卵泡期与黄体期对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后机械性痛觉过敏的影响：一项前瞻性观察性研究

《Journal of Pain Research》：Effects of Follicular versus Luteal Phase on Postoperative Mechanical Hyperalgesia Following Laparoscopic Myomectomy: A Prospective Observational Study

　　

背景 既往研究表明，卵泡期的疼痛敏感性可能低于黄体期，在妇科腹腔镜手术后也观察到类似发现。然而，月经周期时相对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后机械性痛觉过敏的影响，及其对指导手术时机的潜在价值仍不清楚。

目的 本研究旨在比较在卵泡期与黄体期行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的女性术后机械性痛觉过敏情况。

患者与方法 研究共纳入80例择期行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者。研究人员于术前及术后1小时、24小时和48小时分别测量前臂压力痛阈（forearm pressure pain threshold, FPPT）和切口压力痛阈（incisional pressure pain threshold, IPPT）。术后48小时内采用数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS）评估术后疼痛。同时记录舒芬太尼总用量和需要补救镇痛的患者数量。

结果 FPPT显示显著的组别主效应（P = 0.04），卵泡期组FPPT高于黄体期组（平均差0.18，95% CI 0.03–0.73）。组别×时间交互作用和IPPT比较均无统计学意义（P > 0.05）。NRS方面，组别×时间交互作用显著（P = 0.046）。经Benjamini–Hochberg校正后，黄体期组术后24小时NRS较高（平均差0.43，95% CI 0.13–0.72，P = 0.03），其余时间点无差异。黄体期患者在24小时内需要补救镇痛的比例更高，但舒芬太尼总用量无差异。

结论 黄体期与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后较低的整体前臂压力痛阈和较高的补救镇痛率相关，提示月经周期时相可能与术后疼痛敏感性和镇痛需求有关。

关键词：痛觉过敏；黄体期；卵泡期；腹腔镜子宫肌瘤剔除术

研究背景与问题

疼痛感知是一个复杂且多因素的过程，性激素在疼痛处理中发挥重要作用，并增加慢性疼痛的发生风险。女性可能是术后疼痛评分更高及慢性术后疼痛发生的危险因素。月经周期是女性正常的生理过程，以雌二醇和孕酮水平的周期性变化为特征。已有研究表明，疼痛敏感性在月经周期中发生波动：正畸治疗的系统评价发现，黄体期进行正畸操作时疼痛加剧；女性在黄体期对罗库溴铵注射的疼痛敏感性高于卵泡期；孕酮可能加重女性急性术后疼痛和痛觉过敏。一项针对妇科腹腔镜手术患者的前瞻性观察研究发现，卵泡期血清μ-阿片受体（μ-opioid receptor, MOR）水平显著高于黄体期，且卵泡期阿片类镇痛药消耗量更低。术前压力痛阈（pressure pain threshold, PPT）与持续性术后疼痛相关，并与急性术后疼痛呈负相关。腹腔镜子宫肌瘤剔除术涉及子宫切口、腹膜刺激和二氧化碳气腹，均可诱导外周和中枢敏化；术中阿片类镇痛药还可能矛盾性地诱导阿片诱导的痛觉过敏（opioid-induced hyperalgesia, OIH）。由于性激素影响这些敏化过程，月经周期时相可能影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术后机械性痛觉过敏的严重程度。目前择期妇科手术时机通常由手术室可用性、外科医师日程和患者便利性决定，而非月经周期时相。为更好地区分月经周期时相，研究人员排除了激素波动明显的围排卵期和早期黄体期，选择卵泡期和黄体中期作为两组进行比较。

研究内容与结论

本研究旨在通过术后1、24、48小时的前臂和切口压力痛阈评估，比较在卵泡期与黄体期行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的女性术后机械性痛觉过敏情况。研究共纳入80例患者，结果显示黄体期组整体术后前臂压力痛阈较低，术后24小时NRS评分较高，且24小时内需要补救镇痛的患者比例更高。这表明月经周期时相可能与术后疼痛敏感性和镇痛需求相关。尽管目前证据尚不足以确定月经周期时相能否指导择期腹腔镜子宫肌瘤剔除术的时机安排，但研究提示对黄体期患者应更关注术后疼痛和镇痛需求，多模式镇痛和术后疼痛随访可能需要根据患者特征进行个体化调整。

关键技术方法

研究人员在福建省妇幼保健院开展了一项前瞻性观察性研究（中国临床试验注册号：ChiCTR2500102125），纳入80例18–49岁、美国麻醉医师协会（ASA）I–II级、自报月经周期规律（28–32天）的择期腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者。根据末次月经天数及经阴道超声确认周期时相，分为卵泡期组（F组，周期第6–12天）和黄体期组（L组，周期第20–24天），排除周期第13–19天及≥25天者。主要方法包括：使用手持式电子压力计于术前及术后1、24、48小时测量前臂压力痛阈（FPPT）和切口压力痛阈（IPPT）；采用数字评定量表（NRS）评估术后1、6、12、24、48小时疼痛；记录舒芬太尼总用量和补救镇痛情况；采用线性混合模型（linear mixed model, LMM）分析重复测量数据，以Benjamini–Hochberg（BH）法校正多重比较。

研究结果

受试者流程与基线特征：共筛查101例患者，17例符合排除标准，4例拒绝参与，最终80例完成研究并纳入分析（每组40例）。两组基线特征、麻醉药物用量和手术时间均无组间差异（P > 0.05）。

压力痛阈结果：术前两组FPPT和IPPT无统计学差异。FPPT的组×时间交互作用不显著（F(2,78) = 0.20，P = 0.82，偏η2 = 0.01），但组别主效应显著（F(1,77) = 4.63，P = 0.04，偏η2 = 0.06），卵泡期组FPPT较黄体期组高0.18（95% CI 0.03–0.73）。IPPT的组×时间交互作用（F(2,78) = 0.06，P = 0.95）和组别主效应（F(1,77) = 2.18，P = 0.14）均无统计学意义。

术后NRS评分：NRS的组×时间交互作用显著（F(4,78) = 2.55，P = 0.046，偏η2 = 0.12）。经BH校正后，黄体期组术后24小时NRS评分高于卵泡期组（平均差 = 0.43，95% CI 0.13–0.72，Cohen's d = 0.63，P = 0.03），其余时间点无组间差异（BH校正P > 0.05）。

术后镇痛情况：两组术后舒芬太尼总用量无差异，但黄体期组术后24小时内需要补救镇痛的患者数量高于卵泡期组。

讨论与结论

研究结果显示，黄体期行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者术后整体前臂压力痛阈较低、痛觉敏感性较高，术后24小时NRS评分较高，且补救镇痛需求更大。该结果与Piroli等的研究发现一致，但疼痛差异出现的时间点不同，可能与本研究的围术期镇痛方案（逐步停用瑞芬太尼、围术期舒芬太尼及患者自控静脉镇痛（PCIA））提供了充分的早期镇痛有关。24小时NRS评分的组间差异（0.43分）低于急性术后疼痛最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）的最低报告值（约1.0分），但补救镇痛率升高与疼痛评分趋势一致。从妇科加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）角度看，目前证据尚不足以确定月经周期时相能否指导择期腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术时机。研究局限性包括：未进行血清雌激素、孕酮和促黄体生成素（luteinizing hormone, LH）水平检测；压力痛阈仅在术后1、24、48小时三个时间点评估；NRS评分的预设评估时间点可能遗漏其他时间点的疼痛高峰；未进行四个成串刺激（train-of-four, TOF）监测；未测量术前焦虑和睡眠障碍；手术参数记录不系统；样本量相对较小且FPPT组间差异的效应量较小。研究结论：综上所述，黄体期行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后前臂压力痛阈整体低于卵泡期，补救镇痛需求更高，提示月经周期时相可能与术后疼痛敏感性和镇痛需求相关。需要更大样本、激素确认周期时相以及更详细疼痛评估的研究来验证这些结果，并进一步确定择期妇科手术时机规划中是否应考虑月经周期时相。