《Journal of Personalized Medicine》：Collagen-Stratified Abdominal Wall Closure Combined with Subaponeurotic Platelet-Rich Plasma: Feasibility and Early Incidence of Postoperative Ventral Hernia in a Prospective, Uncontrolled Single-Centre Cohort
编辑推荐：
背景： 筋膜愈合依赖于I型胶原，然而在选择腹壁关闭技术时，胶原代谢很少被考虑。目的： 描述基于术前胶原生物标志物分层并联合腱膜下富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）关闭术后，术后腹疝（postoperative ventral h
背景： 筋膜愈合依赖于I型胶原，然而在选择腹壁关闭技术时，胶原代谢很少被考虑。目的： 描述基于术前胶原生物标志物分层并联合腱膜下富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）关闭术后，术后腹疝（postoperative ventral hernia, PVH）的早期发生率。方法： 前瞻性单中心队列研究，纳入106例连续成人患者（2024年10月至2025年12月），接受择期疝修补术（n = 61）或其他腹部手术（n = 45）。血清P1NP和CTX-I定义了低胶原组（n = 35）、中度胶原组（n = 27）和高胶原组（n = 44）。所有低胶原组患者均使用补片，中度胶原组中12例患者使用补片，高胶原组患者均未使用补片；所有患者均接受了PRP治疗。采用Wilson 95%置信区间（confidence intervals, CIs）报告发生率；组间比较采用确切概率检验、Welch方差分析和多项回归分析。结果： 发生1例PVH（0.9%；95% CI 0.2–5.2%），为低胶原组补片修复后的复发。中度和高胶原组的上限置信区间分别为12.5%和8.0%。较低的胶原类别与年龄较大（高vs.低胶原组的OR值为每10岁0.30；95% CI 0.18–0.52）及心血管合并症相关。无深部感染、补片取出或死亡病例。结论： 该方案可行且早期PVH罕见。由于每位患者均接受了PRP治疗，补片的使用遵循了胶原分组，且随访时间较短，这些数据无法表明任一组成部分能够预防PVH；需要进行随机对照试验。
论文解读：基于术前I型胶原生物标志物分层联合腱膜下富血小板血浆的腹壁关闭术
一、研究背景与问题提出
术后腹疝（postoperative ventral hernia, PVH）是剖腹术后常见的晚期并发症，中线切口术后两年内的发生率约为10%-20%，在高危肥胖和糖尿病患者中更高。PRIMA试验显示，超过半数单纯缝合关闭的高危患者在五年内发生了切口疝。即使是疝修补术，较大缺损开放修复后的复发率随着随访时间延长而升高，在某些系列中可达30%或以上。因此，预防应从初次手术开始，包括精细的筋膜关闭技术（如小间距缝合法）以及在特定高危患者中使用预防性补片。
补片可降低复发风险，但并非无害。补片修复后可能出现慢性疼痛、血清肿、补片感染、粘连及需取出补片等并发症，且成本更高。对于组织健康的年轻患者的小缺损，仔细的缝合修复可能效果良好，而对于组织条件较差的老年患者，可能需要加强修复。因此，为可能受益的患者选择补片，而为不需要的患者避免使用补片，是个体化腹壁手术的一个实际目标。客观的组织质量标志物有助于这一选择。
目前的危险评估主要依赖解剖学和一般患者因素，如缺损大小、肥胖、吸烟和糖尿病。筋膜的生物学质量未被测量。有理由认为这很重要。原发或复发疝患者的皮肤和筋膜中I型与III型胶原比例低于对照组，COL1A1、COL3A1及几种基质金属蛋白酶基因变异在疝队列中出现频率更高，腹壁的抗张强度在很大程度上取决于其胶原网络。
筋膜中的胶原只能通过活检测量。两种血清I型胶原转换标志物更易获取：I型前胶原N端前肽（procollagen type I N-terminal propeptide, P1NP），在胶原合成时释放；以及I型胶原C端交联肽（C-terminal telopeptide of type I collagen, CTX-I），在降解时释放。两者均为骨转换的参考标志物，其作为筋膜胶原替代指标的价值仍是一个假设，而非既定事实。
自体富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）向伤口输送血小板源性生长因子（PDGF, TGF-β1, VEGF, EGF, IGF-1）。在实验模型中，它改善了组织愈合和疝修复的强度。腹壁手术中的临床数据仍限于小型研究，且不同制备方法的PRP产品差异很大。据研究人员所知，术前胶原分层和术中PRP尚未被共同研究过。研究人员所在团队近期描述了一名年轻运动员在急诊剖腹术后五个月内出现巨大腹疝的病例，该病例促使了本方案的制定。
本研究的主要目的是描述在接受根据术前I型胶原生物标志物选择并联合腱膜下PRP的腹壁关闭术后，连续患者中PVH（定义为新的切口疝或疝修补术后复发）的累积发生率。次要目的是描述伤口并发症和术后疼痛，并考察胶原类别与年龄、性别和合并症的关系。本研究并非旨在估计PRP或补片的独立效应：每位患者均接受了PRP，补片的使用由胶原类别决定。
二、研究方法
这是一项单中心前瞻性队列研究，无同期对照组。连续入组2024年10月7日至2025年12月23日期间在哈萨克-俄罗斯医科大学（哈萨克斯坦阿拉木图）外科临床基地接受手术的患者。纳入标准为18-85岁计划行前腹壁择期开放手术的成人。排除标准包括急诊手术、活动性局部或全身感染、血红蛋白<90 g/L、血小板计数<100×109/L、无法安全中断的抗凝治疗、体重指数>45 kg/m2、妊娠或哺乳期、免疫抑制治疗或化疗、无法参加随访以及缺乏知情同意能力。最终106例患者被纳入分析。
主要关键技术方法：
- 1.
胶原生物标志物检测与分组：术前清晨采集空腹静脉血，通过电化学发光免疫分析法在同一平台（Roche Cobas e411）上测定血清P1NP和CTX-I。基于P1NP将患者分为三组：低胶原组（P1NP ≤ 80 ng/mL）、中度胶原组（81–110 ng/mL）和高胶原组（>110 ng/mL）。CTX-I和P1NP/CTX-I比值仅用于描述，不用于分组。
- 2.
手术技术与补片使用策略：手术由三名具有至少十年独立执业经验的顾问医生在全麻下进行。根据方案，低胶原组及中度胶原组中的疝修补术使用轻量大孔聚丙烯补片（置于肌后位，重叠至少5 cm）；高胶原组不使用补片。无补片时，采用小间距缝合法以连续慢吸收或不可吸收单丝缝线关闭筋膜。
- 3.
富血小板血浆（PRP）制备与应用：手术当日从30-60 mL全血中制备自体PRP，采用两步离心法，目标血小板浓度为基础值的4-5倍。产物为富含白细胞的PRP（leukocyte-rich PRP, LR-PRP），使用前以10%葡萄糖酸钙激活。在直视下沿筋膜边缘四点注入腱膜下层2-4 mL，然后在补片放置或筋膜关闭前完成注射。
三、研究结果
3.1 参与者
106例患者中，平均年龄54.8 ± 15.2岁，女性66例（62.3%）。61例（57.5%）接受疝修补术，45例（42.5%）因其他疾病（主要为胆囊结石病）接受手术。低胶原组几乎全部为疝修补术（33/35），而高胶原组大部分属于其他手术层（29/44）。年龄从低胶原组到高胶原组稳步下降（Welch F(2, 67.3)=24.0, p<0.001）。低胶原组患者平均比中度胶原组年长8.1岁（95% CI 1.4–14.7），比高胶原组年长20.5岁（13.4–27.5）。慢性合并症呈现相同梯度：低、中、高胶原组分别有65.7%、63.0%和22.7%的患者至少有一种慢性疾病（p<0.001）。经Holm校正后，高血压和慢性心力衰竭在组间仍有显著差异。性别分布无显著差异。
3.2 手术过程
低、中、高胶原组的平均手术时间分别为78.4 ± 21.5分钟、72.6 ± 18.9分钟和51.2 ± 14.1分钟。平均失血量62.4 ± 28.5 mL，无患者需要输血。中位住院时间为7天（IQR 7–8），组间无差异。
3.3 术后腹疝（PVH）
全队列中记录到1例PVH（1/106；0.9%，95% CI 0.2–5.2%）。该例为一名66岁女性低胶原组患者，接受补片修复后在第8个月经临床和超声诊断为白线疝复发。中度胶原组和高胶原组均未发生PVH。无事件组的数据与高达12.5%（中度组）和8.0%（高胶原组）的真实PVH率相容，组间差异无统计学意义（p=0.585）。
3.4 伤口并发症与疼痛
6例（5.7%）发生血清肿，3例（2.8%）发生浅表手术部位感染。无深部感染、补片取出或再次手术，无死亡。大多数并发症为Clavien-Dindo I级，门诊处理即可。两名慢性疼痛患者在物理治疗后于末次访视时疼痛消失。各组疼痛评分随时间下降，高胶原组评分最低。探索性分析显示，较高的术前P1NP与较低的末次访视VAS评分相关（r=?0.66, p<0.001），但这种关联可能受年龄混杂影响。
3.5 与胶原类别相关的因素
年龄是与胶原类别相关的主要因素，但关联并非线性。与≥66岁的患者相比，≤45岁的患者更可能属于高胶原组（调整后OR 25.8, 95% CI 4.8–138.9），46-65岁的患者更可能属于中度组（OR 8.1, 2.2–30.4）或高胶原组（OR 3.9, 1.0–14.6）。女性更可能属于中度组（OR 4.1, 1.2–14.2）。在控制年龄后，合并症与胶原类别无关。
四、讨论与结论
讨论总结：
在本前瞻性队列中，根据术前I型胶原生物标志物选择并联合腱膜下PRP的腹壁关闭术在日常实践中是可行的。早期随访观察到1例PVH（0.9%, 95% CI 0.2–5.2%）。胶原类别与年龄密切相关，并通过年龄与心血管合并症相关。这些发现描述了该方案实施的情况，并不能证明该方案能预防疝气。方案中各组分无法分离：所有患者均接受了PRP，补片使用由胶原类别固定，而胶原类别本身随年龄和合并症变化。高胶原组患者平均比低胶原组年轻20岁，且大多接受胆囊切除术而非疝修补术，其无PVH可能反映了年龄、较小伤口或无预先存在的缺损等因素。低事件率令人鼓舞，但并非疗效证据。与文献的比较需谨慎，因为随访时间短、部分患者未行中线剖腹术，且结局由单一检查者评估。最相关的是，59例未使用补片的患者在早期随访中均未发生PVH（95% CI 0–6.1%），这支持在生物学风险较低的患者中测试选择性补片使用策略。P1NP和CTX-I是骨转换的参考标志物，其能否反映腹直肌鞘的胶原质量尚未得到证实，因此胶原类别应视为研究变量而非临床决策依据。未来工作应在每个胶原类别内分别测试PRP和补片的效果，并进行更长时间的随访。
结论翻译：
在这个单中心队列中，由术前I型胶原生物标志物指导并联合腱膜下PRP的腹壁关闭术是可行的，且早期PVH不常见（106例患者中发生1例）。低胶原类别主要识别出年龄较大且伴有更多心血管合并症的患者。由于每位患者均接受了PRP，补片的使用遵循了胶原类别，且随访时间较短，这些结果不能表明PRP或生物标志物指导的补片选择能减少PVH。这些结果最好被视为一项随机、多中心、长期随访及经过验证的生物标志物阈值试验的基础。
