《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Optimizing antibiotic use in diverticulitis: an antimicrobial stewardship audit for targeted improvement
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摘要专业翻译
目的： 憩室炎是住院患者接受抗菌药物治疗的常见适应证。虽然已有治疗指南（eTG）可供临床实践参考，但关于指南依从性及抗菌药物选择相关结局的不确定性仍存。研究人员旨在评估急性憩室炎住院患者对本地处方指南的依从程度及其相关结局。
方法： 纳入2019
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目的： 憩室炎是住院患者接受抗菌药物治疗的常见适应证。虽然已有治疗指南（eTG）可供临床实践参考，但关于指南依从性及抗菌药物选择相关结局的不确定性仍存。研究人员旨在评估急性憩室炎住院患者对本地处方指南的依从程度及其相关结局。
方法： 纳入2019年1月至2023年12月期间在布里斯班Mater医院确诊憩室炎并住院的患者。收集临床、生化、治疗及90天结局数据，并比较依从性与非依从性处方的关键临床结局和处方实践。
结果： 共纳入445例患者，其中复杂型憩室炎155例（35%），非复杂型290例（65%）。总体指南依从率为252/445（57%），复杂型憩室炎依从率55/155（35%）显著低于非复杂型197/290（68%），P < 0.01。多变量分析显示，就诊时即为复杂型憩室炎是非依从性的唯一显著相关变量，校正后比值比（aOR）：2.73（95% CI：1.68–4.46，P < .001）。非依从性处方还与更长的静脉治疗疗程相关，中位数5天（IQR：3–7）对比3天（IQR：2–5），P < .001。依从性与不良结局之间未发现关联。
结论： 憩室炎抗菌药物处方指南的总体依从性较差。临床医生最倾向于对复杂型憩室炎患者做出非依从性处方。然而，依从性与不良结局并无关联。这表明遵循指南是安全的，广谱治疗获益有限，且可能增加不良反应风险。
论文解读文章
一、研究背景与目的
结肠憩室炎是住院患者常见就诊原因，西方世界超过65岁人群中逾半数受憩室疾病影响，其中3%–7%在长期随访中并发急性憩室炎。计算机断层扫描（CT）被推荐用于疑似首次发作的确诊及并发症评估。多数需住院的患者采用非手术管理，包括密切观察、肠道休息和静脉补液。已有充分证据表明，非复杂型憩室炎通常无需常规住院抗菌药物治疗，能耐受流质饮食且无全身炎症反应综合征（SIRS）表现者可在门诊管理，但抗菌药物仍被普遍处方。指南建议对复杂型病例（存在全身炎症、脓肿形成或穿孔证据）给予抗菌治疗，推荐方案通常为覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的广谱方案。
目前缺乏高质量临床试验来指导憩室炎非手术管理的最优方案，包括抗菌药物选择。现有指南和回顾性研究提示治疗失败风险较低，且抗菌药物选择和疗程似乎不太可能影响失败风险，后者更多由疾病并发症程度所预测。在澳大利亚，《治疗指南：抗菌药物》第16版（eTG）作为独立、循证且及时更新的资源指导合理抗菌药物处方，其憩室炎指南引用了国际指南和临床试验，由内科和外科医师组成的多学科专家组编写。已有若干针对非复杂型憩室炎指南依从性的研究显示依从性较差，且治疗失败率与指南依从性无关联。然而，复杂型憩室炎的指南依从率仍不明确，患者结局是否受eTG依从性影响亦不清楚。
本研究旨在评估作者所在中心憩室炎住院患者对eTG的依从程度，并评估指南依从性与患者结局之间的差异。
二、研究设计与关键方法
本研究为回顾性队列研究，纳入2019年1月1日至2023年12月31日期间在澳大利亚昆士兰州布里斯班Mater成人医院（MAH）住院的急性憩室炎成年患者。MAH为拥有390张床位的三级公立医院。患者通过国际疾病分类第十版（ICD-10）编码筛查，诊断经临床记录和影像学报告确认。排除无需住院的患者。
研究人员记录关键临床、病理和影像学数据，计算每位患者的Charlson合并症指数（CCI）。复杂型憩室炎依据eTG定义：血培养阳性、穿孔、腹膜炎、脓毒症/脓毒性休克，或入院CT显示直径>5 cm的脓肿形成。收集就诊时生化数据，包括白细胞增多症（白细胞计数> 11.0 x 103 cells/mm3）和C反应蛋白（CRP）。
依从性评估针对专科团队处方的最广谱静脉抗菌药物方案，记录静脉（IV）和口服（PO）药物选择及疗程。经验性治疗若符合eTG“憩室炎”页面所列方案之一则定义为依从，推荐一线方案包括：阿莫西林/氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑（MET）、头孢曲松（CTR）/头孢噻肟（CTA）+MET，或阿莫西林+克拉维酸（AMC）。若获得微生物学和药敏信息，依从性以适当的靶向治疗定义。研究未将疗程纳入依从性定义，因研究重点为憩室炎的初始抗菌管理。
主要结局为总体指南依从性。次要结局包括与非依从性相关的因素、依从与非依从处方组间临床结局差异（住院时长、90天因憩室炎复发再入院、90天需手术率、90天死亡率）、随时间变化的处方实践及描述性微生物学信息。统计分析使用Stata 16版，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，数值变量采用Student t检验或Mann-Whitney U检验，简单逻辑回归中P ≤ .1的协变量纳入多变量逻辑回归模型，Cochran-Armitage检验用于时间趋势分析。
三、研究结果
总体依从性及患者特征比较
共筛查944例患者，排除334例无需住院者，再排除165例非急性憩室炎就诊者，最终纳入445例。其中复杂型155例（35%），非复杂型290例（65%）。436例（98%）经CT确诊。总体指南依从率为252/445（57%），复杂型依从率55/155（35%）显著低于非复杂型197/290（68%），P < .01。非依从组包含显著更多的复杂型憩室炎（52% vs 22%，P < .001），静脉抗菌药物疗程更长（5天，IQR 3–7 vs 3天，IQR 2–5，P < .001），住院时长更长（4天，IQR 3–6 vs 3天，IQR 2–5，P < .001）。非依从组90天复发率（18% vs 10%，P = .03）和手术需求率（9% vs 4%，P = .02）更高。12例（2.7%）患者90天内死亡，均大于50岁，两组间死亡率无显著差异。非依从组最常处方的抗菌药物为哌拉西林-他唑巴坦（PIT，91%），依从组最常为AMC（52%）。
非依从性相关因素的多变量分析
多变量回归分析显示，就诊时复杂型憩室炎是唯一统计学显著的与非依从性相关的变量（OR = 2.73，95% CI 1.68–4.46，P < .001）。10例患者缺乏CRP数据，排除后重新分析未改变结果。
复杂型憩室炎亚组分析
复杂型亚组内，非依从性与更长的静脉抗菌药物总疗程相关（6天，IQR 5–9 vs 4天，IQR 3–6，P < .001），也与更长住院时长相关（7天，IQR 5–10 vs 4天，IQR 3–7，P < .001）。90天复发再入院率、手术需求率和死亡率均无显著差异。
非复杂型憩室炎亚组分析
非复杂型亚组内，非依从性与更长平均住院时长相关（4天，IQR 2–5 vs 3天，IQR 2–4，P = .019），90天复发率显著更高（15% vs 8%，P = .049）。
处方实践随时间的变化
410例患者接受了AMC、PIT或CTR之一。年治疗患者数从2019年的67例增至2023年的99例。2019年，42%患者处方CTR，16%处方AMC，42%处方PIT；2023年，9%处方CTR，40%处方AMC，51%处方PIT。PIT处方比例呈上升趋势。
口服抗菌药物降阶梯
384例（86%）患者有口服抗菌药物数据，中位口服疗程为5天（IQR 5–7），依从与非依从组相同。口服AMC占口服降阶梯的绝大多数（n = 337，88%）。156例处方PIT且有口服数据的患者中，146例（94%）降阶梯为口服AMC。
微生物学结果
138例（31%）患者住院期间行血培养，其中10例（7%）存在菌血症，2例为多微生物感染。血培养分离菌包括大肠埃希菌（n = 3）、铜绿假单胞菌（n = 2）、拟杆菌属（n = 2）、产气荚膜梭菌（n = 1）、摩根摩根菌（n = 1）、阴沟肠杆菌（n = 1）、肺炎克雷伯菌（n = 1）和无乳链球菌（n = 1）。54例接受经皮或手术治疗的复杂型憩室炎患者中，33例获得微生物学诊断，22例为多微生物感染。大肠埃希菌为最常见培养菌（n = 21，39%），7例（13%）培养出铜绿假单胞菌。
四、讨论与结论
本研究显示结肠憩室炎患者对本地处方指南的依从性较差。现有文献中针对复杂型憩室炎抗菌药物依从性的研究匮乏。一项多中心回顾性队列研究评估了非复杂型憩室炎管理的指南依从性（不使用抗菌药物），各中心间差异显著（37%–96%）。另一项单中心研究评估无抗菌药物治疗方案的落实，同样发现依从性差（60%）且并发症无差异。本研究在复杂型憩室炎中同样发现较差的指南依从性，复杂型疾病是非依从性的唯一显著相关变量，而两组间病前患者特征无差异。值得注意的是，接受抗菌药物治疗的住院憩室炎患者中很大比例（290/445）为非复杂型，而多项研究已证明这些患者无需抗菌药物甚至住院治疗。
国际和机构间存在不同指南，部分倡导对脓毒症或脓毒性休克患者优先使用更广谱抗菌药物，如PIT，例如外科感染学会修订版腹腔内感染管理指南（SIS指南）。但须考虑本地药敏情况和抗菌药物耐药率差异。本研究中，尽管复杂型表现与非依从性处方相关，患者合并症并非相关因素。复杂型亚组内，依从性处方与疾病严重程度的生化标志物无统计学显著差异，提示该亚组疾病严重程度并未影响处方决策。非复杂型亚组中CRP、白细胞增多或CCI亦无显著差异，这与部分现有文献（非依从性与更高CRP和更多合并症相关）形成对比。有趣的是，绝大多数非依从性处方PIT的患者降阶梯为口服AMC，进一步反映抗菌药物选择更多受临床医生熟悉度而非临床必要性驱动。
非依从性使用更广谱抗菌药物并未改善90天结局。总体而言，非依从性与更高的90天复发率和手术需求相关，这可能因复杂型憩室炎患者接受更多非依从性抗菌药物所致。校正该因素后，复杂型亚组无论依从与否，90天复发率、手术率和死亡率基本一致。一项回顾性研究探讨了抗菌药物疗程对非手术管理憩室炎结局的影响，发现治疗失败的唯一显著风险因素是憩室脓肿大小，而非抗菌药物选择和疗程。本研究在一定程度上复现了该结果，发现复杂型憩室炎患者中抗菌药物选择（依从与否）与治疗失败率无差异。非复杂型亚组中，非依从性与更高的90天复发率相关，但手术需求和死亡率无差异，可能由临床医生主观评估等疾病严重程度（及复发可能性）的其他标志物驱动了非依从性处方。
本研究的90天死亡率与2022年Cochrane系统评价（非复杂型憩室炎抗菌药物使用）相当，后者中三项随机对照试验随访长达12个月的总死亡率约为4.6%。另一项针对感染源控制腹腔内感染的短疗程抗菌药物试验显示30天死亡率约1%。本研究略高的死亡率可能反映患者年龄更大和合并症负担更重。
虽然指南非依从性不等同于不适当处方，但预计伴随更高的不适当处方率及各种弊端。抗菌药物暴露与耐药菌出现的关联在个体和生态层面均已充分证实。本研究还展示了不适当处方更易感知的危害：超出临床必要性的延长抗菌药物处方很常见，构成非依从性处方的显著部分。其他研究反复证明更长疗程与抗菌药物不良反应率的关联，一项研究发现仅额外3天暴露即导致抗菌药物不良反应相对风险增加2.4倍。本研究患者平均接受5天额外口服治疗，无论静脉疗程长短。多项研究已证明短疗程总治疗在复杂腹腔内感染中非劣效，因此5天口服抗菌药物的常规实践可能不必要。此外，尽管PIT在非依从组中大量处方，本研究显示铜绿假单胞菌检出率较低（2例血流感染，0.4%；7例腹腔内培养，1.6%），常规经验性抗假单胞菌治疗的效用似乎薄弱。
处方决策可能反映既往培训、机构和替代指南以及既有实践模式。社会学和经济学文献探讨了相关可能性：缓解感知的短期感染风险的压力可能超过适当处方和长期管理的责任。调查显示取悦资深同事的意愿在抗菌药物决策中具有重大影响，组织内同伴行为和感知的正常处方实践也与决策相关。
研究结论： 在急性结肠憩室炎患者中，本地抗菌药物处方指南的总体依从性较差。PIT是非依从性情境中最常处方的抗菌药物，复杂型憩室炎是非依从性的唯一统计学显著相关变量。依从性处方与不良90天结局无关联，依从与非依从组间90天死亡率无差异。尽管存在哌拉西林-他唑巴坦的过度处方，微生物学数据不支持抗假单胞菌治疗的必要性，大多数患者后续接受口服阿莫西林-克拉维酸治疗。
