《Renal Failure》：Cross-elbow stent placement for refractory arteriovenous fistula stenosis and chronic total occlusion in hemodialysis patients: a single-center retrospective cohort of 42 cases
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跨肘关节支架植入术（cross-elbow stent placement）因存在断裂、折曲、变形、移位及感染风险，既往在血液透析动静脉内瘘（arteriovenous fistulas, AVFs）中一直被避免使用。然而，肘部病变可能对血管成形术（ang
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跨肘关节支架植入术（cross-elbow stent placement）因存在断裂、折曲、变形、移位及感染风险，既往在血液透析动静脉内瘘（arteriovenous fistulas, AVFs）中一直被避免使用。然而，肘部病变可能对血管成形术（angioplasty）耐药，并进展为慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）。研究人员评估了跨肘关节支架植入术用于挽救AVF的安全性、可行性及通畅率。研究人员对单中心2021年9月至2026年3月期间接受跨肘关节支架治疗具有临床意义的AVF狭窄或CTO的连续成人血液透析患者进行了回顾性分析。主要结局指标为目标病变一期通畅率（target lesion primary patency, TLPP）、通路回路一期通畅率（access circuit primary patency, ACPP）、通路回路二期通畅率（access circuit secondary patency）及通路回路辅助一期通畅率（access circuit assisted primary patency），采用Kaplan–Meier法进行估计。同时记录了技术成功、临床成功及并发症情况。共纳入42例患者；45.2%为CTO，57.1%既往接受过经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）。83.3%使用了Eluvia支架。技术成功率和临床成功率均为100%。平均通路血流量从407±267 mL/min增加至839±188 mL/min。3、6、12及24个月TLPP分别为90.1%、84.4%、76.9%和76.9%。未观察到支架断裂、移位、折曲或感染。跨肘关节支架植入术在技术上可行，且提供了良好的短期至中期通畅率，无器械相关并发症，支持其作为经选择的难治性AVF病变及CTO的挽救性治疗选择。
论文解读文章
一、研究背景与目的
维持性血液透析患者需要可靠的血管通路，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula, AVF）因其感染风险低、长期性能优于人工血管移植物和中心静脉导管，成为首选通路类型。然而，AVF功能障碍常由静脉狭窄引起，可导致透析不充分、通路血栓形成、反复干预乃至通路废弃。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）是大多数临床显著AVF狭窄的一线腔内治疗手段，但对于弹性回缩、耐药性纤维化狭窄、静脉破裂、既往血管成形术后快速再狭窄或慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）等病变，单纯PTA存在重要局限。在此类情况下，可考虑植入支架或覆膜支架以提供机械支撑并维持管腔获得。药物涂层球囊和药物洗脱支架也被用于抑制新生内膜增生和降低血液透析通路回路再狭窄。
肘部节段AVF病变构成独特的解剖学和生物力学挑战。肘前区域包含肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、穿支静脉及多个静脉瓣膜和侧支。静脉流出道狭窄可能通过穿支静脉和侧支使血流改道至深部静脉通路，进而导致内瘘成熟不良、局灶性复发性狭窄或CTO。此外，肘关节承受反复屈伸、扭转和压迫。因此，跨肘关节支架植入历来因担心断裂、折曲、变形和移位而被避免。新近证据提示这一历史性禁忌对经选择的患者可能过于保守，但相关数据仍然稀少，尤其是针对肘部节段AVF病变和药物洗脱支架的研究。Eluvia氟聚合物涂层紫杉醇洗脱支架在狭窄自体AVF中显示出有前景的结果，但其跨肘关节的性能尚未被专门报道。因此，研究人员分析了单中心42例因严重肘部节段AVF狭窄或CTO接受跨肘关节支架植入的血液透析患者，旨在评估技术可行性、安全性、短期及中期通畅率和再干预模式。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为单中心回顾性队列研究，遵循STROBE观察性研究报告规范，符合赫尔辛基宣言原则。研究连续纳入2021年9月至2026年3月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院接受跨肘关节支架植入的功能障碍性自体AVF成人患者。纳入标准包括：临床功能障碍的自体AVF伴严重肘部节段狭窄或闭塞且无法行外科修复；靶病变需斜行或侧向跨越肘关节；单一静脉狭窄或解剖上连续的肘关节区域病变且可在单枚支架范围内治疗；存在通路功能障碍的临床征象（透析泵流量下降、透析后止血困难、再循环率升高或透析不充分）伴超声确认直径减少>50%且肱动脉通路血流量<500 mL/min；支架植入后保留足够穿刺区。排除标准为动脉或吻合口狭窄为主要病变、生命体征不稳定、严重凝血功能障碍、活动性AVF感染、临床显著中心静脉狭窄或无法配合治疗。
所有患者由同一血管通路团队评估，采用体格检查、双功能超声和瘘管造影确定病变位置、病变长度、参考血管直径、通路血流量及未来穿刺区可用性。所有干预均在超声和数字减影血管造影双重引导下进行。CTO由术者酌情使用适当导丝和支撑导管通过，必要时行锐性再通。多数病例先行高压球囊预扩张，随后植入支架覆盖整个病变段，支架边缘延伸至正常 caliber 静脉。支架直径根据邻近参考血管尺寸选择，一般避免过度放大。所有病例均行后扩张以优化支架膨胀和残余狭窄。随访期间每3个月常规进行透析单元监测、血管通路体格检查和双功能超声检查。再干预指征为复发性临床功能障碍伴影像学确认的再狭窄或闭塞，定义为透析泵流量下降、透析后止血困难、再循环率升高或透析不充分等临床征象，伴超声确认直径减少>50%且肱动脉通路血流量<500 mL/min。靶病变再狭窄定义为支架内或距支架边缘5 mm内发生>50%直径狭窄，而支架段外新发狭窄定义为距支架边缘近端或远端>5 mm处发生>50%狭窄。
三、主要研究结果
基线及通路特征：共42例患者符合纳入标准。平均年龄63.8±12.5岁，男性20例（47.6%）。24例（57.1%）既往在靶病变处接受过PTA，既往PTA次数中位数为1.0（0.0–4.0）。
病变及手术结局：19处病变（45.2%）为CTO，23处（54.8%）为严重狭窄或血栓性狭窄病变。35例（83.3%）使用Eluvia支架，其余选择性使用Covera、LifeStent、Supera和Absolute器械。7 mm支架直径最常用（34/42例），6 cm和8 cm支架最常跨肘关节植入（各13例）。41/42例（97.6%）行预扩张，球囊直径中位数5.0 mm，平均充盈压19.3±5.3 atm。全部42例均行后扩张，球囊直径中位数6.0 mm，充盈压中位数17.0（14.0–20.0）atm。管腔直径中位数从支架植入前的0.0（0.0–1.5）mm增加至植入后的5.3（5.0–5.6）mm（p<0.001，Wilcoxon符号秩检验）。平均通路血流量从治疗前的407±267 mL/min增加至支架植入后的839±188 mL/min（p<0.001，配对t检验）。技术成功率和临床成功率均为100%，所有患者在支架植入后均通过双针穿刺实现充分血液透析。
通畅率、安全性与再干预：总体TLPP在3、6、12、24、36和55个月分别为90.1%、84.4%、76.9%、76.9%、57.0%和30.8%。总体ACPP在相同时间点分别为89.7%、78.1%、41.1%、30.8%、30.8%和30.8%。总体ACSP分别为97.4%、97.4%、93.2%、93.2%、93.2%和93.2%，ACAPP分别为97.4%、97.4%、89.6%、84.6%、84.6%和84.6%。Eluvia亚组6个月和12个月TLPP分别为93.6%和78.2%。随访期间9例患者接受靶病变再干预，多数失败模式为支架边缘狭窄，支架内再狭窄较少见。随访中未发现支架断裂、移位、通路感染或临床相关支架折曲。肘关节伸展和屈曲时的动态超声评估未见明显折曲或管腔塌陷。
抗血小板治疗的探索性分析：31例（73.8%）患者在支架植入后接受抗血小板治疗。探索性分析显示，未接受抗血小板治疗的患者靶病变再干预风险高于接受抗血小板治疗者。但该关联因事件数有限和非随机化治疗分配需谨慎解读。
四、讨论与结论
本研究证实三个重要发现。第一，跨肘关节支架植入治疗严重肘部节段AVF狭窄和CTO在技术上可行，技术和临床成功率均为100%。第二，随访期间未观察到支架断裂、移位、感染或临床相关折曲，提示在经仔细选择的难治性AVF病变血液透析患者中，跨肘关节支架植入是可行且安全的选择。第三，该手术提供了良好的靶病变通畅率，总体6个月和12个月TLPP分别为84.4%和76.9%，尽管CTO和复发性病变比例较高。
肘部节段是报道不足但临床重要的AVF失败部位。本队列中45.2%为CTO且超过半数既往接受过PTA，表明所治疗人群代表难治性通路挽救组而非常规新发狭窄。支架断裂缺如可能与以下机制有关：所有支架均斜行或侧向跨越肘关节而非垂直跨越，可能减少肘关节屈曲时的铰链应力集中；肘前窝软组织及脂肪垫可能保护支架免受直接外部压迫；所选支架具有良好的柔韧性、抗疲劳性和径向支撑力。这些解释应视为假说，因未进行系统性动态影像和生物力学测试。
本研究通畅率结果与近期透析通路支架和药物洗脱技术研究相比具有优势。本研究首次提供了Eluvia跨肘关节的专项临床经验。Eluvia亚组6个月和12个月TLPP分别为93.6%和78.2%。氟聚合物紫杉醇洗脱设计理论上可在保留侧支血流的同时减少新生内膜增生。Vogel等人既往研究评估了60例失败移植物患者植入SMART支架的情况，其中9例支架跨肘关节，平均一期移植物通畅率为8.9个月，仅报告1例支架断裂。综合来看，当代支架跨肘关节植入可获得可接受的通畅率而无 prohibitive 断裂风险，挑战了传统上对此解剖部位的回避。
探索性分析中抗血小板治疗似乎与较低的靶病变再干预风险相关，但因事件数少和非随机化治疗分配，该发现应视为假说生成性质，需在更大规模前瞻性研究中验证。
本研究存在局限性：回顾性、单中心、仅42例；无同期PTA-only或覆膜支架-only对照组；器械选择非随机化；随访时间异质性；通畅率事件数有限。
结论：跨肘关节支架植入术对于经选择的难治性肘部节段AVF狭窄或CTO血液透析患者，是一种可行且安全的挽救性策略。良好的短期至中期TLPP以及无断裂或感染的发生，支持重新考虑传统上对跨肘关节支架的回避。需要开展比较药物洗脱支架、覆膜支架、药物涂层球囊和重复PTA的前瞻性多中心研究，以确定最优器械选择。
