一例宠物兔（Oryctolagus cuniculus）严重铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）术后伤口感染的多模式管理及围病灶臭氧浸润相关局部红斑事件：病例报告

《Veterinary Sciences》：Multimodal Management of a Severe Pseudomonas aeruginosa-Associated Postoperative Wound Infection in a Pet Rabbit (Oryctolagus cuniculus): A Case Report

　　

兔术后伤口感染可因自伤、疼痛、厌食和胃肠停滞（gastrointestinal stasis，胃肠动力和排空减弱）而复杂化。一只8月龄雌性狮子头兔（Oryctolagus cuniculus）于第0天被转诊，其在卵巢-子宫-半阴道切除术（ovario-hystero-hemivaginectomy）后因啃咬并移除皮肤缝线而需再次缝合，随后出现严重的腹侧腹部伤口感染。初始实验室检查发现中性粒细胞增多（neutrophilia，8.21 × 10⁹/L）、显著低白蛋白血症（hypoalbuminemia，0.6 g/dL）、低钠血症（hyponatremia，115 mEq/L）和高钾血症（hyperkalemia，5.9 mEq/L）。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（trimethoprim-sulfamethoxazole）于第?4天原手术时开始，并持续14天（第?4至9天，含首末）。第0天开始甲硝唑（metronidazole，20 mg/kg 口服［PO］每12小时［q12h］）治疗5天（第0–4天）。第1天采集的深部伤口拭子于第5天鉴定出铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，一种机会性革兰阴性杆菌）。在有限的纸片扩散（disk diffusion）药敏 panel 中，实验室在适用处依据欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）标准仅报告阿米卡星（amikacin）为敏感；该 panel 未确定获得性多重耐药。第5天开始阿米卡星（8 mg/kg 皮下［SC］每24小时［q24h］）治疗14天（第5–18天），同时给予皮下林格液（Ringer’s solution，50 mL/kg）。管理还包括多模式镇痛、液体、营养和胃肠支持、系列清创、灌洗、每日敷料、激光治疗以及4次围病灶臭氧（ozone）浸润。第4次臭氧治疗后浸润边缘出现明显红斑，促使停止臭氧治疗。红斑约5–7天内消退，但并发感染和局部治疗使明确的因果归因无法成立。记录到渐进性肉芽形成、收缩和上皮化（epithelialization），第111天完全闭合。由于该无对照病例的伤口测量未标准化且多项干预重叠，不能推断臭氧或激光治疗的独立疗效。

研究背景：兔术后伤口可因自伤、疼痛相关厌食及继发胃肠停滞而迅速恶化；暴露缝线常被啃咬，导致裂开、污染、炎症和继发感染。铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，一种机会性革兰阴性杆菌）可在受损组织持续存在，并具有多重耐药和生物膜（biofilm，细菌聚集于胞外聚合物基质中的生存形式）相关耐受，使经验性抗感染治疗不可靠。兔源回顾性资料提示皮肤/伤口样本中可分离到Pseudomonas spp.且耐药具有临床意义。臭氧（ozone）和光生物调节（photobiomodulation，PBM，此处指低水平激光治疗）等辅助措施证据异质、方案不一。该病例报告旨在记录一只宠物兔严重术后P. aeruginosa相关伤口感染的诊断与治疗挑战，包括培养导向选药、系列清创和局部伤口护理、自伤预防，以及重复围病灶臭氧浸润后局部红斑事件；作者明确该多模式、回顾性设计不能评价臭氧或PBM的独立疗效或安全性。

研究开展与结论意义：研究人员报告一只1.7 kg、8月龄雌性狮子头兔（Oryctolagus cuniculus），第?4天行卵巢-子宫-半阴道切除术（ovario-hystero-hemivaginectomy），第?2天因啃咬并移除皮肤缝线而再次缝合，第0天因严重腹侧腹部伤口感染转诊。经微生物采样、药敏指导抗感染、镇痛、液体/营养/胃肠支持、系列清创、敷料、激光及围病灶臭氧等综合管理，伤口于第111天完全闭合；第4次臭氧后浸润边缘明显红斑，停用后约5–7天消退，但因并发感染、针伤、局部护理和激光等无法确认与臭氧的因果关系。该报告的意义在于强调深部微生物采样、合理判读药敏、疼痛控制、强化伤口床管理和自伤预防在复杂兔伤口中的价值，同时提示对辅助治疗需谨慎解释和监测。

关键技术方法：本研究为单中心、单病例回顾性病例报告；样本来源为转诊至罗马尼亚克卢日-纳波卡农业科学与兽医大学兽医学院新伴侣动物诊所的一只8月龄宠物兔。方法包括病史与体格检查、全血细胞计数和血清生化、腹部超声及兽医床旁超声（VPOCUS，veterinary point-of-care ultrasound）、深部伤口拭子需氧培养、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）菌种鉴定、Kirby-Bauer纸片扩散法抗菌药物敏感性试验（AST，antimicrobial susceptibility testing）并按EUCAST判读；记录并实施多模式镇痛、液体/营养/胃肠支持、系列清创、局部敷料、激光治疗和围病灶臭氧浸润，采用系列临床照片定性随访伤口。

研究结果：
2.1 病史与体格检查。通过病史与体格检查，明确该兔在原手术后出现严重腹侧腹部感染伤口，伴疼痛姿态、兔面部表情量表（Rabbit Grimace Scale）评分2、体温41.1 °C、心率200次/min、呼吸频率194次/min及胃肠音消失，提示局部感染已合并全身反应和胃肠停滞。
2.2 诊断性检查。通过血液学、生化和超声检查，发现中性粒细胞增多（8.21×10⁹/L）、轻度贫血（红细胞压积［PCV］28%）、显著低白蛋白血症（0.6 g/dL）、高球蛋白血症（5.5 g/dL）、低钠血症（115 mEq/L）、高钾血症（5.9 mEq/L）、轻度高钙血症和碱性磷酸酶升高；超声示腹壁增厚、高回声，VPOCUS阴性，子宫残端约1.37 cm。通过第1天深部伤口拭子需氧培养及MALDI-TOF MS，第5天确认P. aeruginosa；纸片扩散 panel 中仅阿米卡星报告敏感（抑菌圈17.65 mm，EUCAST 15 mm阈值仅用于全身感染且非兔临床验证），其余5种药物耐药分类主要反映该菌预期耐药表型，未确定获得性多重耐药。
2.3 治疗与转归。通过多模式治疗和系列随访，研究人员记录甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMS）第?4至9天、甲硝唑第0–4天、第5天起阿米卡星8 mg/kg SC q24h共14天并配合皮下林格液50 mL/kg；同时给予丁丙诺啡、美洛昔康镇痛，静脉0.9% NaCl、利多卡因连续输注（CRI，continuous-rate infusion）、甲氧氯普胺及辅助喂食等胃肠支持；局部采用0.05%氯己定、盐水灌洗、系列清创和含透明质酸敷料。激光为830 nm、200 mW连续波、4.00 J/cm²，第0–18天每48 h共10次；臭氧于第1、4、7、10天以12 μg/mL行围病灶皮下浸润，每点约0.2–0.5 mL、约6–9点、每次总量约4–5 mL。第10天第4次臭氧后浸润边缘明显红斑而停用，红斑约5–7天消退；第16–22天坏死组织逐步分离并形成肉芽，第111天伤口完全闭合，随访3年主人报告临床良好。结论是综合管理下伤口愈合，但不能独立归因于臭氧或激光。

讨论部分：
3.1 培养导向抗微生物治疗。讨论指出，Day 1深部样本在TMS治疗期间采集，Day 5获得P. aeruginosa及药敏结果；测试面板仅阿米卡星具有适用于Pseudomonas spp.的EUCAST阈值，且该括号内阈值用于提示获得性耐药表型而非验证兔临床疗效；面板未包括抗假单胞菌β-内酰胺类、氟喹诺酮类或妥布霉素，因此不能据此诊断获得性多重耐药。TMS虽实验室报告耐药仍与阿米卡星重叠至第9天，反映及时微生物检测的重要性；同时，抗感染不能与清创、灌洗、局部护理和敷料等源头控制分离。缺乏系列肾功能和尿液分析限制阿米卡星安全性评价。
3.2 辅助光生物调节。PBM作为辅助而非替代抗感染或伤口床准备；830 nm、200 mW、4.00 J/cm²、10次方案与抗感染调整、清创、敷料、镇痛、营养支持和前4次臭氧重叠，且缺少光斑/总能量完整数据，方案仅部分可重复，因而不能证明独立PBM效应。
3.3 围病灶臭氧治疗。臭氧以12 μg/mL于第1、4、7、10天围病灶皮下浸润；第4次后局部红斑促使停用，约5–7天消退。因未做反应相关细胞学、活检或组织病理学，且持续感染、反复针伤、局部抗菌剂/敷料和同期激光均为可能因素，该事件被归类为疑似局部治疗相关反应，而非确认的臭氧毒性或过敏反应。文献中不同物种、途径和制剂的局部不良反应仅作间接背景。
3.4 局限性。该报告为回顾性、无对照、单病例设计，多种干预同时实施，不能确定各措施与结局的因果关系；治疗后未复查伤口培养，不能确认P. aeruginosa微生物学清除；伤口面积测量未标准化；阿米卡星期间未复查肾功能；药敏仅用纸片扩散而未测最低抑菌浓度（MIC，minimum inhibitory concentration），且面板缺少重要抗假单胞菌药物；人源EUCAST括号阈值不能验证兔临床敏感性；第10天红斑无反应特异性检查，不能排除其他原因。

研究结论翻译：本病例说明，对兔严重P. aeruginosa相关术后伤口可采用整合式管理，包括培养导向抗微生物治疗、强化伤口床管理、支持治疗、自伤预防以及辅助PBM和围病灶臭氧治疗。观察到渐进性愈合，第111天伤口完全闭合。然而，同时实施的干预使研究人员无法确定辅助治疗的各自贡献。第4次臭氧治疗后明显红斑在停用后5–7天内消退，但不能明确归因于臭氧暴露。本病例强调，在多模式伤口管理方案中应谨慎使用并监测补充干预。对于兔严重或反应不佳的术后伤口，应优先及时进行深部伤口培养并合理解读药敏结果以指导抗微生物药物选择，同时进行疼痛管理、清创、支持治疗和自伤预防。