入两个主动脉覆膜支架，所有患者均接受左锁骨下动脉血运重建。5例接受全弓去分支化，1例A型夹层患者接受Bentall手术、全弓置换和冷冻象鼻（frozen elephant trunk, FET）植入。3例患者同时接受非体外循环冠状动脉旁路移植术。
PMEG改造所用的胸主动脉覆膜支架为TNS-XZ胸主动脉覆膜支架系统。在无菌条件下，第二个覆膜支架完全展开，使用低温眼科烧灼器制作直径约3 mm的环形开窗，开口位于相邻V形支架支撑之间的织物间隙，围绕覆膜支架远端约一半周向分布。开窗未加装加强环，也未针对个体肋间开口定制，未进行分支插管或使用桥接支架。第二个覆膜支架的近端无开窗部分用于与近端覆膜支架远端重叠。术后CTA数据使用3D Slicer软件的中心线提取模块测量主动脉覆盖范围。SCI风险分层采用Mousa评分，同时计算EuroSCORE II和ASA分级。
三、研究结果
3.1 患者特征与主动脉病理
中位年龄为69.5岁（范围，57–77），5例为男性。吸烟史和冠状动脉疾病各见于5例患者（83.3%），4例有高脂血症（66.7%）。所有患者ASA分级为III级或以上。Mousa评分中位数为8.5（范围，6–9.5）：5例为高风险，病例4为中度风险。EuroSCORE II中位数为11.56%（范围，4.62–24.95%）。病例1–3为弓部穿透性溃疡合并降主动脉溃疡；病例4为46 mm弓部动脉瘤伴溃疡斑块；病例5为DeBakey I型夹层伴降主动脉真腔明显受压；病例6为B型夹层合并弓部动脉瘤及广泛远端夹层。
3.2 手术与完成性影像学发现
6例患者均接受单期杂交修复，使用两个主动脉覆膜支架并完成左锁骨下动脉血运重建。2例使用体外循环，无术中并发症记录。近端重建位于Zone 0，远端覆膜支架水平为T9至T11。中心线覆盖范围中位数为230.2 mm（范围，225.0–315.3）。覆盖主动脉段内肋间动脉对中位数为7.5对（范围，7–9），完成性主动脉造影显示显影对中位数为5对（范围，4–6）。
3.3 围手术期结局
6例患者均获得技术成功，无SCI或早期内漏记录。2例患者（33.3%）在术后第3天发生卒中，超出技术成功定义所包含的24小时时间窗。病例1发生出血性梗死，出院时四肢肌力4级；病例2发生急性脑梗死，出院时吞咽功能受损，双上肢和右下肢肌力4?级，左下肢肌力3?级。1例A型夹层患者发生KDIGO 1期急性肾损伤，出院前缓解。所有患者平均动脉压维持在70 mmHg以上，无患者接受脑脊液引流或类固醇治疗。重症监护室住院时间中位数为6.5天（范围，1–20），总住院时间中位数为24天（范围，16–35）。
3.4 随访结局
出院后中位随访时间为489天（范围，379–575）。无30天或1年死亡及再干预记录。6例患者均在3个月时完成随访CTA，4例在6个月时完成，5例在12个月时完成。可获得的检查显示覆膜支架位置稳定，未检测到内漏。最终随访时，2例围手术期卒中患者均残留下肢运动功能障碍，但均保持日常生活独立。
四、讨论与结论
脊髓灌注依赖于锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉和盆腔循环相互连接的侧支网络。实验研究已证明节段动脉结扎后24小时内出现动脉扩张，随后数天至数周内脊髓内和椎旁循环发生显著重塑，提示术后早期存在侧支适应过程中的脆弱期。在此生理背景下，在广泛降主动脉覆盖期间维持部分肋间动脉流入可能有助于缓冲节段灌注的急剧减少。保留左锁骨下动脉流入是维持脊髓侧支网络的重要组成部分。既往研究已证实未行血运重建的左锁骨下动脉覆盖与SCI风险增加相关。
本研究描述了在Zone 0杂交修复中，于术中改良的常规覆膜支架远端制作小型周向分布开口的配置。该配置旨在无需个体开口定制、分支插管或桥接支架的情况下允许节段动脉充盈。然而，非定制化分布引入了解剖不确定性，部分开口可能未与肋间动脉开口对齐，而可能覆盖病变主动脉壁。开窗段下方病变的完全排除仍不确定，尽管可获得影像未检测到内漏。未来改进可能将开窗集中于预期肋间动脉起源区域。
本研究的局限性包括回顾性单中心设计、6例样本量、异质性病理和手术方式、缺乏对照组。完成性显影无法区分通过单个开窗的直接血流与侧支充盈，未评估持续早期肋间灌注和侧支重塑，可获得的CTA未充分评估肋间通畅性或开窗几何形态，烧灼制作的开窗未加装加强环，其循环载荷下的耐久性未直接评估。神经随访主要依赖症状询问而非标准化检查。
结论：在这一6例患者的单期Zone 0杂交修复系列中，带有小型远端开窗的胸主动脉PMEG在技术上可行，并观察到术后即时肋间动脉显影。通过单个开窗的直接血流、持续通畅性、结构耐久性及任何SCI保护作用仍未得到证实，需要进一步的前瞻性评估。
