《Orthopedic Research and Reviews》：Long Head of Biceps Tenodesis: Fixation Constructs and Tenodesis Level—A Narrative Review
肱二头肌长头肌腱（LHBT）病变是肩前痛的常见原因，常见于接受肩部手术的患者。肱二头肌肌腱固定术因能解决肱二头肌相关症状同时保留肌肉轮廓与功能而日益普及。本叙述性综述总结了关于LHBT肌腱固定术的当代证据，特别关注固定结构和固定水平，并将现有证据整合为一个实用的手术决策框架。研究人员使用PubMed/MEDLINE、Scopus和Google Scholar进行了文献检索，纳入了评估肌腱固定技术、固定方法、结局和并发症的临床研究、生物力学研究、系统评价和荟萃分析。当前证据表明，沟顶固定、上结节下（suprapectoral）固定和胸大肌下（subpectoral）固定均可获得良好的疼痛和功能结局，比较性临床研究通常显示各水平之间的临床有意义差异有限。胸大肌下固定可能更彻底地处理沟内病变，但伴随有入路相关的特定风险；而界面螺钉（interference screws）、带线锚钉（suture anchors）、皮质纽扣（cortical buttons）和覆盖式（onlay）固定结构之间的生物力学差异尚未持续转化为临床结局的差异。康复方案差异显著，常受联合手术的影响。现有证据受到技术异质性、患者群体差异、随机对照研究相对较少以及长期随访有限的限制。因此，目前尚无任何一种固定水平或固定结构可被视为普遍优越。应依据患者个体因素、沟内病理状况、手术背景以及现有证据的强度与适用性进行个体化的手术决策。
引言
肱二头肌长头肌腱（LHBT）长期以来被认为是肩前痛的一个来源，但其确切的临床作用仍然复杂。其从盂上结节经关节进入肱二头肌沟的走行使其处于多个潜在疼痛源的交叉点。退变、炎症和不稳定常常并存，尤其是在伴有肩袖或盂唇病变的肩关节中。因此，将LHBT作为主要疼痛源进行孤立判断并不总是直接的。
当认为肱二头肌病变存在症状时，常考虑手术治疗。肌腱固定术因其在处理肌腱的同时保留了肌肉的长度-张力关系和外观而受到青睐。与肌腱切断术相比，肌腱固定术与较低的Popeye畸形和痉挛发生率相关，并且可能在活跃人群中更好地保留力量。因此，在选择肌腱固定术与肌腱切断术时，通常会考虑患者的年龄、活动水平、美容顾虑和功能需求。
尽管其流行，重要的技术问题仍未解决。关于最佳固定结构和固定水平的争论仍在继续。生物力学研究显示出不同结构之间存在可测量的差异，然而临床结局往往相似。同样，虽然远端固定理论上移除了更多病变组织，但比较性研究并未一致地显示出更优的临床结局。这些差异可能导致实践模式的变化。
近期的系统评价和荟萃分析评估了肱二头肌肌腱固定术的各个方面，包括固定水平和固定技术的比较。然而，这些技术变量在临床决策中很少被孤立考虑。因此，本叙述性综述的目的是将关于固定水平和固定结构的证据与患者个体因素、并发症、联合手术以及术后康复相结合。通过将这些领域综合到一个实用的决策框架中，本综述旨在补充现有的系统评价，并提供临床导向的视角，同时承认现有证据的局限性和异质性。
方法
本叙述性综述通过对PubMed/MEDLINE、Scopus和Google Scholar从建库至2025年12月的文献检索形成。检索词包括“biceps tenodesis”、“long head of biceps”、“suprapectoral”、“subpectoral”、“fixation”和“outcomes”的组合。还查阅了相关文章的参考文献列表，以确定与本综述范围相关的其他出版物。
考虑了涉及肱二头肌长头肌腱固定术的英文研究，重点关注固定水平、固定结构、临床结局、并发症和康复。优先采用比较性临床研究、系统评价和荟萃分析用于临床结论。纳入生物力学研究以描述结构力学和固定行为，但不视为临床优越性的证据。当涉及高级比较证据有限的技术考量、罕见并发症或康复实践时，选择性地使用了技术文章、病例报告和机构方案。
证据根据固定水平、固定结构、患者个体因素、结局、并发症和康复等主要临床问题进行叙述性综合。鉴于其叙述性设计，未进行正式偏倚风险评估和定量荟萃分析。文献检索仅限于英文出版物，并非系统性综述设计；因此，可能遗漏了相关研究，且不能排除选择偏倚。
手术解剖与病理生理学
LHBT具有独特的解剖结构，有助于解释其频繁参与肩痛的原因。它起源于盂上结节和上盂唇，走行于关节内，然后在离开关节后进入肱二头肌沟。尽管位于关节内，但该肌腱是滑膜外的，这一特征可能促使其易受炎症和退变影响。关节内-关节外交界处的稳定性主要依赖于肱二头肌滑车系统，该系统由盂肱上韧带和喙肱韧带以及肩胛下肌和冈上肌腱的贡献组成。该滑车的破坏允许异常肌腱运动，并与疼痛和不稳定密切相关。
LHBT病变很少孤立存在，更常见的是沿一个谱系存在，包括肌腱病、部分厚度撕裂、不稳定或半脱位以及与SLAP损伤的关联。这些情况经常共存，特别是在肩袖病变患者中，使得症状归因具有挑战性。不稳定性与滑车损伤和肩胛下肌撕裂密切相关。当代分类强调关节内和关节外疾病的高共患率，强化了LHBT病变最好被视为连续体而非离散实体的观点。
临床上，疼痛可能源于关节内和沟内相关来源。关节内疼痛可能源于滑膜炎、盂唇牵引或肩关节运动过程中肌腱内的张力。肱二头肌沟内的关节外疼痛通常与腱鞘炎、机械刺激或残留的退变性肌腱组织有关。持续的沟内病变已被认为是近端肱二头肌手术后持续症状的原因，这些手术未能充分处理肌腱的关节外部分。这一区别在临床上很重要，因为它影响手术适应症和肌腱固定策略。
适应症与患者选择
LHBT的手术治疗通常适用于经适当非手术治疗后症状持续存在的患者，或在肩关节镜检查中发现明显病变时。常见适应症包括有症状的肌腱病、部分厚度撕裂、不稳定或半脱位，以及退变性SLAP损伤，尤其是在中年和老年患者中。LHBT常在肩袖修复术中一并处理，因为未经处理的肱二头肌病变可能成为持续的疼痛源。一项关于手术适应症的系统评价强调了临床表现的异质性，并支持个体化方法而非严格标准。
肌腱切断术与肌腱固定术之间的选择仍存在争议。荟萃分析显示功能结局大致相当，肩关节评分或疼痛缓解方面无一致差异。然而，肌腱切断术与较高的美容畸形和痉挛发生率相关，而肌腱固定术更可靠地保留了肱二头肌的长度-张力关系。在较年轻和更活跃的患者中，当保留肌肉轮廓和避免痉挛是重要的临床优先事项时，常考虑肌腱固定术。
患者个体因素是决策的核心。当代队列数据显示，Popeye畸形在肌腱切断术后比肌腱固定术后更常见，尽管许多患者并不因畸形而显著困扰，且功能结局可能保持相似。实践模式反映了这些考量，肩关节专科医师调查显示，在较年轻或高需求患者中偏好肌腱固定术，而在老年或低需求个体中偏好肌腱切断术。在翻修情况下，既往失败的肱二头肌手术进一步影响策略。一项系统评价将持续性疼痛、痉挛和再断裂确定为再次手术的常见原因，并报告了翻修肌腱固定术后总体良好的结局。总体而言，现有证据支持一种以患者为中心的方法，该方法需考虑病理状况、功能需求、美容优先事项和既往手术史。
固定水平
固定水平可根据其与肱二头肌沟和胸大肌肌腱的关系进行大致分类。为保持本综述的一致性，使用三个类别：（1）沟顶固定，指靠近关节边缘或肱二头肌沟入口的近端固定；（2）上结节下固定，指在肱二头肌沟内或沿其走行、位于胸大肌肌腱上缘近端的固定；（3）胸大肌下固定，指位于胸大肌肌腱下缘远端的固定。文献中的术语存在差异；因此，只要能够确定固定的解剖位置，就根据此位置讨论各项研究，而不假设命名不同的技术是等效的。
沟顶固定
近端或沟顶固定在靠近肱骨头关节边缘、肱二头肌沟入口处进行。LHBT从其上方盂唇起点穿过肱二头肌沟，被滑膜鞘和滑车系统包裹，然后向远端延伸至肌腱-肌肉交界处。这种方法利用关节内通路，可以高效地整合到关节镜肩部手术中，避免了单独的切口和广泛的剥离。
潜在优势包括手术效率高、避免单独切口以及在联合关节镜手术中易于整合。一个潜在的局限性是保留了肱二头肌沟内的肌腱和滑膜组织，这被认为可能是持续性沟内相关症状的一个促成因素。尸体数据表明，在上结节下关节内肌腱固定术后，肱二头肌沟内的肌腱运动受限。近端和更远端位置之间也报告了生物力学差异，但这些差异因固定方法而异，可能不会转化为临床上有意义的差异。临床证据也支持在关节边缘进行近端固定可获得良好结局。在一项包含1083例接受关节镜近端肱二头肌肌腱固定术患者的回顾性系列研究中，疼痛和功能评分显著改善，与肱二头肌肌腱固定术相关的翻修率为0.4%；然而，IV级研究设计限制了与其他固定水平相比得出优越性结论的可能性。
上结节下固定
上结节下固定将肌腱固定在胸大肌肌腱近端，通常在肱二头肌沟内或沿其走行。可通过外侧和前外侧入路关节镜下完成，使用带线锚钉、界面螺钉或其他结构放置在肱二头肌沟稍下方。当代技术允许在维持关节镜工作流程的同时，在胸大肌肌腱上缘近端的肱二头肌沟远端进行固定。
上结节下固定避免了单独的开放切口，并且在联合关节镜手术时尤为实用。它还将固定部位置于比纯粹沟顶技术更远端的位置，从而改变了残留在肱二头肌沟内的肌腱量。生物力学研究表明，在尸体模型中，界面螺钉结构在上结节下位置具有强大的固定强度。
一个潜在的局限性是，当病变肌腱或滑膜组织残留在肱二头肌沟内时，可能出现持续性沟内相关症状。在慢性肌腱病中，该水平的肌腱质量可能不一，成功实施需要熟悉远端关节镜解剖和适当的入路放置。
胸大肌下固定
胸大肌下固定将固定部位置于胸大肌肌腱下缘远端，传统上通过一个小型开放切口进行。固定于肱二头肌沟远端允许从肱二头肌沟移除肌腱和滑膜鞘，理论上更全面地处理基于沟内的疼痛源。也有描述关节镜辅助的适应方法。
潜在优势包括更彻底地从肱二头肌沟移除肌腱，以及固定于退变性沟内组织的远端。在翻修病例或怀疑存在残余沟内病变时，可考虑胸大肌下固定；翻修系列中报告了良好结局，但确立其优于其他位置的比较性证据有限。
然而，胸大肌下固定伴随特定的风险，包括与神经血管结构邻近相关的短暂神经失用症以及与钻孔和应力集中相关的罕见肱骨骨折。这些考量强调了精细操作技术、适当植入物选择和谨慎隧道尺寸的重要性。
证据总结：上结节下固定与胸大肌下固定对比
系统评价和比较性分析通常报告上结节下固定与胸大肌下固定之间的功能结局相似，ASES或Constant评分无临床有意义的差异。报告的并发症谱在上结节下和胸大肌下技术之间可能不同，尽管比较性研究的发现存在异质性，并未一致地偏向某一位置。
一项比较沟顶、上结节下和胸大肌下固定的回顾性研究报告了各组在两年内ASES、VAS和SANE评分的改善程度相当，强化了在日常实践中多种水平均可实现类似良好临床结局的概念。
固定结构
固定结构的选择影响初始时间点的力学特性，包括初始稳定性、循环位移、刚度和失效特征。常见的结构包括界面螺钉、带线锚钉、皮质纽扣和软组织/覆盖式技术。这些生物力学特性应与临床有效性区分开来，因为在尸体或实验室测试中的优越性能不一定转化为更优的患者报告结局或更低的并发症发生率。现有临床证据尚未证明单一固定结构具有普遍优越性；因此，结构选择通常根据手术背景、解剖结构、肌腱质量和技术考量进行个体化。
界面螺钉固定
界面螺钉在骨隧道内提供骨-肌腱压缩，并在生物力学模型中表现出强大的初始固定和高刚度；然而，这些初始时间点的力学特性不应被解释为临床结局优越的证据。技术依赖因素——隧道准备、肌腱质量、螺钉直径和张力——仍然至关重要。在胸大肌下固定中，应仔细考虑骨缺损的大小和位置，因为它们会影响肱骨的扭转强度。肱二头肌肌腱固定术后肱骨骨折罕见，但已有报道，特别是与在肱骨中产生皮质缺损的胸大肌下技术相关。
带线锚钉固定
带线锚钉通常比界面螺钉结构需要更小的骨缺损，可能保留更多皮质骨；然而，锚钉固定也依赖于局部骨质量，缺乏在骨质疏松骨中显示优越性的临床证据。在某些队列的中期随访中，带线锚钉固定的临床结局与界面螺钉相当。生物力学研究表明，在某些模型中，锚钉可能显示出比螺钉更低的极限失效载荷和更大的蠕变，强调了缝线配置和技术的重要性。
皮质纽扣固定
皮质纽扣结构通过一个小钻孔和在远侧皮质的悬吊固定实现固定，减少了骨移除。生物力学研究报告了在受控条件下的高失效载荷值，尽管循环位移可能大于界面螺钉。这些发现反映了初始时间点的结构行为，不应被解释为临床优越性的证据；比较性临床数据仍然有限。精确钻孔和部署对于避免位置不当或皮质损害至关重要。
软组织/覆盖式固定技术
覆盖式和软组织结构可以限制骨缺损的大小，因此在希望最小化骨移除时可以考虑。这种理论上的优势是否转化为更低的临床并发症或骨折风险，特别是在骨质减少患者中，尚未确定。实验模型显示在循环加载下具有可接受的刚度，但有时极限失效载荷低于界面螺钉。失效通常发生在肌腱-缝线界面，突出了肌腱质量和缝合技术的作用。
证据总结：结构比较
生物力学证据，包括汇总分析，表明固定结构可能实现大致相当的初始时间点极限强度和循环位移，尽管不同技术之间的刚度和失效模式有所不同。缝合技术变量，包括缝线数量和缝合配置，也可能在实验模型中影响结构强度。这些生物力学发现描述了初始结构行为，并未确立临床优越性。在临床研究中，回顾性比较通常未显示界面螺钉和带线锚钉固定之间在疼痛缓解、功能结局或失败率方面存在一致的、有意义的差异。总体而言，现有临床证据未确立单一固定结构的优越性，尽管直接的高质量比较性临床证据仍然有限。
联合手术与特殊情况
肱二头肌肌腱固定术常与其他肩部手术联合进行，这使得对专门归因于肌腱固定技术的结局的解释变得复杂。合并病变、翻修状态、肌腱质量和骨相关考量可能影响手术决策；然而，针对这些具体临床场景支持特定固定结构的比较性证据仍然有限。
肌腱固定术与肩袖修复联合
LHBT病变在肩袖修复术中常见，并常予以处理以减少潜在的疼痛源而不影响肩袖相关结局。上结节下和胸大肌下肌腱固定术在与肩袖修复联合进行时均显示出良好结局，无一致证据确立某一水平的优越性。上结节下固定可以维持完全关节镜的工作流程，而胸大肌下固定则从肱二头肌沟更远端移除肌腱，在存在大量沟内病变时可以考虑。这些技术考量不应被解释为某一位置对特定患者亚组临床更优越的证据。当使用骨性固定时，应考虑隧道大小和位置，因为皮质缺损可作为应力集中点；然而，将特定固定结构与骨质减少患者临床骨折风险降低联系起来的证据仍然有限。
SLAP损伤管理与肌腱固定术联合
SLAP撕裂的治疗范式越来越多地向肌腱固定术转变，特别是在年轻患者和伴有合并病变的患者中。荟萃分析显示，在选定的年轻队列中，肌腱固定术与SLAP修复之间的功能结局、满意度和再手术率相当。
翻修手术
在SLAP修复失败或近端肱二头肌手术失败后的翻修手术中，可考虑胸大肌下固定，因为它绕过了之前处理过的近端组织，并允许从肱二头肌沟移除肌腱。已报告翻修胸大肌下固定术后结局良好；然而，确立其优于其他翻修策略的比较性证据仍然有限。需要较小骨缺损的结构理论上可减少应力集中效应，但这一理由主要受生物力学考量支持，而非证明较低并发症率的比较性临床证据。
年轻过顶运动员与老年患者
在年轻和运动员患者中，包括过顶运动员，在某些情况下可考虑将肱二头肌肌腱固定术作为SLAP修复的替代方案，比较性研究报告了良好的临床结局。然而，这些研究并未为这一人群确立首选的固定水平或固定结构。在伴有退变性肌腱病变的老年患者中，固定水平可根据合并病变和沟内相关症状进行个体化；现有比较性证据未基于年龄单独确立特定位置的优越性。
骨质量与骨质减少
骨质量是选择和实施骨性固定时的重要技术考量。生物力学证据表明，皮质缺损可降低肱骨扭转强度，该效应的大小受隧道大小和位置等因素影响。肱二头肌肌腱固定术后临床肱骨骨折罕见，但已有报道，特别是在胸大肌下固定之后。尽管需要较小骨缺损的结构理论上可减少应力集中效应，但缺乏直接临床证据证明带线锚钉或皮质纽扣可降低骨质减少患者的骨折风险。此外，这些结构本身的固定强度可能受局部骨质量影响。因此，关于在骨质疏松骨中使用特定固定结构的建议应被视为基于生物力学的推断，而非临床确定的结论。
结局
在不同固定结构和固定水平中，临床研究报告了肱二头肌肌腱固定术后患者报告结局的改善。ASES、Constant、VAS和SANE评分通常显示出有意义的改善，无论结构或水平如何。系统评价提示上结节下和胸大肌下固定之间的并发症谱可能存在差异，包括持续性沟内症状和短暂神经失用症之间的潜在权衡。最近的荟萃分析在某些数据集中报告了上结节下固定具有更高的并发症率，尽管由于异质性和混杂因素，解释受到限制。
肱二头肌长头肌腱固定术的并发症
尽管LHBT肌腱固定术总体有效且可靠，但仍可能发生并发症。非骨折并发症包括持续性疼痛、沟内疼痛、固定失败、痉挛、神经刺激、僵硬和感染，而肱骨骨折是一种不常见但公认的并发症。
持续性疼痛（肩前痛/沟内痛）
肱二头肌肌腱固定术后持续性肩前痛或肱二头肌沟痛已有报道，可能与残留沟内病变、腱鞘炎或局部刺激有关。一些比较性研究表明，更远端的固定与较低的持续性沟内压痛率相关，但结果因技术和患者选择而异。
固定失败与肌腱再断裂
固定失败和再断裂不常见但临床上很重要，表现为复发性疼痛、无力、痉挛或Popeye畸形。
肱骨骨折
肱二头肌肌腱固定术后肱骨干骨折罕见。在一个包含15085例肱二头肌肌腱固定术的大型系列中，识别出12例肱骨骨折，对应发病率为0.079%（每10000例中7.9例）；所有病例均发生在开放胸大肌下固定术后。尸体生物力学证据表明，肱二头肌肌腱固定术中产生的皮质缺损可降低肱骨扭转强度，其力学效应受骨缺损大小和位置等技术因素的影响。
感染与僵硬
肱二头肌肌腱固定术后已有感染和术后僵硬的报道，尽管其频率因手术技术和所研究人群而异。
神经损伤
肱二头肌肌腱固定术后神经损伤不常见。在一个大型回顾性系列中，短暂神经失用症在肱二头肌沟下方固定时比在沟内固定时更常发生，且所有报告的神经损伤均已恢复。这些发现支持在更远端入路中进行精细分离、牵开器放置和钻孔。
美容畸形与痉挛
尽管肌腱固定术与比肌腱切断术更低的Popeye畸形和痉挛发生率相关，但这些并发症并未完全消除。
术后康复
LHBT肌腱固定术后的康复根据手术技术、固定结构、外科医生偏好、患者因素以及重要的联合手术而变化。已发表的康复方案显示出显著的变异性，因此常用时间表应被视为说明性示例，而非基于证据的共识建议。下文引用的机构方案作为常用康复路径的代表性示例，而非作为主要的比较性证据。一般而言，早期康复旨在保护肌腱固定部位，同时维持适当的肩部和肘部活动度，在初始愈合期内通常限制抗阻的肘关节屈曲和前臂旋后。
一个常用的进展包括大约前4周的初始保护阶段，随后是渐进性主动活动和肩部/肩胛骨强化。孤立的抗阻肱二头肌负荷通常在后期引入，通常在第6-8周左右，此后进行渐进性强化和运动或活动特异性康复。这些时间表应个体化，而非作为固定的里程碑应用。
当肌腱固定术与另一手术（特别是肩袖修复或盂唇修复）联合进行时，康复通常由需要更大程度保护的手术决定。因此，联合手术后的进展可能比孤立肱二头肌肌腱固定术后显著更为保守。
实用算法
鉴于支持特定患者亚组中技术选择的比较性证据有限，以下框架旨在作为现有临床和生物力学证据的实用性综合，而非经过验证的治疗算法。
该框架总结了源自异质性临床和生物力学证据的实用考量，不应被解释为经过验证的治疗算法或任何特定技术优越性的证据。
现有证据的局限性
尽管LHBT肌腱固定术日益普及，但现有证据存在重要局限性。比较受到固定水平、固定结构、手术入路、患者群体、适应症、康复方案和结局定义等方面的异质性限制。解释进一步受到联合手术（尤其是肩袖和盂唇手术）的干扰，这些手术可能独立影响疼痛、功能、康复和并发症。
高质量比较固定水平和固定结构的随机对照研究仍然有限，且长期比较性随访数据稀少。大部分技术文献由回顾性临床研究、生物力学研究、技术报告和病例系列组成；因此，实验模型中展示的力学优势不应假定会转化为更优的临床结局。发表偏倚和对有利结局的选择性报告也可能影响现有文献。
作为一篇叙述性综述，本综合还因缺乏系统的研究筛选过程和正式的偏倚风险评估而受到额外限制。限于英文出版物的做法可能引入了选择偏倚，且可能遗漏了相关研究。因此，本综述中提出的患者和技术特定考量应被解释为现有证据的实用性综合，而非确立最佳肌腱固定策略的经过验证的框架。
结论
肱二头肌肌腱固定术在一系列固定水平和固定结构中均与良好的疼痛和功能结局相关。当前证据未确立任何单一固定水平或固定方法的普遍优越性。比较性解释仍受到异质性的手术技术、联合手术、相对较少的随机对照研究以及有限的长期随访的限制。因此，应根据患者特征、沟内病理状况、手术背景和技术考量个体化选择固定水平和固定结构，并认识到此类决策代表了现有证据的实用性应用，而非已确立的最佳策略。未来的研究应优先采用标准化的结局定义、高质量的比较性设计和更长期的随访，以更好地界定特定技术是否在特定患者群体中提供优势。
