《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Multi-center retrospective evaluation of antimicrobial discharge medication reconciliation
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目的：分析两种不同的出院用药重整（discharge medication reconciliation，DMR）模式对整个医疗系统内出院时抗菌药物处方的影响。
设计：多中心回顾性评价，时间自2024年9月1日至2025年8月31日。
场所：M Health
目的：分析两种不同的出院用药重整（discharge medication reconciliation，DMR）模式对整个医疗系统内出院时抗菌药物处方的影响。
设计：多中心回顾性评价，时间自2024年9月1日至2025年8月31日。
场所：M Health Fairview医疗系统由十家医院组成，其中八家位于明尼阿波利斯/圣保罗地区，一家为四级学术医疗中心（academic medical center，AMC）。另外两家医院位于距都市区60英里以外。
患者：纳入年龄≥18岁、出院时携带口服抗菌药物处方且处方目的为治疗肺炎、尿路感染或革兰阴性菌菌血症的参与者。排除在住院期间有造血干细胞移植或实体器官移植史，或存在中性粒细胞减少症的参与者。
干预措施：在九家医院，药师完成全面的DMR，包括记录药师干预、干预的评级显著性及完成DMR所需时间。AMC仅对“高风险”药物（包括口服抗菌药物）进行针对性DMR。
结果：未检测到两种DMR模式之间药师干预率的统计学显著差异。总体药师干预率为8.4%，但针对性DMR场所的干预率更高，为13.6%。最常见的药师干预是建议替代治疗时长。在社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）、复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection，cUTI）及尿源性革兰阴性菌菌血症的适应证中，平均治疗时长超过了参考治疗时长。
结论：本评价强调了鉴于整个医疗系统中抗菌药物适宜治疗时长比例偏低，药师干预存在重要机会。干预的准确记录是电子健康记录（electronic health record，EHR）内自动化整合的一个机遇。
论文解读：出院抗菌药物用药重整模式的多中心回顾性评价
一、研究背景与目的
用药重整是药师在照护过渡中的核心职能。出院时抗菌药物处方的不合理使用可导致治疗失败风险增加、不良反应增多以及抗菌药物耐药性加剧。尽管已有明确的机构性和国家共识指南用于指导抗菌药物的合理选择与治疗时长，但在实际临床实践中，出院处方的合理性仍存在显著不足。既往研究显示，药师主导的出院用药重整（discharge medication reconciliation，DMR）可显著减少临床重要用药错误，但不同DMR模式（全面模式与针对性模式）在抗菌药物出院处方管理中的实际效果尚缺乏系统比较。此外，该医疗系统内部报告的数据显示，全面DMR模式的药师干预率约为10%，针对性模式低于5%，这些数据被认为受到记录不足的影响，且明显低于文献报道的药师主导干预率（如门诊口服抗菌药物治疗项目中约30%的干预率）。因此，本研究旨在通过多中心回顾性分析，评估两种DMR模式对出院口服抗菌药物处方的影响，包括药师干预率、抗菌药物选择合理性及治疗时长（duration of therapy，DOT）的合理性，以期为优化药师资源配置和改善出院抗菌药物处方质量提供依据。
二、研究方法概述
研究人员开展了一项多中心回顾性研究，覆盖M Health Fairview医疗系统内的十家医院。其中九家医院采用全面DMR模式，药师在收到收件箱消息后对住院和门诊用药清单进行全面审查，记录干预内容、干预显著性评级及完成时间；另一家学术医疗中心（academic medical center，AMC）采用针对性DMR模式，仅通过处方审核队列对“高风险”药物（包括抗菌药物）进行审查。研究纳入2024年9月至2025年8月期间出院且携带口服抗菌药物处方的成年患者，适应证包括社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）、非复杂性尿路感染（uncomplicated urinary tract infection，uUTI）、复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection，cUTI）及革兰阴性菌菌血症。排除有造血干细胞移植或实体器官移植史、中重度中性粒细胞减少症、感染性疾病或抗菌药物管理团队参与出院计划的患者。数据来源于电子健康记录（Epic Systems Corporation），通过报告筛选和人工病历审查收集处方信息。药师干预通过分析药师交接记录、出院摘要、药师干预追踪系统（“i-Vents”）以及一种基于出院抗菌药物处方数量的新方法进行记录。主要结局为两种DMR模式下的药师干预率，次要结局包括干预类型描述以及抗菌药物选择和DOT的合理性评估，参照机构指南和国家共识指南的标准进行判定。统计分析采用卡方检验和Fisher精确检验比较干预率差异。
三、研究结果
药师干预率比较： 研究共审查约2000份处方，其中333份符合纳入标准。全面DMR场所的处方为266份，针对性DMR场所为67份。总体出院药师干预率为8.4%，全面DMR场所为7.1%，针对性DMR场所为13.6%。各场所之间的干预率差异具有统计学显著性（卡方检验P=0.002），但全面模式与针对性模式之间的数值差异未达到统计学显著水平（Fisher精确检验P=0.15）。两种模式的干预类型相似，常见干预包括根据出院时可用的微生物培养和药敏结果建议转换为口服抗菌药物、更换为口服生物利用度更高的抗菌药物、肾功能相关剂量调整、对齐总治疗时长以及处理药物相互作用。
干预类型与适应证分布： 社区获得性肺炎和复杂性尿路感染占药师干预的最高比例，分别为46%和39%。按处方数量标准化的出院干预率分别为：医院获得性肺炎17%、复杂性尿路感染15%、社区获得性肺炎7%、非复杂性尿路感染7%、革兰阴性菌菌血症5%。最常见的干预类型为抗菌药物时长调整（18次），其次为剂量调整（5次）、药物选择（4次）和药物相互作用管理（1次）。
治疗时长合理性评估： 根据参考标准，复杂性尿路感染处方中43%、社区获得性肺炎处方中44%、革兰阴性菌菌血症处方中61%、非复杂性尿路感染处方中63%、医院获得性肺炎处方中73%的总治疗时长被认为是适宜的。在社区获得性肺炎治疗中，β内酰胺类或氟喹诺酮类的平均治疗时长为6.7天（95% CI [6.3, 7.1]），大环内酯类或多西环素为5.7天（95% CI [5.4, 6]），参考时长超出了平均治疗时长的95%置信区间。在复杂性尿路感染治疗中，氟喹诺酮类的平均治疗时长为9.1天（95% CI [7.9, 10.3]），β内酰胺类为9天（95% CI [8.1, 9.9]），同样超出参考时长范围。尿源性革兰阴性菌菌血症的平均治疗时长为12.6天（95% CI [10.3, 14.9]），中位数为12天，明显超过参考时长7天。非复杂性尿路感染各抗菌药物选择的平均治疗时长均在参考范围内。抗菌药物选择方面，仅发现4份出院处方存在不合理的抗菌药物选择，均针对尿路感染，且出院时目标病原体对处方抗菌药物耐药而未被处方医师或药师在出院时纠正。
四、讨论与结论
两种DMR模式之间的干预类型相似，表明药师在不同场所的实践方式相近，干预的问题类型也类似。干预率未显示出统计学显著差异，提示针对性DMR模式可能在药师时间和资源配置上更具效率，同时出院处方结局相似。然而，按处方数量标准化的干预率在医院获得性肺炎和复杂性尿路感染适应证中高于整体系统干预率，但仍远低于既往文献报道的水平。治疗时长适宜率在多个适应证中低于70%，表明在出院时及住院期间（若患者病情改善且医学上适合出院）重新调整治疗时长存在明显改进空间。参考治疗时长超出平均治疗时长95%置信区间的适应证包括：β内酰胺类、氟喹诺酮类、多西环素或阿奇霉素治疗的社区获得性肺炎；氟喹诺酮类或β内酰胺类治疗的复杂性尿路感染；以及尿源性革兰阴性菌菌血症。值得注意的是，β内酰胺类治疗的非复杂性尿路感染治疗时长处于参考范围3–7天的上限，这可能受机构指南推荐7天与国家共识指南推荐3–7天范围不一致的影响。无论感染源如何，革兰阴性菌菌血症的平均和中位治疗时长相似，也可能受机构指南与国家指南差异的影响。抗菌药物选择的高适宜率表明基于微生物培养和药敏结果的抗菌药物调整总体得当。
本研究存在若干局限性。回顾性设计可能难以评估患者临床改善情况或其他可能需要更长治疗时长的临床场景。部分适应证与抗菌药物组合的样本量不足10例，包括医院获得性肺炎、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶治疗的复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染、氟喹诺酮类治疗的非复杂性尿路感染及非尿源性革兰阴性菌菌血症。研究依赖于药师自我记录干预，存在报告偏倚。治疗时长可能因采用门诊处方总天数加上住院天数的计算方法而被高估。此外，未对药师干预所减少的抗菌药物总治疗天数进行汇总核算。抗菌药物选择评估标准有限，未考虑口服生物利用度或感染部位药物浓度。最后，全面干预场所之间存在场所层面异质性，汇总分析可能掩盖了个别机构的差异，且参与场所数量有限限制了分层或混合效应模型的应用。
本研究的临床意义包括：强调持续更新机构指南的必要性；显示出院用药重整过程中需密切关注门诊治疗时长与住院期间治疗时长的衔接——在该医疗系统中，电子健康记录会在出院时自动将住院医嘱的停药日期延续至出院处方；提示电子健康记录提示和自动化可作为部分解决方案；同时表明药师干预记录的自动化整合对于持续追踪和流程改进至关重要。
结论：本研究基于整个医疗系统中治疗时长适宜率偏低的现状，强调了药师进一步干预的机会，并丰富了关于选定抗菌药物适应证真实世界治疗时长的现有文献。药师干预的准确记录仍然是电子健康记录中自动化整合的一个机遇。
