《Substance Abuse and Rehabilitation》：Non-Pharmacological Treatment Approaches for People with Concurrent Chronic Pain and Opioid Use Disorder: A Scoping Review
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背景：在接受阿片类药物使用障碍（OUD）药物治疗的人群中，近一半（44%）合并有慢性非癌性疼痛（CNCP）。临床指南推荐在药物治疗的同时联合非药物疼痛管理方法，然而关于其有效性、可行性、可接受性及可负担性的证据仍然有限，因此有必要对当前证据进行更新性综述。
背景：在接受阿片类药物使用障碍（OUD）药物治疗的人群中，近一半（44%）合并有慢性非癌性疼痛（CNCP）。临床指南推荐在药物治疗的同时联合非药物疼痛管理方法，然而关于其有效性、可行性、可接受性及可负担性的证据仍然有限，因此有必要对当前证据进行更新性综述。
方法：本研究遵循乔安娜·布里格斯研究所（JBI）方法学及系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展版（PRISMA-ScR）指南开展范围综述。研究人员于2025年11月检索了4个数据库，并于2025年12月在Google Scholar中进行灰色文献检索，以获取针对合并CNCP与OUD成人患者的非药物干预相关文献。符合条件的研究由两名研究人员独立筛选，使用标准化表格提取数据，并采用叙述性方法综合研究结果。
结果：共纳入35篇文献，涵盖13项原始研究的15篇研究文献及20篇试验方案。13项原始研究主要涉及心理社会干预、身体活动干预和多模式干预，其中心理社会干预研究最为常见。总体而言，非药物干预在减轻疼痛、阿片类药物渴求及物质使用方面显示出潜在获益。不同干预模式的可行性存在差异，而7项评估了可接受性的原始研究普遍显示干预的可接受性较好。
结论：本范围综述描绘了用于共病CNCP与OUD的心理社会、身体活动及多模式干预方法的现有证据图景。然而，当前证据仍然有限，不足以判定各干预措施间的相对有效性。近期完成及正在进行中的试验数量日益增多，表明证据基础正在扩大，这将为未来更稳健的评估及临床实践提供支持。
**引言**
阿片类药物使用障碍（OUD）被定义为一种导致临床显著损害或痛苦的问题性阿片类药物使用模式。全球约有2680万人患有OUD，每年超过10万人死于阿片类药物相关原因。OUD被视为一种慢性复发性疾病，可通过循证干预进行管理，阿片类激动剂治疗（OAT）如丁丙诺啡和美沙酮是标准药物治疗。慢性非癌性疼痛（CNCP）通常指持续超过三个月且非恶性疾病所致的疼痛，全球成年人群患病率约为31%，与生活质量下降、躯体功能受损及心理健康症状增加相关。近年来，尽管长期使用阿片类药物治疗CNCP的证据有限，发达国家阿片类药物处方量仍增加，伴随过量、依赖和死亡等风险。CNCP与OUD共病率为44%，显著高于普通人群，且常合并至少一种精神疾病，并增加药物相关危害风险。临床指南推荐非药物与药物联合治疗共病CNCP与OUD，但实际实施指导有限。既往系统综述和范围综述仅发现截至2022年发表的少量（≤10项）相关非药物干预研究。为更新证据，本范围综述基于先前综述，识别自2022年6月以来针对CNCP与OUD共病患者的非药物治疗方法，并描绘其有效性、可接受性和可行性。综述问题为：（i）2022年6月以后有哪些非药物治疗方法已在CNCP与OUD共病患者中测试？（ii）这些非药物治疗在有效性、可负担性、可接受性和可行性方面有何证据？
**方法**
本范围综述遵循乔安娜·布里格斯研究所（JBI）方法学及PRISMA-ScR指南进行报告，方案前瞻性注册于开放科学框架。检索策略由蒙纳士大学学术图书馆员协助制定，采用PEO（人群、暴露、结局）框架。于2025年11月7日在Ovid Medline、Embase、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）和Scopus中进行了电子检索，并于2025年12月17日在Google Scholar中补充检索灰色文献和临床指南。检索词结合受控词汇（如MESH词）和自由文本关键词，涵盖OUD、CNCP和干预/治疗三个概念，并采用布尔逻辑组合。合格研究设计包括随机对照试验（RCT）和观察性研究；综述和临床指南在全文筛选阶段用于识别原始研究，但不纳入最终证据综合；同时纳入结局相关的进行中试验方案和注册临床试验。所有文献导入Covidence去除重复，由八名评审员中的两人独立筛选标题和摘要，再独立筛选全文。灰色文献检索和先前范围综述纳入研究的复核亦由两名评审员独立进行。如仅有摘要，则联系通讯作者获取全文。分歧通过讨论达成共识，必要时由资深评审员仲裁。数据提取采用定制Excel表格，由四名评审员独立提取并由第二人核对，内容包括研究特征、非药物干预细节、结局、可接受性和可行性。采用描述性总结和叙述性综合，按干预类型分类描述。
**结果**
共筛选2036条题录和208篇来自先前综述及灰色文献的文献，260篇全文评估后35篇被纳入，其中15篇研究文献来自13项原始研究，20篇为临床试验方案。11项原始研究（85%）在美国开展，2项在荷兰；除一项OAT状态不明外，所有研究参与者均接受OAT治疗OUD，样本量14至452不等，干预时长从单次2小时到4个月，每次15分钟至2.5小时。在20项方案中，10项近期完成但数据尚未公布，10项正在持续。非药物干预分为心理社会干预、身体活动干预和多模式干预。心理社会干预是最常见类别，涉及12篇文献、10项原始研究（77%）；身体活动干预仅1项原始研究（8%）；多模式干预2项原始研究（15%）。
心理社会干预包括CBT、正念和其他心理教育干预。CBT干预在5项原始研究（38%）中评估。Barry等人进行了一项12周试点随机试验，40名接受美沙酮维持治疗（MMT）的CNCP患者随机分配至CBT组或美沙酮药物咨询组，CBT包含12次30-45分钟应对技能训练，结果显示CBT组阿片戒断时间有延长趋势，但无统计学显著差异，两组疼痛干扰和强度均有改善。Wachholtz等人测试了针对阿片成瘾和疼痛的自我调节疗法（STOP），为12周、每周90分钟的结构化CBT项目，14名参与者的初步结果提示疼痛严重程度和功能结局显著改善。Messina和Worley对148名接受丁丙诺啡-纳洛酮治疗处方OUD的CNCP成人进行二次分析，发现疼痛增加预测阿片渴求，进而预测后续阿片使用；接受认知行为疼痛应对技巧咨询模块可显著减弱渴求与下周阿片使用之间的关联，但未报告直接疼痛结局。Wilson等人开展8周RCT，60名接受OAT的CNCP患者随机分配至基于CBT原则的在线疼痛自我管理程序或等候名单对照组，治疗组在疼痛干扰、严重程度、阿片误用和抑郁评分上高于对照组，但积极完成干预者的上述评分低于未完成者；干预组内疼痛自我效能显著提升。Ilgen等人评估远程心理社会疼痛管理干预（PPMI），200名接受丁丙诺啡治疗的慢性疼痛患者随机分配至PPMI或增强常规护理，8次CBT和接纳式治疗，意向性治疗分析显示两组在丁丙诺啡保留率、疼痛结局和物质相关结局上无显著差异；符合方案分析显示接受≥4次PPMI者的丁丙诺啡停药率更低、3个月阿片戒断率更高，但差异幅度小，需谨慎解读。
正念干预在3项原始研究（23%）中评估，主要为正念导向康复增强（MORE），在一项试点RCT和两项RCT中，MORE作为面诊或远程辅助干预，结合正念训练、认知行为策略和自我调节技术，与美沙酮药物咨询或常规MMT相比，普遍降低非法阿片使用、阿片渴求和疼痛不愉快感，并提高MMT依从性。一项关于正念认知疗法（MBCT）的定性研究显示参与者对疼痛和阿片症状的影响体验不一，部分改善渴求应对，部分无感知变化，但总体上被认为通过认知分心和疼痛接纳支持疼痛管理。一项小型神经影像学试点研究提示接纳与承诺疗法（ACT）可能与疼痛相关脑区神经激活改变有关，但样本量极小（n=12）且流失率高，结果高度初步。
两项原始研究（15%）评估其他心理社会干预。You等人测试单次在线Empowered Relief干预，51名接受美沙酮或丁丙诺啡的慢性疼痛合并OUD参与者接受2小时疼痛神经科学教育、互动练习和疼痛管理技能，结果1个月时疼痛强度、疼痛烦扰和干扰显著降低并维持至3个月，但疼痛强度降幅未达到临床最小重要差异，阿片渴求无显著变化。Windsor和Smith评估改编疼痛神经科学教育（a-PNE），21名慢性肌肉骨骼疼痛合并OUD患者接受4次每月15分钟干预或一般健康教育对照，a-PNE组在疼痛神经生理学知识和疼痛自我效能方面有所改善，干预后及90天随访时疼痛神经生理学知识优于对照组。
身体活动相关干预：Uebelacker等人开展试点RCT，40名接受OAT的CNCP患者随机分配至12周哈他瑜伽或健康教育对照组。两组在每节课前后均表现出悲伤、焦虑、烦躁、疲劳和疼痛的显著即时降低，瑜伽组焦虑和疼痛严重程度的即时降低显著更大。意向性治疗分析显示从基线至第3个月两组疼痛干扰变化无显著差异；在高依从者中瑜伽组疼痛干扰降幅更大，但组间差异未达统计显著性。
多模式干预：DiMeola等人在MMT诊所进行试点可行性研究，评估三种咨询师提供的非药物干预：认知行为自我管理（Coping with Pain）、体感活动游戏（Wii-Covery）和技能性行为激活（Juggling group）。共452名患者参与，57%报告CNCP，单次参加任一干预均与疼痛强度、焦虑、抑郁和压力的即时降低及精力和幸福感增加相关。Davies等人开展定性研究，25名CNCP患者参加针对处方OUD的专门OAT减量计划，发现患者准备度、非评判性临床环境中的社会支持以及获得咨询或心理支持有助于成功参与阿片减量；参与者还报告，除药物治疗外额外的疼痛治疗有助于改善疼痛感知和疼痛管理技能，并支持疼痛药物使用决策。
可行性和可接受性：13篇研究文献报告了可行性。CBT面诊项目出勤率较高，一项研究平均完成12次中的8.4次，另一项约80%；在线或辅助模块参与度不一，约65%参与在线疼痛项目，一项研究中40%接受疼痛应对模块，其中53%仅接受一次；另一项研究中54%完成≥4次远程会话。MORE研究依从性较高，73-100%参与者参加≥4/8次会话；MBCT定性研究显示相当比例符合条件者拒绝参与。心理教育干预中，55/74名入组者参加单次干预，21/24完成全部a-PNE疗程。瑜伽干预仅约半数参与者为高依从者。多模式干预总体表现出高水平可行性，初始参与度高且几乎所有参与者至少参加一次小组会话。可接受性在7项原始研究中评估，CBT和正念干预普遍报告高满意度和感知有用性，如PPMI干预帮助评分8.6/10（对照组7.9），STOP干预参与者普遍认可放松技巧等核心成分；Empowered Relief治疗评价和满意度均分8.6/10；a-PNE虽无标准化满意度量表，但高完成率（88%）和知识显著提升表明内容便于理解且被良好接受；瑜伽干预的客户满意度问卷得分超过中点。
纳入的临床试验方案：20项临床试验方案按干预类型分类：心理社会干预14项（70%），包括CBT、正念、行为、文化相关及其他心理教育干预；身体干预3项（15%），包括针灸、瑜伽和其他身体活动干预；多模式干预3项（15%），包括共同决策、ACT联合护理管理、CBT联合现场运动和放松训练。多数干预设计持续8至12周，现场和/或在线/远程交付。
**讨论**
本范围综述在先前综述基础上增加了原始研究和临床试验方案，显示心理社会干预最为常见，身体活动干预较少。CBT干预对阿片相关结局显示出混合但可能有益的效应，而疼痛结局持续改善的证据有限。正念干预在临床、定性和机制性结局上汇聚出潜在获益证据，但证据强度因干预类型和研究设计而异。仅一项身体活动研究表明瑜伽可能在疼痛和焦虑管理方面提供短期益处，但疼痛相关功能持续改善的证据有限。多模式干预因缺乏对照组且仅评估急性结局，应视为可行性和短期症状改善的初步证据而非干预疗效。
非药物干预的可行性因干预类型而异，受干预结构、交付模式、参与者负担及社会心理和结构性障碍影响。MORE干预保留率和完成率较高，可能得益于结构化格式、持续课程交付和体验式练习；团体交付和支持性治疗环境也可能通过责任感和社会支持提高依从性。CBT干预尤其数字交付模块的参与度较低，可能反映减少治疗接触、自我导向完成要求及生活竞争需求等常见障碍。身体活动干预可行性较低，可能由于较高体能要求、疼痛和疲劳等症状相关限制及持续参与可及性不足。抑郁、焦虑、症状加重恐惧、动力不足及社会经济劣势均阻碍参与。多模式干预总体可行性最高，可能反映灵活交付形式和按需调整成分的能力；无需承诺的随到随学式设计可降低参与障碍并促进早期参与。可接受性方面，七项研究一致显示CBT、正念、心理教育和瑜伽等干预在CNCP与OUD共病人群中总体可接受，满意度和感知有用性均为阳性。当干预与现有服务模式和患者需求一致时，可接受性可能增强，例如STOP干预方案与社区成瘾治疗伙伴共同开发，以实现与既有照护路径的对齐。
尽管指南推荐非药物干预作为一线治疗，但专门研究仍较少。本综述新识别出20项正在进行或近期完成的试验，涵盖疼痛自我管理、正念、ACT、CBT和心理社会教育等干预。部分试验采用更结构化方案和更长随访期（12个月），表明对长期结局监测日益重视。若干试验正探索虚拟现实和数字健康干预，反映新兴研究领域。不断增加的多样化研究有望加强证据基础，改善方案设计并促进更优的CNCP和OUD管理。鉴于参与者参与障碍（如社会经济劣势），未来疼痛治疗方案需优先考虑短期和长期的可行性与治疗保留率，尤其针对多重弱势的边缘化人群。干预开发应考虑灵活和个体化交付选项，以适波动性疼痛症状和个人需求，并兼容现有照护模式。可考虑将应急管理作为支持参与和治疗依从性的补充方法。数字交付可能提供更大灵活性和可及性，但软件复杂性及手机、互联网或数字技术受限可能限制参与，并可能对部分OUD个体产生不成比例的影响。因此，可行性和可及性应纳入数字及非药物干预的设计和评估。
**局限性与优势**
解释结果时需注意以下局限性。第一，鉴于范围综述方法，未对纳入研究的方法学质量或偏倚风险进行严格评价，因此干预间结局差异不应被解读为疗效比较，而是现有文献结局的描述性概览。第二，多项原始研究尤其是RCT样本量较小（通常14-30人），限制了对更广泛临床人群的推广性。第三，大多数原始研究在美国开展，结果可能不适用于其他医疗体系。最后，多数研究排除有严重精神疾病共病者，而OUD成人中精神疾病患病率颇高，这限制了结果在呈现复杂重叠情况的真实世界人群中的应用，未来研究应纳入合并精神疾病的个体。就优势而言，本综述扩展了2022年6月前的范围综述，虽完成的试验数量不多，但识别并纳入大量进行中的临床试验，描绘了该领域当前的广度和增长，预示着不久的将来可获得更多非药物疼痛干预可行性数据。鉴于快速增长的证据基础，未来研究可超越范围综述，开展系统综述以更严谨评价干预有效性并形成具体临床建议。
**结论**
本范围综述描绘了现有证据，并确定了若干非药物干预（包括正念干预、疼痛自我管理项目、疼痛神经科学教育和瑜伽）在疼痛改善方面的有前景信号，尽管证据基础仍有限且处于早期。尽管上述干预类型报告了一些有利的疼痛相关结局，但当前证据仍不足以判断相对有效性。然而，这些发现提示非药物方法可能在CNCP与OUD共病患者的疼痛管理中发挥重要作用。本综述识别出的近期完成及进行中的试验是加强这一新兴证据基础的重要一步。
