《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Perioperative Stroke in Adult Noncardiac Surgery: Evolving Controversies Across the Perioperative Continuum
围术期卒中（perioperative stroke）在成人非心脏手术后虽不常见，但可导致显著的死亡率和残疾。在一个包含523,059例非心脏、非神经外科手术的队列研究中，临床显性卒中的发生率为0.1%，并与30天死亡率约增加8倍相关。另一项前瞻性研究在7%的老年患者术后磁共振成像（MRI）中检测到隐匿性脑梗死。术前评估可识别既往卒中、心房颤动（atrial fibrillation）、血管疾病、衰弱、高血压和糖尿病，从而指导手术时机选择、已确立的心血管与代谢性疾病管理、抗血栓治疗方案制定以及术后监测。本叙述性综述审视了围术期连续体中的证据与现存争议。缺血性卒中可由栓塞、原位动脉血栓形成或低灌注引起；出血性卒中则具有不同的机制。观察性研究表明，近期缺血性卒中后过高的卒中风险在前3个月内显著下降，但更长时间延迟手术的获益仍不确定。长期因临床指征服用的β受体阻滞剂通常应继续使用，而术前即刻高剂量启用可能增加低血压和卒中风险。对于大多数需要中断抗凝治疗的患者，常规肝素桥接缺乏支持依据，在血栓栓塞风险极高的患者中证据亦有限。血压试验尚未确立针对卒中的特定目标值，也没有任何一种麻醉技术被证明在预防卒中方面具有普遍优越性。残余麻醉效应和谵妄可延迟术后识别，这支持进行重复神经系统评估以及对新发缺损或意外恢复迟缓进行紧急评估。采取风险适应性照护是合理的，但仍需开展以卒中为重点的专门试验来确定哪些干预措施能够改善神经功能和功能结局。
2. 围术期卒中：定义与病理生理学框架
2.1. 定义
卒中广义上定义为归因于脑、脊髓或视网膜梗死或非创伤性颅内出血的神经功能障碍，涵盖缺血性和出血性两种形式。围术期卒中通常定义为手术期间或术后30天内发生的缺血性或出血性卒中。这一时间定义对围术期研究有用，尽管术中事件可能在麻醉苏醒后才在临床上显现。在神经外科患者中，原发性出血性卒中应与直接归因于手术部位的颅内血肿相区分。
2.2. 病理生理学框架
围术期缺血性卒中可能源于脑栓塞、原位动脉血栓形成或低灌注。这些机制可以共存，其影响取决于已有的脑血管疾病、侧支循环以及手术相关的生理紊乱。出血性卒中涉及不同的机制，需单独考虑。
栓子可能来源于心脏，尤其是在已有或新发围术期心房颤动的患者中，或来源于主动脉和颅外动脉的粥样硬化病变。卵圆孔未闭为矛盾性栓塞提供了途径：静脉血栓或其他栓子物质可通过右向左分流进入脑动脉循环。围术期心房压力的变化和高凝状态可能促进这一过程。在一项非心脏手术的系统评价中，确诊的卵圆孔未闭与30天内卒中相关。另一项评价报告了显著的异质性，诊断编码和超声心动图对卵圆孔未闭的确定方法存在差异。这些观察性关联并不能证明常规术前卵圆孔未闭筛查或封堵术能预防围术期卒中。
手术相关的炎症和高凝状态可能促进病变脑动脉的原位血栓形成；在某些选定患者中，抗血栓治疗的暂停可能进一步增加易感性。低灌注是另一种缺血机制：低血压、低心排血量、失血、贫血和低氧血症可损害脑血流或氧输送，特别是在自身调节受损、颈动脉或颅内狭窄或侧支循环受限的情况下。低灌注还可能加重栓塞性或血栓性闭塞后的损伤。出血性卒中可表现为原发性脑内出血或梗死后出血性转化，发生于血管脆弱、凝血功能障碍、抗血栓药物暴露或显著血流动力学不稳定的情况下。直接归因于颅内手术操作的出血需要单独考虑。能量衰竭、血脑屏障破坏和神经炎症是血管损伤的下游后果，而麻醉苏醒期或术后恢复期间的延迟识别则属于诊断路径范畴。
3. 术前争议
3.1. 近期缺血性卒中后的手术时机
缺血性卒中后脑自身调节可能受损，可能增加对围术期血压和氧输送变化的易感性。手术增加了血流动力学和炎症应激。这些机制为考虑卒中与择期手术之间的间隔提供了理论依据，但并未确定应将手术推迟多久以减少卒中复发。
在一项丹麦全国性队列研究中，纳入481,183例择期非心脏手术，其中7137例在有缺血性卒中病史的患者中进行。主要结局是30天主要不良心血管事件和全因死亡率；复发性缺血性卒中也被单独分析。从指数卒中发生时间到复合结局和复发性卒中的关联似乎在约9个月时趋于平稳。部分基于这些观察性发现，2021年美国心脏协会/美国卒中协会科学声明建议将择期非心脏、非神经外科手术推迟至卒中后至少6个月，最好长达9个月。
随后的一项美国医疗保险队列纳入了5,841,539名年龄≥66岁接受择期非神经外科、非心脏手术的患者，其中54,033名有既往缺血性卒中史。与丹麦研究不同，其主要结局是围术期缺血性卒中。风险在先前卒中后30天内手术时最高，在61-90天时显著下降，此后无统计学上的进一步显著下降。然而，相对于无既往卒中的患者，风险仍然升高。2024年美国心脏病学会/美国心脏协会围术期指南指出，将择期非心脏手术推迟至卒中或短暂性脑缺血发作后至少3个月是合理的。这是一项由观察性证据而非随机试验确定的指南推荐。
在该队列中，有既往缺血性卒中史的患者术后30天未调整的缺血性卒中发生率为2.6%，而无此病史者为0.3%。当手术发生在先前卒中后30天内时，调整后的卒中发生率为2.52%，而在无既往卒中的患者中为0.33%。这些估计值来自接受择期非神经外科、非心脏手术的老年人。
风险平台期估算值的差异可能反映了年龄、医疗环境、手术病例组合、结局定义和分析的差异，以及残留混杂因素和最终接受手术的患者的选择。丹麦研究排除了颅内和脊柱手术，而美国研究仅限于非神经外科手术；这两个估计值均不应直接应用于这些手术。观察到的风险平台并不意味着风险已恢复到基线水平，也不能证明将个体手术推迟到特定月份就能预防卒中。
是否延迟超过约3个月能带来额外益处，应结合卒中严重程度、脑血管状况、手术紧迫性以及推迟治疗可能造成的伤害来考虑。对于患有严重脑血管疾病、存在显著残留神经功能缺损以及有时间敏感性指征的患者，证据尤其有限。
3.2. 术前使用β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可降低肾上腺素能驱动力、心率和心肌负荷，但也可能限制低血压或失血时的代偿能力。实验研究表明美托洛尔可损害β1-肾上腺素能脑动脉血管舒张并降低血液稀释期间的脑组织氧合。一项小型生理学研究显示接受美托洛尔的患者运动心率反应减弱。在创伤性脑损伤中的研究描述了与灌注相关的担忧和潜在的神经血管抗炎作用；这些不同的损伤模型并不能确立其在非神经外科手术中的卒中预防效果。
在随机POISE试验中，8351名接受非心脏手术的患者在术前2-4小时开始接受缓释美托洛尔或安慰剂。美托洛尔减少了心肌梗死，但增加了卒中、死亡和有临床意义的低血压。一项对57,218名手术患者的观察性研究随后将术前使用美托洛尔与更多卒中相关联，且术中应用美托洛尔而非艾司洛尔或拉贝洛尔也与卒中相关。与POISE不同，这种药物间的比较并非随机，无法分离出因果性的药物特异性效应。
在一项对204,981名接受大型腹部手术患者的回顾性队列中，无论是近期启用还是长期使用β受体阻滞剂治疗，均与院内卒中无独立相关性，而长期治疗与较少的主要不良心脏事件相关。一项2026年的多中心回顾性队列将术前长期β受体阻滞剂处方与30天和365天的缺血性卒中相关联。患者心血管疾病和治疗适应症的差异可能导致这些不一致的观察性关联。
2024年围术期心血管指南建议继续使用有临床指征的慢性β受体阻滞剂，在术前足够早的时间启用新指征的治疗以便评估耐受性，并避免在手术当天启用。这些一般性管理建议应与已证实的卒中特异性获益相区分。一篇随附的社论强调了关于长期暴露、特定药物、剂量和患者风险的持续不确定性。主要的临床问题是如何在不导致过度低血压或脑灌注受损的情况下保持心血管获益。
3.3. 围术期抗凝桥接
长期抗凝治疗的中断可减少手术出血，但会使患者面临血栓栓塞风险。对于维生素K拮抗剂，在亚治疗性抗凝期间曾使用短效肝素桥接。其拟议的获益在高基线血栓栓塞风险时最大，但任何潜在动脉事件的减少都必须与出血风险相权衡。
在随机BRIDGE试验中，1884名房颤患者在临时停用华法林期间接受了达肝素桥接或安慰剂。动脉血栓栓塞（主要疗效结局）的发生率在桥接组为0.3%，无桥接组为0.4%；大出血发生率分别为3.2%和1.3%。PERIOP2试验随机分配了1471名房颤或机械瓣膜患者，在所有参与者都接受了术前达肝素后，术后给予达肝素或安慰剂。主要结局——重大血栓栓塞的发生率分别为1.0%和1.2%。这些试验中的卒中事件数量太少，无法建立独立的卒中特异性效应。BRIDGE排除了机械瓣膜和近期脑血管事件患者；PERIOP2排除了几个极高风险瓣膜组以及脊柱或神经外科手术。
一项系统评价将维生素K拮抗剂中断期间的肝素桥接与更多的大出血相关联，并且没有明确的血栓栓塞事件减少。直接口服抗凝药通常允许更短的中断时间而无需桥接。在前瞻性、非随机PAUSE管理研究中，采用标准化的中断和重启方案而不使用肝素桥接，与较低的动脉血栓栓塞和大出血发生率相关。其观察到的事件发生率本身不能表明该策略优于桥接，尤其是在血栓栓塞风险极高的患者中。
2022年CHEST指南建议对需要中断维生素K拮抗剂的房颤患者不要进行常规桥接，2023年房颤指南采取了类似立场，同时承认在近期卒中或机械瓣膜患者中证据有限。2024年围术期指南允许对选定的血栓风险特别高的患者进行个体化桥接。一项2026年针对机械瓣膜队列的荟萃分析未发现明确的血栓栓塞获益，并提示大出血可能增加，但估计值不精确。因此，在已研究的人群中一般不支持常规桥接，而在极高危患者和颅内手术中，净获益仍不确定。
3.4. 其他术前脑血管考量
抗血小板治疗、他汀类药物和颈动脉疾病有助于术前评估，但不能支持在所有手术中采用单一策略。关于阿司匹林或其他抗血小板药物的决策应考虑治疗指征、既往脑血管事件或冠状动脉支架以及手术出血风险。在随机POISE-2试验中，围术期阿司匹林并未减少其主要复合终点（死亡或非致死性心肌梗死），反而增加了大出血；该复合结果并不排除在选定亚组中对卒中的差异性影响。建议在有临床指征时继续使用他汀类药物，同时认识到仅为预防围术期卒中而启动他汀类药物缺乏直接的试验证据。症状性颈动脉狭窄需要根据既定的脑血管适应症进行个体化血管评估和治疗；不能假定颈动脉介入治疗能预防所有机制的围术期卒中。
即使距上次事件间隔相同，指数卒中的病因也可能改变术前管理。二级预防和诊断评估应由已确定或怀疑的机制指导。例如，房颤需要审查抗凝指征及其围术期中断方案，而症状性大动脉疾病则需要评估病变严重程度和血管治疗指征。可疑的瓣膜性栓塞源需要针对病变的心脏评估。瓣膜介入治疗是否应在择期非心脏手术之前进行，取决于既定的治疗指征和拟议手术的紧迫性；不应将其视为预防围术期卒中的已证实策略。
对于前6个月内发生过归因于同侧50-99%颈动脉狭窄的卒中或短暂性脑缺血发作的患者，2023年欧洲血管外科学会指南建议在择期非心脏手术前进行颈动脉血运重建。此建议适用于特定的症状性亚组；不应推广至无症状性颈动脉疾病或紧急手术。对于其他患者，治疗顺序应考虑具体的血管或心脏指征、手术紧迫性以及延迟非心脏手术的后果。
4. 术中争议
4.1. 术中血压管理仍缺乏明确的卒中预防目标
一般的围术期指导提供了实用的血压界限，但这些目标尚未针对卒中预防进行验证。2026年中国老年患者围术期监测指南建议参考术前静息收缩压，维持术中收缩压在基线的±10%以内且≤160 mmHg，维持平均动脉压≥65 mmHg。当基线收缩压较高时，相对目标和绝对目标可能冲突。围术期质量倡议建议避免高危患者平均动脉压<60 mmHg，同时承认关于患者和器官特异性阈值的确定性不足。
慢性高血压和大动脉狭窄可能降低脑血管储备或使侧支灌注更加依赖压力。然而，单一的术前高读数可能反映疼痛、焦虑或测量条件，而非个体的脑自身调节极限。因此，更新的英国麻醉医师协会与英国和爱尔兰高血压学会指南强调，在评估择期手术是否应进行时，应使用标准化的诊室和诊室外测量。其术前阈值并未确立用于脑保护的最佳术中压力。
随机试验测试了不同的压力策略，但通常并非旨在建立卒中特异性效应。INPRESS研究发现，将个体化收缩压控制在基线的10%以内可减少其主要复合终点（术后全身炎症反应和器官功能障碍）。POISE-3比较了避免低血压和避免高血压的策略，在其30天主要复合终点（血管性死亡、非致死性心肌损伤、卒中和心脏骤停）方面未发现显著差异。IMPROVE-multi发现，基于夜间平均动脉压的个体化目标未能改善7天复合终点。BP-CARES发现，尽管强化管理下低血压暴露较少，但其30天复合终点无显著差异。PRETREAT减少了低血压暴露，但未改善其主要结局（6个月时的功能残疾）。在各研究中，卒中事件并不常见，阴性的复合结果不能排除卒中特异性效应的缺失。
观察性数据也未定义通用的脑目标：一项对358,391名患者的回顾性队列发现，平均动脉压<55 mmHg或较基线降低>30%与7天内缺血性卒中无独立关联。脑氧输送取决于心输出量、血红蛋白、动脉氧合、二氧化碳分压、血管解剖和自身调节，此外还有外周动脉压。心脏手术中自身调节引导的管理与较少谵妄相关，但并未改变其主要神经复合结局；心肺转流生理学限制了外推。贫血和失血可能降低氧输送，即使动脉压得以维持。一般输血指南并未确立预防围术期卒中的血红蛋白阈值。
目前，避免严重或持续性低血压是合理的，而基于基线的相对和绝对压力目标仍未经验证可用于卒中预防。针对脑血管脆弱性患者富集的试验应预设显性和隐匿性卒中，评估实现的灌注和氧输送，并测试自身调节引导的管理是否能改善神经结局。
4.2. 麻醉技术对围术期卒中的独立影响仍不确定
麻醉技术对围术期卒中的独立影响难以分离，因为不同技术在通气、镇静、镇痛、血管活性药物治疗、神经监测和术后监测方面存在差异。全身麻醉提供气道和生理控制，而局部或区域麻醉可能实现清醒状态下的神经评估。椎管内技术也可能改变抗血栓治疗中断的时机。这些是生理和实践方面的考量，而非证明某一种技术能预防卒中。
颈动脉内膜剥脱术提供了信息丰富但具有手术特异性的证据。随机GALA试验发现，局部麻醉与全身麻醉在其主要30天复合终点（卒中、心肌梗死或死亡）方面无显著差异。更新后的Cochrane评价同样未发现卒中或死亡的明确差异，仍存在不确定性。注册研究和较小的影像学研究报道了一些支持局部麻醉与某些结局相关的关联，但中心经验、清醒监测、分流和患者选择可能混淆此类比较。直接的颈动脉操作和临时颈动脉夹闭限制了这些发现向其他非心脏手术的推广。
在髋部骨折手术中，REGAIN主要评估了60天时的行走能力，未发现蛛网膜下腔麻醉优于全身麻醉；RAGA主要评估了术后谵妄，同样未发现显著差异。一项荟萃分析和更长随访期的研究未确立一致的临床优越性。相反，一项观察性髋部骨折研究将蛛网膜下腔麻醉与较少的卒中、心肌梗死或死亡复合事件相关联，而另一项全髋关节置换术队列将全身麻醉与更多的30天卒中相关联，尽管事件罕见且估计值不精确。REGAIN和RAGA的阴性主要结局并不能确立卒中的等效性，而与复合终点的关联并不能分离出卒中效应。残留混杂因素也可能影响观察性结果。
静脉和挥发性麻醉药物在脑生理效应上有所不同，但缺乏预防临床或隐匿性卒中的优越性证据。机制上的合理性不应等同于临床有效性。
尚无麻醉技术被证明在预防卒中方面具有普遍优越性。选择应考虑手术需求、脑血管脆弱性、抗血栓约束、监测机会和机构专长。未来的试验应记录达到的血压、心输出量、氧合和二氧化碳分压，并应预设显性卒中、隐匿性梗死、识别时间和功能恢复作为结局。
5. 术后争议
术后神经监测与卒中识别
术后时期仍然是卒中风险的活跃阶段。新发房颤、低血压、贫血、低氧血症、高凝状态和抗血栓治疗的延迟恢复可能导致脑缺血。在一个大型非心脏队列中，约三分之二的术后卒中发生在7天内，该时间段内发生卒中的患者30天死亡率更高。梗死可能先于临床识别：最后已知正常时间可能在麻醉诱导前，而神经功能缺损仅在苏醒或拔管期间才变得可观察。新发房颤需要评估可逆诱因，并随后评估长期卒中风险和抗凝指征。
残余麻醉、阿片类药物、无力、代谢紊乱和谵妄使早期识别复杂化。卒中可能表现为苏醒延迟、激越、意识障碍或意识模糊，即使没有明显的局灶性神经功能缺损。NeuroVISION研究在7%的老年患者术后MRI上检测到隐匿性梗死，并将其与后来的谵妄和认知衰退相关联。建议对有风险的患者进行重复谵妄筛查，但阳性筛查结果并不能排除合并梗死。
指南支持对卒中高风险患者进行结构化神经评估，包括觉醒度、语言、凝视、面部对称性和肢体力量。最佳人群、计划和持续时间仍未确定。一项改良国立卫生研究院卒中量表的初步研究显示了非心脏手术后的可行性，但变化也发生在无明显卒中的情况下；一项综述发现现有工具在围术期的验证有限。一项心脏手术初步研究同样评估了可行性，而未确定诊断准确性或临床获益。
新发的局灶性神经功能缺损应立即触发卒中团队评估和紧急脑部及血管成像，无论是否存在残余麻醉。对于非局灶性异常，临床医生应及时检查氧合、通气、血糖、体温、血流动力学、药物和残余神经肌肉阻滞，同时重复神经系统检查。持续或恶化的意识改变、不明原因的激越或相对于预期恢复轨迹的恶化，应降低影像学和专科会诊的门槛。术后恢复抗血小板或抗凝治疗应反映其指征、充分的手术止血和出血风险。PAUSE研究评估了一种标准化的直接口服抗凝药给药方案，但未设随机的桥接对照组；其低事件发生率并不能为卒中预防定义一个普遍最优的重启时间。
证据缺口在于何时将术后观察升级为急性卒中路径，以及如何最佳管理竞争性的血栓形成和出血风险。研究应区分最后已知正常时间、首次异常检查时间、激活时间和影像学时间，并评估显性卒中、隐匿性梗死、治疗资格和功能结局。
